心停止後の血圧と脳血流

背景 院外心停止 (OCHA) 患者の予後は不良であり、自発循環再開後に入院した患者の 1 年生存率は約 50% 以下です。 心停止中の酸素欠乏症とその後の蘇生後の再灌流は、脳や他の臓器に影響を与え、集中治療室に入院した患者にとって最も頻繁な死因は低酸素性虚血性脳損傷です。 蘇生後数分で、脳血流（CBF）が著しく増加し、その後 12 ～ 24 時間で CBF が減少することが多く、地域差があり、一部の脳領域への血流が著しく減少する場合があります。

平均動脈圧（MAP）と心拍出量は、虚血再灌流損傷、心停止の引き金となった可能性のある心筋梗塞、既存の心疾患、さらに多くの患者が敗血症を発症することによって引き起こされる心筋機能障害により、心停止後にしばしば減少します。炎症反応のように。 心停止後の昏睡状態の生存者は、一般に冷却され、挿管され、MAP を低下させ、CBF と脳代謝率の両方を約半分にするプロポフォールを使用して鎮静されます。 従来、CBF は、いわゆる脳の自己調節によって 60 ～ 150 mmHg の MAP の変化の影響を受けないと考えられてきました。 しかし、CBFはMAPのこの範囲内の変化によって影響を受ける可能性があり、心停止後に蘇生した患者では脳の自己調節が損なわれ、CBFがMAPに依存するようになると報告されています。

OHCA 患者の CBF に対する MAP の効果に関するデータは限られています。 近赤外分光法 (NIRS) によって決定される脳の酸素化は、ノルアドレナリンを使用して MAP を 65 mmHg から 85 mmHg に上昇させても影響を受けません。 ただし、NIRS を使用した脳酸素化の評価は、皮膚の血管収縮によるノルアドレナリンの影響を受けます。 麻酔下で手術を受けている患者を対象とした同様の研究では、ノルアドレナリンを使用した MAP の 62 mmHg から 82 mmHg への増加によって脳酸素化が影響を受けなかったのに対し、CBF は 15% 増加したと NIRS は判断しました。

心停止後に蘇生された患者はしばしば低血圧（一般に MAP < 60-65 mmHg と定義される）であり、低血圧は神経学的転帰不良に関連しており、CBF の減少と低酸素性虚血性脳損傷の程度に関連している可能性があります。 ただし、ノルアドレナリンなどの昇圧剤を使用した MAP の増加が臨床転帰を改善するかどうかは不明のままです。 2 つの小規模な研究では、MAP を 80 ～ 100 mmHg に維持することの明らかな効果は、X 線撮影測定または神経細胞損傷のバイオマーカーに対する 65 ～ 75 mmHg と比較して示されませんでした。 臨床現場では、65 mmHg 以上の MAP が目標とされることがよくありますが、MAP をより高いレベルに維持することで CBF とその代謝が増加するかどうかは不明です。

この研究には、心臓の原因が疑われるか確認されたためにOCHA後に蘇生された20人の昏睡状態の患者が含まれ、蘇生後2日以内に実施されます。 この研究では、CBF と脳代謝が、MAP の短期的な増加によって、臨床診療で目標とするレベルよりも高いレベルに影響を受けるかどうかを評価します。 MAP はランダムに 65、80、95 mmHg に調整されます。 ノルアドレナリンは、CBF に直接影響を与えないため、MAP の効果を評価するためのツールとして使用されます。

目的 この研究の目的は、OHCA 後の昏睡状態の患者において、MAP を臨床で使用されるレベルよりも高いレベルに維持することによって、CBF および脳代謝が増加するかどうかを評価することです。

仮説 MAP が 65 mmHg から 95 mmHg に増加すると、CBF と脳代謝が増加します。

メソッド

この研究は、OHCA による蘇生後に昏睡状態に陥った連続 20 人の患者を対象とした単一施設の前向きコホート研究です。 患者は OHCA からの蘇生後 48 時間以内に含まれますが、自発循環の回復後は早くても 6 時間以内に含まれます。 実験は、患者の登録後、可能な限り早い時期に実施されます。 患者は、デンマーク、コペンハーゲンのリグショスピタレットにある心臓集中治療室 2143 に入院します。 日常的なケアの一環として、患者はプロポフォールを使用して鎮静され、MAP を 65 mmHg に維持するためにノルアドレナリンが投与されます。 患者の 90% 以上が MAP を維持するためにノルアドレナリンを必要とすると推定されています。 研究を開始する前に、患者は少なくとも 1 時間は血行動態が安定しており、MAP が約 65 mmHg である必要があり、その間のノルアドレナリン注入の変化は用量の 25% を超えてはなりません。 さらに、患者の鎮静は少なくとも 30 分間安定している必要があり、呼気終末 CO2 圧は 4.5 ～ 6.0 kPa の範囲内で安定している必要があります。 この研究では、研究者は一時的にノルアドレナリンの注入速度を次の 3 つのレベル MAP に調整します。

