Verenpaine ja aivoverenkierto sydänpysähdyksen jälkeen

Tausta Potilailla, jotka kärsivät sairaalan ulkopuolisesta sydämenpysähdyksestä (OCHA), on huono ennuste, ja potilaista, jotka joutuvat sairaalaan spontaanin verenkierron palautumisen jälkeen, 1 vuoden eloonjääminen on noin 50 % tai vähemmän. Sydämenpysähdyksen aikainen anoksia ja sitä seuraava reperfuusio elvytysvaiheessa vaikuttaa aivoihin ja muihin elimiin, ja tehohoitoon joutuneiden potilaiden yleisin kuolinsyy on hypoksis-iskeeminen aivovaurio. Elvytyksen jälkeisinä minuutteina aivoverenvirtaus (CBF) lisääntyy huomattavasti, minkä jälkeen CBF vähenee usein seuraavien 12–24 tunnin aikana alueellisten erojen kanssa, jolloin verenvirtaus joillekin aivoalueille voi heikentyä huomattavasti.

Keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja sydämen minuuttitilavuus pienenevät usein sydämenpysähdyksen jälkeen, joka johtuu iskemia-reperfuusiovaurion aiheuttamasta sydänlihaksen toimintahäiriöstä, mahdollisesta sydäninfarktista, joka on saattanut laukaista sydämenpysähdyksen, olemassa olevasta sydänsairaudesta ja lisäksi monille potilaille kehittyy sepsis. kuten tulehdusreaktio. Sydämenpysähdyksen jälkeen koomassa eloonjääneet jäähdytetään, intuboidaan ja rauhoitetaan yleensä propofolilla, joka sekä alentaa MAP:ta että puolittaa sekä CBF:n että aivojen aineenvaihdunnan. Perinteisesti CBF:ään ei ole pidetty niin kutsutun aivojen autoregulaation aiheuttamien 60–150 mmHg:n MAP-muutosten vaikuttaneen. Silti muutokset tällä MAP:n alueella voivat vaikuttaa CBF:ään, ja aivojen autoregulaation on raportoitu heikentyneen potilailla, jotka on elvyttänyt sydämenpysähdyksen jälkeen, jolloin CBF tulee riippuvaiseksi MAP:sta.

MAP:n vaikutuksesta CBF:ään OHCA-potilailla on saatavilla vain rajoitetusti tietoa. Aivojen hapettumiseen, joka on määritetty lähi-infrapunaspektroskopialla (NIRS), ei vaikuta MAP:n nousu 65:stä 85 mmHg:iin noradrenaliinia käytettäessä. Noradrenaliini vaikuttaa kuitenkin aivojen hapetuksen arviointiin NIRS:n avulla ihon verisuonten supistumisen vuoksi. Samanlaisessa tutkimuksessa nukutetuilla potilailla, joille tehtiin leikkaus, NIRS:n mukaan aivojen hapettumiseen ei vaikuttanut MAP:n nousu 62:sta 82 mmHg:iin noradrenaliinia käytettäessä, kun taas CBF lisääntyi 15 %.

Sydämenpysähdyksen jälkeen elvytetyt potilaat ovat usein hypotensiivisia (määritetään yleensä MAP:ksi < 60-65 mmHg), ja hypotensio liittyy huonoon neurologiseen lopputulokseen, mikä voi liittyä vähentyneeseen CBF:ään ja suurempaan hypoksis-iskeemiseen aivovaurioon. On kuitenkin epäselvää, parantaako MAP:n lisääntyminen vasopressoreilla, kuten noradrenaliinilla, kliinistä tulosta. Kaksi pientä tutkimusta ei osoittanut mitään selvää vaikutusta MAP:n pitämisellä 80-100 mmHg:ssä verrattuna 65-75 mmHg:iin radiografisissa mittauksissa tai hermosoluvaurioiden biomarkkereissa. Kliinisessä käytännössä MAP:iin pyritään usein ≥ 65 mmHg, mutta on epäselvää, voidaanko CBF:ää ja sen aineenvaihduntaa lisätä pitämällä MAP korkeammalla tasolla.

