Venøs tromboemboli i hæmatologisk malignitet og hæmatopoietiske celletransplantationspatienter: en retrospektiv undersøgelse

2.0 BAGGRUND OG BETYDNING Venøs trombose er en ældningssygdom, med en lav rate på omkring 1 pr. 10.000 årligt før det fjerde årti af livet, stigende hurtigt efter 45 års alderen og nærmer sig 5-6 pr. 1000 årligt ved 801 års alderen. De mest almindelige risikofaktorer er hospitalsindlæggelse, kræft og operation. Op til 20 % af de patienter, der er indlagt i en lægetjeneste, vil have trombose og op til 40 % af dem, der indlægges i en kirurgisk tjeneste. Omkring 10 % af alle dødsfald på hospitaler er relateret til lungeemboli, og mange gange var det ikke mistænkt før døden.

Venøs tromboemboli (VTE) er den næststørste dødsårsag hos patienter med cancer, efter sygdomsprogression2. Hyppigheden af ​​venøs trombose i løbet af de første 6 måneder efter kræftdiagnosen er 12,4 pr. 1000, med varierende forekomst afhængigt af kræfttypen, dvs. /1000), Hodgkins lymfom (36/1000), bryst (35/1000) og hjerne (32/1000) havde den højeste forekomst. Kræft i æggestokkene, bugspytkirtlen, lungerne, maven og hæmatologiske maligniteter har en tendens til at præsentere en høj forekomst af venøs tromboemboli i året før kræftdiagnosen.

VTE er i stigende grad anerkendt som en komplikation hos patienter med hæmatologiske maligniteter, og forskellige undersøgelser har rapporteret høje forekomster af VTE. En anden højrisikopopulation for blødning og DVT er HSCT (hæmatopoietisk stamcelletransplantation), med en 3,7 % 1-årig forekomst af VTE og 8-20 % forekomst af kateterrelateret trombose (CRT)3. Ud over en risiko for trombose har HSCT-modtagere også en øget risiko for blødning på grund af langvarig og svær trombocytopeni. Påbegyndelsen af ​​terapeutisk antikoagulering på dag 1-180 efter HSCT var den stærkeste prædiktor for blødning (odds ratio (OR) 3,1 [95 % konfidensinterval (CI) 1,8-5,5)].

Tidspunktet for hæmostatiske komplikationer er også en vigtig overvejelse, da blødningshændelser er mere tilbøjelige til at opstå tidligt i post-transplantationsforløbet, når patienter er dybt trombocytopeniske, hvorimod trombotiske hændelser forekommer hyppigere efter hæmatopoietisk bedring. Kritisk syge patienter har høj risiko for VTE og bør alle modtage tromboprofylakse. Patienter med HM eller HCT, som er trombocytopeniske (blodplader <30), er ikke egnede til farmakologisk profylakse på grund af den høje risiko for blødning. Hos disse patienter er det blevet foreslået at anvende mekaniske antitrombotiske foranstaltninger 4, men ikke alle centre har sekventielle kompressionsanordninger (SCD). I den generelle population af patienter indlagt på hospitalet er det blevet foreslået, at SCD'er ikke reducerer risikoen for VTE 5. Hos kritisk syge patienter mangler beviser for fordele ved brug af SCD. Yderligere er deres brug forbundet med omkostninger, ubehag, hudnedbrydning og mobilitetsbegrænsninger. I sundhedsmiljøer, der mangler SCD'er, modtager patienter ingen tromboprofylakse, før trombocyttallet kommer sig.

Tidligt efter kemoterapi eller HCT tyder to nylige undersøgelser på ikke-ICU-patienter på, at forekomsten af ​​ikke-kateterrelateret VTE er lave, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt der er behov for profylakse. I et prospektivt studie med 1.072 på hinanden følgende voksne cancerpatienter blev der kun observeret 30 VTE-hændelser under opfølgningen, 5 (2,3 %) hos HM-patienter og 25 (2,9 %) hos solide tumorpatienter (relativ risiko [RR]: 0,79, 95 % CI: 0,30-2,03; p=0,79) (2). Fire af de fem episoder hos HM-patienter var relateret til et kateter. Større blødninger var sjældne i begge grupper (1,8 vs. 3,9 %; RR: 0,48, 95 % CI: 0,17-1,33; p=.21), og tromboprofylakse var ikke forbundet med en øget forekomst af større blødninger.

Selvom tromboprofylakse muligvis ikke er nødvendig hos ikke-ICU-patienter, mangler data hos kritisk syge patienter vedrørende forekomsten af ​​VTE, effektiviteten af ​​tromboprofylakse og blødningsrisiko. Desuden kan risikoen for VTE være højere senere i forløbet, når blodpladetallet kommer sig, eller hos patienter med graft vs host sygdom eller sinusoidalt obstruktivt syndrom.

I betragtning af det stigende antal patienter med HM/HCT, som udvikler kritisk sygdom, og deres ofte forlængede forløb, er det bydende nødvendigt at forstå forekomsten og risikofaktorerne for VTE, og at evaluere effektiviteten og risiciene forbundet med både kemisk og mekanisk tromboprofylakse.

3.0 HYPOTESER OG SPECIFIKKE MÅL 3.1 Specifikt mål 1 Bestem anvendelse, type (mekanisk eller farmakologisk) og timing af tromboprofylakse.

3.2 Specifikt mål 2 Bestem forekomsten af ​​kateter og ikke-kateterrelateret VTE (øvre/nedre ekstremitet DVT og PE) og udforsk variabler, der er uafhængigt forbundet med det.

3.3 Specifikt mål 3 Bestem forekomsten af ​​blødning, komplikationer forbundet med SCD'er og komplikationer forbundet med VTE, herunder død. Blødnings sværhedsgrad vil blive klassificeret i henhold til gældende, accepterede standarder6.

3.4 Hypotese Hos kritisk syge patienter med hæmatologisk malignitet (HM), som er trombocytopen, er venøs tromboemboli (VTE) sjælden inden for de første 30 dage efter induktionskemoterapi eller hæmatopoietisk celletransplantation (HCT), hvilket gør det muligt at undgå brugen af ​​tromboprofylakse (mekanisk eller farmakologiske) og de dermed forbundne risici (dvs. alvorlig blødning).

Efterforskerne foreslår et program for forskning i VTE hos HM/HCT-patienter. Dette program består af adskillige projekter, som skal danne grundlag for udformningen af ​​et fremtidigt internationalt multicenter RCT. Det vil bestå af tre på hinanden følgende faser:

1. At udføre en systematisk gennemgang for at evaluere forekomsten og timingen af ​​VTE og tærsklen for initiering af kemisk tromboprofylakse.
2. At evaluere retrospektivt VTE-incidens hos HM/HCT-patienter ved University of Toronto.
3. At designe en 2-center pilotgennemførligheds-RCT af sekventielle kompressionsanordninger (SCD) versus ingen tromboprofylakse hos trombocytopeniske HM/HCT-patienter indlagt på ICU.

Med hensyn til det andet mål vil efterforskerne udføre en retrospektiv analyse af forekomsten af ​​VTE hos HM/HCT-patienter ved University of Toronto.