Tromboembolia venosa nei pazienti con neoplasie ematologiche e trapianto di cellule ematopoietiche: uno studio retrospettivo

2.0 CONTESTO E SIGNIFICATO La trombosi venosa è una malattia dell'invecchiamento, con un basso tasso di circa 1 su 10.000 all'anno prima della quarta decade di vita, che aumenta rapidamente dopo i 45 anni e si avvicina a 5-6 su 1000 all'anno entro l'età di 801 anni. I fattori di rischio più comuni sono l'ospedalizzazione, il cancro e la chirurgia. Fino al 20% dei pazienti ricoverati in un servizio medico avrà trombosi e fino al 40% di quelli ricoverati in un servizio chirurgico. Circa il 10% di tutti i decessi negli ospedali è correlato all'embolia polmonare e molte volte non era sospettato prima della morte.

Il tromboembolismo venoso (TEV) è la seconda causa di morte nei pazienti con cancro, dopo la progressione della malattia2. L'incidenza di trombosi venosa durante i primi 6 mesi dopo la diagnosi di cancro è di 12,4 per 1000, con incidenze variabili a seconda del tipo di cancro, cioè tumori dell'osso (56/1000), dell'ovaio (45/1000), dell'utero (38 /1000), il linfoma di Hodgkin (36/1000), la mammella (35/1000) e il cervello (32/1000) hanno avuto la più alta incidenza. I tumori dell'ovaio, del pancreas, del polmone, dello stomaco e le neoplasie ematologiche tendono a presentare un'elevata incidenza di tromboembolia venosa nell'anno precedente la diagnosi del cancro.

Il TEV è sempre più riconosciuto come una complicanza nei pazienti con neoplasie ematologiche e vari studi hanno riportato alti tassi di TEV. Un'altra popolazione ad alto rischio di sanguinamento e TVP è l'HSCT (trapianto di cellule staminali emopoietiche), con un'incidenza del 3,7% a 1 anno di TEV e dell'8-20% di incidenza di trombosi correlata al catetere (CRT)3. Oltre al rischio di trombosi, i trapiantati hanno anche un aumentato rischio di sanguinamento a causa della prolungata e grave trombocitopenia. L'inizio dell'anticoagulazione terapeutica durante i giorni 1-180 dopo l'HSCT è stato il più forte predittore di sanguinamento (odds ratio (OR) 3,1 [95% intervallo di confidenza (CI) 1,8-5,5)].

Anche la tempistica delle complicanze emostatiche è una considerazione importante poiché è più probabile che gli eventi emorragici si verifichino all'inizio del decorso post-trapianto quando i pazienti sono profondamente trombocitopenici, mentre gli eventi trombotici si verificano più frequentemente dopo il recupero ematopoietico I pazienti critici sono ad alto rischio di TEV e dovrebbero tutti ricevere la tromboprofilassi. I pazienti con HM o HCT che sono trombocitopenici (piastrine <30) non sono idonei per la profilassi farmacologica a causa dell'elevato rischio di sanguinamento. In questi pazienti è stata suggerita l'applicazione di misure antitrombotiche meccaniche4, ma non tutti i centri dispongono di dispositivi di compressione sequenziale (SCD). Nella popolazione generale di pazienti ricoverati in ospedale, è stato suggerito che le SCD non riducono il rischio di TEV 5. Nei pazienti critici, mancano prove del beneficio dell'uso di SCD. Inoltre, il loro uso è associato a costi, disagio, rottura della pelle e limitazioni della mobilità. Nelle strutture sanitarie prive di SCD, i pazienti non ricevono tromboprofilassi fino al recupero della conta piastrinica.

Subito dopo la chemioterapia o l'HCT, due studi recenti su pazienti non in terapia intensiva suggeriscono che i tassi di TEV non correlati al catetere sono bassi, sollevando la questione se sia necessaria una profilassi. In uno studio prospettico su 1.072 pazienti oncologici adulti consecutivi, durante il follow-up sono stati osservati solo 30 eventi di TEV, 5 (2,3%) nei pazienti con HM e 25 (2,9%) nei pazienti con tumore solido (rischio relativo [RR]: 0,79, 95 %IC: 0,30-2,03; p=.79) (2). Quattro dei cinque episodi nei pazienti con HM erano correlati a un catetere. Il sanguinamento maggiore era raro in entrambi i gruppi (1,8 vs. 3,9%; RR: 0,48, IC 95%: 0,17-1,33; p=.21) e la tromboprofilassi non era associata a un'aumentata incidenza di sanguinamento maggiore.

Sebbene la tromboprofilassi possa non essere necessaria nei pazienti non in terapia intensiva, mancano dati nei pazienti critici riguardanti l'incidenza di TEV, l'efficacia della tromboprofilassi e il rischio di sanguinamento. Inoltre, il rischio di TEV può essere più elevato più avanti nel corso, quando la conta piastrinica si riprende, o nei pazienti con malattia del trapianto contro l'ospite o sindrome ostruttiva sinusoidale.

Dato il numero crescente di pazienti con HM/HCT che sviluppano malattie critiche e il loro decorso spesso prolungato, è imperativo comprendere l'incidenza e i fattori di rischio per TEV e valutare l'efficacia e i rischi associati alla tromboprofilassi sia chimica che meccanica.

3.0 IPOTESI E SCOPO SPECIFICO 3.1 Scopo specifico 1 Determinare l'uso, il tipo (meccanico o farmacologico) ei tempi della tromboprofilassi.

3.2 Obiettivo specifico 2 Determinare l'incidenza di TEV catetere e non catetere-correlata (TVP ed EP degli arti superiori/inferiori) ed esplorare le variabili ad essa associate in modo indipendente.

3.3 Obiettivo specifico 3 Determinare l'incidenza di sanguinamento, complicanze associate a SCD e complicanze associate a TEV, inclusa la morte. La gravità del sanguinamento sarà classificata secondo gli attuali standard accettati6.

3.4 Ipotesi Nei pazienti critici con neoplasie ematologiche (HM) che sono trombocitopenici, il tromboembolismo venoso (TEV) è infrequente entro i primi 30 giorni successivi alla chemioterapia di induzione o al trapianto di cellule ematopoietiche (HCT), rendendo possibile evitare l'uso della tromboprofilassi (meccanica o farmacologico) e i rischi associati (es. grave sanguinamento).

I ricercatori propongono un programma di ricerca sul TEV nei pazienti con HM/HCT. Questo programma è costituito da diversi progetti che informeranno la progettazione di un futuro RCT multicentrico internazionale. Si articolerà in tre fasi consecutive:

1. Condurre una revisione sistematica per valutare l'incidenza e la tempistica del TEV e la soglia per l'inizio della tromboprofilassi chimica.
2. Valutare retrospettivamente l'incidenza di TEV nei pazienti con HM/HCT presso l'Università di Toronto.
3. Progettare un RCT pilota di fattibilità a 2 centri di dispositivi di compressione sequenziale (SCD) rispetto a nessuna tromboprofilassi nei pazienti trombocitopenici HM / HCT ricoverati in terapia intensiva.

Per quanto riguarda il secondo obiettivo, i ricercatori eseguiranno un'analisi retrospettiva dell'incidenza di TEV nei pazienti con HM/HCT presso l'Università di Toronto.