Tutkimukseen osallistuu kaksikymmentä koomassa olevaa potilasta, jotka elvytetään OCHA:n jälkeen epäillyn tai vahvistetun sydänsyyn vuoksi, ja se suoritetaan 2 päivän sisällä elvytyksestä. Tutkimuksessa arvioidaan, vaikuttaako CBF:ään ja aivojen aineenvaihduntaan lyhytaikainen MAP:n nousu korkeammalle kuin kliinisessä käytännössä on tavoiteltu. MAP säädetään arvoihin 65, 80 ja 95 mmHg satunnaisessa järjestyksessä. Noradrenaliinia käytetään MAP:n vaikutuksen arvioinnissa, koska sillä ei ole suoraa vaikutusta CBF:ään.

Tavoite Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, lisääntyykö CBF ja aivojen aineenvaihdunta pitämällä MAP korkeammalla tasolla kuin mitä kliinisessä käytännössä käytetään OHCA:n jälkeen koomapotilailla.

Hypoteesit MAP:n nousu 65:stä 95 mmHg:iin lisää CBF:tä ja aivojen aineenvaihduntaa.

menetelmät

Tutkimus on yhden keskuksen prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa on kaksikymmentä peräkkäistä potilasta, jotka ovat koomassa OHCA:n elvytyshoidon jälkeen. Potilaat otetaan mukaan 48 tunnin kuluessa OHCA:n elvyttämisestä, mutta aikaisintaan 6 tunnin kuluttua spontaanin verenkierron palautumisesta. Kokeilu suoritetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa potilaan ilmoittautumisen jälkeen. Potilaat otetaan kardiologiseen tehohoitoyksikköön 2143 Rigshospitaletissa, Kööpenhaminassa, Tanskassa. Osana rutiinihoitoa potilaat rauhoitetaan propofolilla ja noradrenaliinia annetaan MAP:n ylläpitämiseksi 65 mmHg:ssa. On arvioitu, että yli 90 % potilaista tarvitsee noradrenaliinia MAP:n ylläpitämiseen. Ennen tutkimuksen aloittamista potilaan on täytynyt olla hemodynaamisesti vakaa vähintään tunnin ajan ja sen MAP on noin 65 mmHg, ja noradrenaliini-infuusion muutokset eivät saa ylittää 25 % annoksesta tuona aikana. Lisäksi potilaan sedaation on täytynyt olla stabiili vähintään 30 minuuttia ja hengityksen lopun CO2-jännityksen tulee olla vakaa välillä 4,5-6,0 kPa. Tutkimuksessa tutkijat säätävät tilapäisesti noradrenaliinin infuusionopeutta seuraaville kolmelle MAP-tasolle:

• KARTTA 65 mmHg.
• KARTTA 80 mmHg.
• KARTTA 95 mmHg.

