Laskimotromboembolia hematologisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa ja hematopoieettisissa solusiirtopotilaissa: retrospektiivinen tutkimus

2.0 TAUSTA JA MERKITYS Laskimotromboosi on ikääntymisen aiheuttama sairaus, jonka esiintyvyys on alhainen, noin 1 tapaus 10 000:ta kohti vuodessa ennen neljättä elinvuosikymmentä, lisääntyy nopeasti 45 vuoden iän jälkeen ja lähestyy 5-6 tapausta 1000:ta kohti vuosittain 801 vuoden iässä. Yleisimmät riskitekijät ovat sairaalahoito, syöpä ja leikkaus. Jopa 20 prosentilla sairaanhoitoon otetuista potilaista on tromboosi ja jopa 40 prosentilla leikkauspalveluun otetuista potilaista. Noin 10 % kaikista sairaaloiden kuolemista liittyy keuhkoemboliaan, eikä sitä usein epäilty ennen kuolemaa.

Laskimotromboembolia (VTE) on syöpäpotilaiden toiseksi yleisin kuolinsyy taudin etenemisen jälkeen2. Laskimotromboosin ilmaantuvuus syöpädiagnoosin toteamisen jälkeisten kuuden ensimmäisen kuukauden aikana on 12,4 tapausta 1000 kohden, ja ilmaantuvuus vaihtelee syövän tyypistä riippuen, eli luusyövät (56/1000), munasarjasyövät (45/1000), kohtu (38) /1000), Hodgkinin lymfooman (36/1000), rintojen (35/1000) ja aivojen (32/1000) ilmaantuvuus oli suurin. Munasarja-, haima-, keuhko-, maha- ja hematologiset pahanlaatuiset syövät aiheuttavat yleensä suuren laskimotromboembolian esiintyvyyden syöpädiagnoosia edeltävänä vuonna.

Laskimotauti tunnustetaan yhä enemmän komplikaatioksi potilailla, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia, ja useat tutkimukset ovat raportoineet suuria laskimotromboemboliaa. Toinen korkean verenvuodon ja syvän laskimotromboosien riskiryhmä on HSCT (hematopoieettinen kantasolusiirto), jolla on 3,7 % yhden vuoden laskimotromboembolia ja 8-20 % katetriin liittyvän tromboosin (CRT) ilmaantuvuus3. Tromboosiriskin lisäksi HSCT-saajilla on myös lisääntynyt verenvuotoriski pitkittyneen ja vaikean trombosytopenian vuoksi. Terapeuttisen antikoagulaation aloittaminen päivinä 1-180 HSCT:n jälkeen oli voimakkain verenvuodon ennustaja (todennäköisyyssuhde (OR) 3,1 [95 %:n luottamusväli (CI) 1,8-5,5)].

Hemostaattisten komplikaatioiden ajoitus on myös tärkeä näkökohta, koska verenvuototapahtumia esiintyy todennäköisemmin varhaisessa siirroksen jälkeisessä vaiheessa, kun potilaat ovat syvästi trombosytopeenisia, kun taas tromboottisia tapahtumia esiintyy useammin hematopoieettisen toipumisen jälkeen Kriittisesti sairailla potilailla on suuri laskimotromboembolian riski. kaikkien tulee saada tromboprofylaksia. HM- tai HCT-potilaat, joilla on trombosytopeenia (verihiutaleiden määrä <30), eivät ole kelvollisia farmakologiseen profylaksiaan suuren verenvuotoriskin vuoksi. Näille potilaille on ehdotettu mekaanisten antitromboottisten toimenpiteiden soveltamista 4, mutta kaikissa keskuksissa ei ole peräkkäisiä kompressiolaitteita (SCD). Sairaalaan otettujen potilaiden yleisessä populaatiossa on ehdotettu, että SCD:t eivät vähennä VTE 5:n riskiä. Kriittisesti sairailla potilailla ei ole näyttöä SCD:n käytön hyödystä. Lisäksi niiden käyttöön liittyy kustannuksia, epämukavuutta, ihon hajoamista ja liikkuvuusrajoituksia. Terveydenhuollossa, jossa ei ole SCD:tä, potilaat eivät saa trombooprofylaksia ennen kuin verihiutaleiden määrä on palautunut.