• MAP65mmHg。
• MAP80mmHg。
• MAP95mmHg。

MAP の 3 つのレベルの順序は、実験の開始直前にエンベロープを描画することによってランダム化されます。 ノルアドレナリンの投与は、電子注入ポンプを使用して中心静脈カテーテルによって行われ、MAP が所定のレベルに達するまで注入速度をゆっくりと調整します。 ノルアドレナリンは持続時間が短く、CBF に直接影響を与えません。 MAP が所定のレベルで少なくとも 20 分間安定している場合、次の 5 分間測定を行い、その後ノルアドレナリンの注入速度を MAP の次のレベルに調整します。 ノルアドレナリンの注入を減らしたり止めたりしても MAP が 65 mmHg に下がらない場合、評価は行われません。 MAP を減少させる試みは行われません (例えば、血管拡張剤の投与による)。 所定のレベルの MAP に到達するために > 0.5 µg/kg/min のノルアドレナリン注入速度が必要な場合、注入速度はそれ以上増加せず、そのレベルまたはそれ以上のレベルの MAP では評価は行われません。 ＭＡＰの３つのレベル、または評価することができたＭＡＰのレベルで測定が実施されたとき、研究は完了し、その後のＭＡＰの制御は臨床実践に従う。 研究は約2時間続き、他の点で患者のケアに影響を与えることはありません. ドーパミン、ドブタミンまたはノルアドレナリンとは別にミルリノンを含む強心薬を臨床診療の一環として受けている患者は、研究に含めることができます。 ノルアドレナリンは MAP を制御するツールとして使用されるため、この研究は医薬品の調査ではありません。

測定

臨床診療の一環として、動脈ラインと Swan-Ganz カテーテルが配置され、II 誘導心電図と末梢パルスオキシメトリーが監視され、心エコー検査が行われます。 この研究では、次の測定が行われます。

• MAP は、動脈ラインによって侵襲的に評価されます。
• II 誘導心電図による心拍数。
• 指のパルスオキシメトリーによる末梢酸素飽和度。
• Swan-Ganz カテーテルによる心拍出量と中心静脈圧。
• 心エコー検査による左室駆出率。
• 超音波で誘導しながらカテーテルを内頸静脈に挿入し、先端を逆行的に静脈球部まで進め、動脈ラインからの血液サンプルと脳を通過した頸静脈血を比較して脳代謝を評価します（下）。
• 血液は、ガス分析によるヘモグロビン、乳酸、グルコース、重炭酸塩の濃度、pH、および O2 と CO2 圧の評価のために、動脈、Swan-Ganz、および頸静脈カテーテルからサンプリングされます。
• 動脈および頸静脈カテーテルから血液がサンプリングされ、メタボロミクス、つまり体と脳の代謝を説明するための多数の代謝産物の分析が行われます。 合計で、63 ml の血液がサンプリングされます。
• 内部頸動脈および椎骨動脈の血流は、線形プローブを備えた二重超音波を使用して首で評価されます。 内頸動脈は、頭を対側に約 30 度回転させて、横突起 C2-5 の間の椎骨動脈とその分岐点から少なくとも 1.5​​ cm 遠位で超音波照射されます。 換気の影響を制限するために、MAP の各レベルで約 15 秒の 3 つの記録が行われ、平均が報告されます。 8 ～ 12 MHz の周波数が使用され、ゲインは血管内腔にエコーがない状態で可能な限り高く設定されます。 血流は、血管壁を追跡する自動ソフトウェアを使用して評価されるように、測定された血流速度と血管径から計算されます。 CBF は、内頸動脈と椎骨動脈の血流の合計の 2 倍と推定されます。 内頸動脈および椎骨動脈の血流も、係数 19%/kPa を使用して PaCO2 の変化に対して補正されます (研究「プロポフォール麻酔中の脳血流」NCT02951273 の未発表の結果)。
• 脳と三角筋の酸素化は、額と三角筋にそれぞれ光を放出および受信する装置を配置することにより、NIRS を使用して評価されます。
• 中大脳動脈の血流速度は、こめかみの上に超音波プローブを配置することにより、経頭蓋ドップラーによって評価されます。
• Neuroptics NPi-200 瞳孔測定を使用して、瞳孔サイズと光反応を評価します。

値は 2 分間で平均化されます。 研究の一環として、内頸静脈へのカテーテルの配置、超音波および NIRS を使用した評価、瞳孔測定、および血液サンプルが実施されます。 研究データには、血行動態測定、生理学的データ、薬の投与、人工呼吸器の設定、および研究の一環として採取された血液サンプルの結果が含まれます。 病歴は、包含および除外基準に関して患者カルテから評価され、年齢、性別、以前の病気、心停止の原因、病院前および病院内での治療が含まれます。 患者の死亡または退院時の神経機能に関する情報はカルテから記録されます。

統計 試験規模: MAP 65 と 95 mmHg での内頸動脈血流の最小の臨床的に重要な差は 15% と推定されます。 検出力計算では、少なくとも 16 人の患者が、約 24 ml/分に相当する 15% の内頸動脈血流の差を検出する必要があることが示されました。有意水準と 80% の検出力。 この研究には20人の患者が含まれます。

倫理 研究プロトコル (H-22000181) は、コペンハーゲン地域の地域倫理委員会 (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden、0045 38666395、電子メール: vek@regionh.dk、 住所: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 コペンハーゲン, デンマーク). -患者は昏睡状態にあり、登録時にインフォームドコンセントを提供できません。 インフォームド コンセントは、近親者、および心臓病科または患者の治療に関係のない病院の別の医師 (法定後見人) から得られます。 近親者または法定後見人が参加への同意を撤回した場合、患者が研究に参加する状態にない場合、または関連する合併症の疑いがある場合、研究は中止され、患者は除外されます。研究に。 患者が意識を取り戻した場合、研究について知らされ、データセットに含まれるためにインフォームドコンセントを提供する必要があります。

患者は深く鎮静されるため、研究に関連する不快感はありません。 超音波、NIRS、瞳孔測定法を使用した評価にはリスクがありません。 内頸静脈にカテーテルを留置すると、出血や感染のリスクがわずかに伴います。 研究者らは、MAP を 80 および 95 mmHg に短期間上昇させてもリスクは増加しないと考えています。 この調査は、デンマークのデータ保護庁によって監視されています。

研究者には利益相反はありません。