Tromboembolismo venoso en neoplasias malignas hematológicas y pacientes con trasplante de células hematopoyéticas: un estudio retrospectivo

2.0 ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO La trombosis venosa es una enfermedad del envejecimiento, con una tasa baja de alrededor de 1 por 10 000 anualmente antes de la cuarta década de vida, aumentando rápidamente después de los 45 años y acercándose a 5-6 por 1000 anualmente a los 801 años. Los factores de riesgo más comunes son la hospitalización, el cáncer y la cirugía. Hasta el 20% de los pacientes ingresados ​​en un servicio médico tendrán trombosis y hasta el 40% de los ingresados ​​en un servicio quirúrgico. Alrededor del 10% de todas las muertes en los hospitales están relacionadas con la embolia pulmonar, y muchas veces no se sospechaba antes de la muerte.

El tromboembolismo venoso (TEV) es la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer, después de la progresión de la enfermedad2. La incidencia de trombosis venosa durante los primeros 6 meses después del diagnóstico de cáncer es de 12,4 por 1000, con incidencias variables según el tipo de cáncer, es decir, cánceres de hueso (56/1000), ovario (45/1000), útero (38 /1000), el linfoma de Hodgkin (36/1000), mama (35/1000) y cerebro (32/1000) tuvieron la mayor incidencia. Los cánceres de ovario, páncreas, pulmón, estómago y hematológicos tienden a presentar una alta incidencia de tromboembolismo venoso en el año previo al diagnóstico del cáncer.

La TEV se reconoce cada vez más como una complicación en pacientes con neoplasias malignas hematológicas y varios estudios han informado altas tasas de TEV. Otra población de alto riesgo de sangrado y TVP es el TCMH (trasplante de células madre hematopoyéticas), con una incidencia de TEV al año del 3,7% y una incidencia de trombosis relacionada con el catéter (TRC) del 8-20%3. Además del riesgo de trombosis, los receptores de HSCT también tienen un mayor riesgo de hemorragia debido a la trombocitopenia prolongada y grave. El inicio de la anticoagulación terapéutica durante los días 1-180 después del TCMH fue el predictor más fuerte de hemorragia (odds ratio (OR) 3,1 [intervalo de confianza (IC) del 95 % 1,8-5,5]].

El momento de las complicaciones hemostáticas también es una consideración importante, ya que es más probable que ocurran eventos hemorrágicos temprano en el curso posterior al trasplante cuando los pacientes tienen una trombocitopenia profunda, mientras que los eventos trombóticos ocurren con mayor frecuencia después de la recuperación hematopoyética. Los pacientes críticos tienen un alto riesgo de TEV y todos deben recibir tromboprofilaxis. Los pacientes con HM o HCT que son trombocitopénicos (plaquetas <30) no son elegibles para la profilaxis farmacológica debido al alto riesgo de hemorragia. En estos pacientes se ha sugerido aplicar medidas mecánicas antitrombóticas 4, pero no todos los centros disponen de dispositivos de compresión secuencial (DCS). En la población general de pacientes ingresados ​​en el hospital, se ha sugerido que las MSC no reducen el riesgo de TEV 5. En pacientes críticamente enfermos, falta evidencia del beneficio del uso de SCD. Además, su uso está asociado con costos, incomodidad, lesiones en la piel y restricciones de movilidad. En entornos de atención médica que carecen de SCD, los pacientes no reciben tromboprofilaxis hasta que se recupera el recuento de plaquetas.

Poco después de la quimioterapia o el TCH, dos estudios recientes en pacientes que no están en la UCI sugieren que las tasas de TEV no relacionadas con el catéter son bajas, lo que plantea la cuestión de si se requiere alguna profilaxis. En un estudio prospectivo de 1.072 pacientes adultos con cáncer consecutivos, solo se observaron 30 eventos de TEV durante el seguimiento, 5 (2,3 %) en pacientes con HM y 25 (2,9 %) en pacientes con tumores sólidos (riesgo relativo [RR]: 0,79, 95 % IC: 0,30-2,03; p=.79) (2). Cuatro de los cinco episodios en pacientes con HM estaban relacionados con un catéter. El sangrado mayor fue poco frecuente en ambos grupos (1,8 vs 3,9%; RR: 0,48, IC 95%: 0,17-1,33; p = 0,21), y la tromboprofilaxis no se asoció con una mayor incidencia de hemorragia mayor.

Si bien la tromboprofilaxis puede no ser necesaria en pacientes que no están en la UCI, se carece de datos en pacientes en estado crítico con respecto a la incidencia de TEV, la efectividad de la tromboprofilaxis y el riesgo de hemorragia. Además, el riesgo de TEV puede ser mayor más adelante en el curso, cuando se recupera el recuento de plaquetas, o en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped o síndrome obstructivo sinusoidal.

Dado el creciente número de pacientes con HM/HCT que desarrollan una enfermedad crítica y su evolución a menudo prolongada, es imperativo comprender la incidencia y los factores de riesgo de TEV y evaluar la eficacia y los riesgos asociados con la tromboprofilaxis química y mecánica.

3.0 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.1 Objetivo Específico 1 Determinar el uso, tipo (mecánico o farmacológico) y momento de la tromboprofilaxis.

3.2 Objetivo específico 2 Determinar la incidencia de TEV con y sin catéter (TVP y TEP de extremidades superiores/inferiores) y explorar las variables que se asocian de forma independiente con ella.

3.3 Objetivo específico 3 Determinar la incidencia de sangrado, las complicaciones asociadas con la MSC y las complicaciones asociadas con el TEV, incluida la muerte. La gravedad del sangrado se clasificará de acuerdo con los estándares actuales aceptados6.

3.4 Hipótesis En pacientes críticos con neoplasias hematológicas (HM) trombocitopénicas, el tromboembolismo venoso (TEV) es infrecuente dentro de los primeros 30 días posteriores a la quimioterapia de inducción o al trasplante de células hematopoyéticas (TCH), lo que permite evitar el uso de tromboprofilaxis (tratamiento mecánico). o farmacológicos) y los riesgos asociados (es decir, sangrado grave).

Los investigadores proponen un programa de investigación sobre TEV en pacientes con HM/HCT. Este programa consta de varios proyectos que informarán el diseño de un futuro RCT multicéntrico internacional. Constará de tres fases consecutivas:

1. Realizar una revisión sistemática para evaluar la incidencia y el momento de la TEV, y el umbral para el inicio de la tromboprofilaxis química.
2. Evaluar retrospectivamente la incidencia de TEV en pacientes con HM/HCT en la Universidad de Toronto.
3. Diseñar un ECA piloto de factibilidad de 2 centros de dispositivos de compresión secuencial (SCD) versus ninguna tromboprofilaxis en pacientes con HM/TCH trombocitopénicos ingresados ​​en la UCI.

Con respecto al segundo objetivo, los investigadores realizarán un análisis retrospectivo de la incidencia de TEV en pacientes con HM/HCT en la Universidad de Toronto.