Varhain kemoterapian tai HCT:n jälkeen tehdyt kaksi äskettäistä tutkimusta ei-intensiivisillä potilailla viittaavat siihen, että katetriin liittymättömien laskimotromboembolien esiintyvyys on alhainen, mikä herättää kysymyksen siitä, tarvitaanko ennaltaehkäisyä. Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 1 072 peräkkäistä aikuista syöpäpotilasta, seurannan aikana havaittiin vain 30 VTE-tapahtumaa, 5 (2,3 %) HM-potilailla ja 25 (2,9 %) kiinteää kasvainpotilailla (suhteellinen riski [RR]: 0,79, 95). % CI: 0,30-2,03; p = 0,79) (2). Neljä viidestä HM-potilaiden episodista liittyi katetriin. Suuri verenvuoto oli harvinaista molemmissa ryhmissä (1,8 vs. 3,9 %; RR: 0,48, 95 % CI: 0,17-1,33; p = 0,21), eikä tromboprofylaksia liittynyt suuren verenvuodon esiintyvyyden lisääntymiseen.

Vaikka tromboprofylaksia ei välttämättä ole tarpeen muilla kuin tehohoitopotilailla, tiedot kriittisesti sairaista potilaista laskimotromboembolian esiintyvyydestä, tromboprofylaksin tehokkuudesta ja verenvuotoriskistä puuttuvat. Lisäksi laskimotromboembolian riski voi olla suurempi myöhemmin kulun aikana, kun verihiutaleiden määrä palautuu, tai potilailla, joilla on siirrännäinen vs. isäntä -sairaus tai sinusoidaalinen obstruktiivinen oireyhtymä.

Kun otetaan huomioon HM/HCT-potilaiden kasvava määrä, joille kehittyy kriittinen sairaus, ja heidän usein pitkittynyt kulkunsa, on välttämätöntä ymmärtää laskimotromboembolian ilmaantuvuus ja riskitekijät sekä arvioida sekä kemialliseen että mekaaniseen tromboprofylaksiaan liittyvät tehot ja riskit.

3.0 HYPOTEESIT JA ERITYISET TAVOITTEET 3.1 Erityinen tavoite 1 Määritä tromboprofylaksin käyttö, tyyppi (mekaaninen tai farmakologinen) ja ajoitus.

3.2 Erityinen tavoite 2 Määritä katetriin liittyvän ja ei-katetriin liittyvän VTE:n (ylä-/alaraajojen syvälaskimotauti ja PE) esiintyvyys ja tutkia muuttujia, jotka liittyvät siihen itsenäisesti.

3.3 Erityinen tavoite 3 Määritä verenvuodon ilmaantuvuus, SCD-tautiin liittyvät komplikaatiot ja laskimotromboemboliin liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien kuolema. Verenvuodon vakavuus luokitellaan nykyisten hyväksyttyjen standardien mukaan6.

3.4 Hypoteesi Kriittisesti sairailla potilailla, joilla on trombosytopeeninen hematologinen pahanlaatuisuus (HM), laskimotromboembolia (VTE) on harvinainen ensimmäisten 30 päivän aikana induktiokemoterapian tai hematopoieettisten solujen siirron (HCT) jälkeen, mikä tekee mahdolliseksi välttää trombosytopenisen hoidon (mekaanisen trombopropylaksia) tai farmakologiset) ja niihin liittyvät riskit (esim. vakava verenvuoto).

Tutkijat ehdottavat VTE-tutkimusohjelmaa HM/HCT-potilailla. Tämä ohjelma koostuu useista hankkeista, jotka ohjaavat tulevan kansainvälisen monikeskuksen RCT:n suunnittelua. Se koostuu kolmesta peräkkäisestä vaiheesta:

1. Suorittaa systemaattinen tarkastelu laskimotromboembolian ilmaantuvuuden ja ajoituksen sekä kemiallisen tromboprofylaksin aloituskynnyksen arvioimiseksi.
2. Arvioida retrospektiivisesti VTE:n ilmaantuvuus HM/HCT-potilailla Toronton yliopistossa.
3. Suunnittelemme 2-keskuksen pilottitoteutettavuus-RCCT:n peräkkäisistä kompressiolaitteista (SCD) verrattuna trombosytopeniseen HM/HCT-potilaiden teho-osastolle otettujen trombosytopenisten HM/HCT-potilaiden käyttöön.

Toisen tavoitteen osalta tutkijat suorittavat retrospektiivisen analyysin VTE:n esiintyvyydestä HM/HCT-potilailla Toronton yliopistossa.