Venózní tromboembolismus u pacientů s hematologickou malignitou a transplantací hematopoetických buněk: retrospektivní studie

2.0 POZADÍ A VÝZNAM Žilní trombóza je onemocnění stárnutí, s nízkým výskytem asi 1 z 10 000 ročně před čtvrtou dekádou života, rychle se zvyšuje po 45 letech a ve věku 801 let se blíží 5-6 z 1000 ročně. Nejčastějšími rizikovými faktory jsou hospitalizace, rakovina a operace. Až 20 % pacientů přijatých na lékařskou službu bude mít trombózu a až 40 % přijatých na chirurgický výkon. Asi 10 % všech úmrtí v nemocnicích souvisí s plicní embolií a mnohokrát na ni před smrtí nebylo podezření.

Venózní tromboembolismus (VTE) je po progresi onemocnění druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s rakovinou2. Incidence žilní trombózy během prvních 6 měsíců po diagnóze rakoviny je 12,4 na 1 000, s různou incidencí v závislosti na typu rakoviny, tj. rakoviny kostí (56/1000), vaječníků (45/1000), dělohy (38 /1000), nejvyšší výskyt měl Hodgkinův lymfom (36/1000), prsu (35/1000) a mozku (32/1000). Rakovina vaječníků, slinivky, plic, žaludku a hematologické malignity mají tendenci představovat vysoký výskyt žilního tromboembolismu v roce před diagnózou rakoviny.

VTE je stále více uznávána jako komplikace u pacientů s hematologickými malignitami a různé studie uvádějí vysoký výskyt VTE. Další vysoce rizikovou populací pro krvácení a DVT je HSCT (transplantace hematopoetických kmenových buněk) s 3,7% roční incidencí VTE a 8-20% incidencí trombózy související s katetrem (CRT)3. Kromě rizika trombózy mají příjemci HSCT také zvýšené riziko krvácení z důvodu prodloužené a závažné trombocytopenie. Zahájení terapeutické antikoagulace během 1.–180. dne po HSCT bylo nejsilnějším prediktorem krvácení (odds ratio (OR) 3,1 [95% interval spolehlivosti (CI) 1,8-5,5)].

Načasování hemostatických komplikací je také důležitým faktorem, protože krvácivé příhody se s větší pravděpodobností objeví časně v potransplantačním průběhu, když jsou pacienti hluboce trombocytopeničtí, zatímco trombotické příhody se vyskytují častěji po obnovení krvetvorby Kriticky nemocní pacienti mají vysoké riziko VTE a všichni by měli dostat tromboprofylaxi. Pacienti s HM nebo HCT, kteří jsou trombocytopeničtí (počet krevních destiček <30), nejsou způsobilí pro farmakologickou profylaxi kvůli vysokému riziku krvácení. U těchto pacientů bylo navrženo aplikovat mechanická antitrombotická opatření 4, ale ne všechna centra mají sekvenční kompresní zařízení (SCD). V obecné populaci pacientů přijatých do nemocnice se předpokládá, že SCD nesnižují riziko VTE 5. U kriticky nemocných pacientů chybí důkazy o přínosu užívání SCD. Dále je jejich použití spojeno s náklady, nepohodlí, poškozením kůže a omezením mobility. Ve zdravotnických zařízeních bez SCD nedostávají pacienti žádnou tromboprofylaxi, dokud se počet krevních destiček neobnoví.

Brzy po chemoterapii nebo HCT dvě nedávné studie u pacientů bez JIP naznačují, že četnost VTE nesouvisejících s katetrem je nízká, což vyvolává otázku, zda je nutná nějaká profylaxe. V prospektivní studii 1 072 po sobě jdoucích dospělých pacientů s rakovinou bylo během sledování pozorováno pouze 30 VTE příhod, 5 (2,3 %) u pacientů s HM a 25 (2,9 %) u pacientů se solidním nádorem (relativní riziko [RR]: 0,79, 95 % CI: 0,30-2,03; p=0,79) (2). Čtyři z pěti epizod u pacientů s HM souvisely s katetrem. Velké krvácení bylo v obou skupinách vzácné (1,8 vs. 3,9 %; RR: 0,48, 95 % CI: 0,17-1,33; p=0,21) a tromboprofylaxe nebyla spojena se zvýšeným výskytem velkého krvácení.

Zatímco u pacientů bez JIP nemusí být tromboprofylaxe nutná, údaje o incidenci VTE, účinnosti tromboprofylaxe a riziku krvácení u kriticky nemocných pacientů chybí. Kromě toho může být riziko VTE vyšší v pozdějším průběhu, když se počet krevních destiček obnoví, nebo u pacientů s onemocněním štěp vs hostitel nebo sinusovým obstrukčním syndromem.

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s HM/HCT, u kterých se rozvine kritické onemocnění, a jejich často prodlouženému průběhu je nezbytné porozumět incidenci a rizikovým faktorům VTE a vyhodnotit účinnost a rizika spojená s chemickou i mechanickou tromboprofylaxí.

3.0 HYPOTÉZY A SPECIFICKÉ CÍLE 3.1 Specifický cíl 1 Určit použití, typ (mechanický nebo farmakologický) a načasování tromboprofylaxe.

3.2 Specifický cíl 2 Určit výskyt katétru a VTE nesouvisejících s katétrem (DVT horních/dolních končetin a PE) a prozkoumat proměnné, které jsou s tím nezávisle spojeny.

3.3 Specifický cíl 3 Stanovit výskyt krvácení, komplikací spojených s SCD a komplikací spojených s VTE, včetně úmrtí. Závažnost krvácení bude klasifikována podle aktuálně přijatých standardů6.

3.4 Hypotéza U kriticky nemocných pacientů s hematologickou malignitou (HM), kteří jsou trombocytopeničtí, se žilní tromboembolismus (VTE) nevyskytuje během prvních 30 dnů po indukční chemoterapii nebo transplantaci krvetvorných buněk (HCT), což umožňuje vyhnout se použití tromboprofylaxe (mechanické nebo farmakologická) a související rizika (tj. vážné krvácení).

Vyšetřovatelé navrhují program výzkumu VTE u pacientů s HM/HCT. Tento program se skládá z několika projektů, které budou formovat návrh budoucího mezinárodního multicentrického RCT. Bude se skládat ze tří na sebe navazujících fází:

1. Provést systematický přehled s cílem vyhodnotit výskyt a načasování VTE a prahovou hodnotu pro zahájení chemické tromboprofylaxe.
2. Retrospektivně vyhodnotit výskyt VTE u pacientů s HM / HCT na University of Toronto.
3. Navrhnout 2-centrovou pilotní RCT proveditelnosti sekvenčních kompresních zařízení (SCD) versus žádná tromboprofylaxe u pacientů s trombocytopenickou HM/HCT přijatých na JIP.

Pokud jde o druhý cíl, výzkumníci provedou retrospektivní analýzu výskytu VTE u pacientů s HM/HCT na University of Toronto.