MAP:n kolmen tason järjestys satunnaistetaan piirtämällä kirjekuori juuri ennen kokeen alkua. Noradrenaliini annostellaan keskuslaskimokatetrin avulla elektronisen infuusiopumpun avulla, ja infuusionopeutta säädetään hitaasti, kunnes määritetty MAP-taso saavutetaan. Noradrenaliini on lyhytkestoinen, eikä sillä ole suoraa vaikutusta CBF:ään. Kun MAP on pysynyt vakaana annetulla tasolla vähintään 20 minuuttia, mittaukset suoritetaan seuraavan 5 minuutin aikana, minkä jälkeen noradrenaliinin infuusionopeus säädetään seuraavalle MAP-tasolle. Jos MAP ei laske 65 mmHg:iin vähentämällä tai pysäyttämällä noradrenaliini-infuusiota, arviointia ei tehdä. MAP:ia ei yritetä vähentää (esim. antamalla vasodilataattoria). Jos noradrenaliinin infuusionopeus on > 0,5 µg/kg/min tietyn MAP-tason saavuttamiseksi, infuusionopeutta ei nosteta enempää, eikä arviointia tehdä tällä tasolla tai millään korkeammalla MAP-tasolla. Kun mittaukset on suoritettu kolmella MAP-tasolla tai sellaisilla MAP-tasoilla, jotka oli mahdollista arvioida, tutkimus on valmis, minkä jälkeen MAP:n valvonta tapahtuu kliinisen käytännön mukaisesti. Tutkimus kestää noin kaksi tuntia, eikä se vaikuta potilaan hoitoon millään muulla tavalla. Tutkimukseen voidaan ottaa mukaan potilaita, jotka saavat noradrenaliinin lisäksi inotrooppisia aineita, mukaan lukien dopamiinia, dobutamiinia tai milrinonia, osana kliinistä käytäntöä. Tutkimus ei ole lääketutkimus, sillä noradrenaliinia käytetään MAP:n hallintaan.

Mitat

Osana kliinistä käytäntöä asetetaan valtimolinja ja Swan-Ganz-katetri, seurataan lyijy II EKG:ta ja perifeeristä pulssioksimetriaa ja tehdään kaikukardiografia. Tutkimuksessa tehdään seuraavat mittaukset:

• MAP arvioidaan invasiivisesti valtimolinjalla.
• Syke lyijy II EKG:lla.
• Perifeerinen O2-saturaatio pulssioksimetrialla sormella.
• Sydämen minuuttitilavuus ja keskuslaskimopaine Swan-Ganz-katetrin avulla.
• Vasemman kammion ejektiofraktio kaikukardiografialla.
• Ultraäänen ohjaamana katetri asetetaan sisäiseen kaulalaskimoon ja kärki edetään taaksepäin suonen sipuliin aivojen aineenvaihdunnan arvioimiseksi vertaamalla verinäytteitä valtimolinjasta ja kaulalaskimoverestä, joka on ohittanut aivot (ks. alla).
• Verinäytteet otetaan valtimo-, Swan-Ganz- ja kaulalaskimokatetrista hemoglobiinin, laktaatin, glukoosin ja bikarbonaattipitoisuuden, pH:n sekä O2- ja CO2-jännityksen arvioimiseksi kaasuanalyysillä.
• Valtimo- ja kaulalaskimokatetrista otetaan verta metabolomiikan, eli suuren määrän metaboliitteja, analysoimiseksi kehon ja aivojen aineenvaihdunnan kuvaamiseksi. Yhteensä verta otetaan 63 ml.
• Verenvirtaus sisäisissä kaulavaltimoissa ja nikamavaltimoissa arvioidaan kaulassa käyttämällä kaksisuuntaista ultraääntä lineaarisen anturin kanssa. Sisäinen kaulavaltimo insonoidaan vähintään 1,5 cm distaalisesti sen haarautumisesta ja nikamavaltimosta poikittaisten prosessejen C2-5 välissä päätä käännettynä noin 30° kontralateraaliselle puolelle. Ilmanvaihdon vaikutuksen rajoittamiseksi kullekin MAP-tasolle tehdään kolme noin 15 sekunnin mittaista tallennusta ja keskiarvo raportoidaan. Taajuutta käytetään 8-12 MHz ja vahvistus asetetaan mahdollisimman suureksi verisuonen luumenin ollessa kaikuton. Verenvirtaus lasketaan mitatusta veren nopeudesta ja verisuonen halkaisijasta, jotka on arvioitu käyttämällä automaattista ohjelmistoa suonen seinämän seuraamiseksi. CBF on arvioitu kaksinkertaiseksi sisäisen kaulavaltimon ja nikamavaltimon verenvirtauksen summaksi. Sisäinen kaula- ja nikamavaltimon verenvirtaus korjataan myös mahdollisten PaCO2:n muutosten suhteen käyttämällä kerrointa 19 %/kPa (julkaisemattomat tulokset tutkimuksesta "Cerebral Blood Flow during Propofol Anesthesia" NCT02951273).
• Aivo- ja hartialihasten hapetus arvioidaan NIRS:n avulla asettamalla valoa lähettävä ja vastaanottava laite otsalle ja hartialihakseen.
• Veren nopeus keskimmäisessä aivovaltimossa arvioidaan transkraniaalisella Doppler-tekniikalla asettamalla ultraäänianturi temppelin päälle.
• Pupillin koon ja valoreaktion arvioimiseen käytetään Neuroptics NPi-200 -pupillometriaa.

Arvot on keskiarvotettu 2 minuutin ajalle. Osana tutkimusta tehdään katetrin asettaminen kaulalaskimoon, arvioinnit ultraäänellä ja NIRS:llä, pupillometria ja verinäytteet. Tutkimusdata sisältää hemodynaamiset mittaukset, fysiologiset tiedot, lääkkeiden antamisen, hengityslaitteen asetukset ja osana tutkimusta otettujen verinäytteiden tulokset. Sairaushistoriaa arvioidaan potilaskartasta mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien osalta, ja se sisältää iän, sukupuolen, aiemmat sairaudet, sydämenpysähdyksen syyn, sairaalan edeltävän ja sairaalan sisäisen hoidon. Tiedot potilaan kuolemasta tai neurologisista toiminnoista sairaalasta poistumisen yhteydessä kirjataan lääketieteelliseen karttaan.

Tilastot Kokeen koko: Kliinisesti merkittävän pienimmän eron sisäisessä kaulavaltimon verenvirtauksessa MAP 65 ja 95 mmHg arvioiden välillä arvioidaan olevan 15 %. Teholaskenta osoitti, että vähintään 16 potilasta vaadittiin havaitsemaan 15 %:n ero sisäisessä kaulavaltimon verenvirtauksessa, joka vastaa noin 24 ml/min ja 31 ml/min muutoksen standardipoikkeama, jotta saavutettaisiin 5 %. merkitystaso ja 80 %:n teho. Tutkimukseen osallistuu 20 potilasta.

Etiikka Tutkimusprotokollan (H-22000181) on hyväksynyt Kööpenhaminan alueellinen eettinen komitea (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, Sähköposti: vek@regionh.dk, Osoite: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 Kööpenhamina, Tanska). Potilaat ovat koomassa, jolloin he eivät voi antaa tietoista suostumusta ilmoittautumisen yhteydessä. Tietoinen suostumus saadaan lähiomaiselta ja toiselta sairaalan lääkäriltä, ​​joka ei ole sidoksissa kardiologian osastolle tai potilaan hoitoon (laillinen huoltaja). Tutkimus keskeytetään ja potilas suljetaan pois, jos lähisukulainen tai laillinen huoltaja peruuttaa suostumuksensa osallistua, jos potilas ei ole sellaisessa kunnossa, että hän voi osallistua tutkimukseen tai jos epäillään komplikaatiota. tutkimukseen. Jos potilas palaa tajuihinsa, hänelle ilmoitetaan tutkimuksesta ja hänen on annettava tietoon perustuva suostumus, jotta hänet voidaan sisällyttää tietoaineistoon.

Potilaat ovat syvästi rauhoittuneita, eivätkä he siten koe tutkimukseen liittyvää epämukavuutta. Ultraäänellä, NIRS:llä ja pupillometrialla tehdyt arvioinnit ovat riskittömiä. Katetrin sijoittaminen sisäiseen kaulalaskimoon liittyy pieneen verenvuoto- ja infektioriskiin. Tutkijat katsovat, että MAP:n lyhytaikainen nousu 80 ja 95 mmHg:iin ei lisää riskiä. Tutkimusta valvoo Tanskan tietosuojavirasto.

Tutkijoilla ei ole eturistiriitoja.