Presión arterial y flujo sanguíneo cerebral después de un paro cardíaco

Antecedentes Los pacientes que sufren un paro cardíaco fuera del hospital (OCHA) tienen un mal pronóstico, y de los pacientes ingresados ​​en un hospital después del retorno de la circulación espontánea, la supervivencia de 1 año es de aproximadamente el 50% o menos. La anoxia durante el paro cardíaco y la subsiguiente reperfusión después de la reanimación, afecta el cerebro y otros órganos, y para los pacientes ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos, la causa más frecuente de muerte es la lesión cerebral hipóxico-isquémica. En los minutos posteriores a la reanimación, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) aumenta notablemente, después de lo cual el FSC a menudo se reduce en las siguientes 12 a 24 horas con diferencias regionales por las que el flujo sanguíneo a algunas regiones del cerebro puede reducirse notablemente.

La presión arterial media (PAM) y el gasto cardíaco a menudo se reducen después de un paro cardíaco debido a la disfunción miocárdica causada por una lesión por isquemia-reperfusión, un posible infarto de miocardio que puede haber desencadenado el paro cardíaco, una enfermedad cardíaca preexistente y, además, muchos pacientes desarrollan una sepsis. como respuesta inflamatoria. Los sobrevivientes comatosos después de un paro cardíaco generalmente son enfriados, intubados y sedados con propofol que reduce la PAM y reduce aproximadamente a la mitad tanto el CBF como la tasa metabólica cerebral. Tradicionalmente, se ha considerado que el FSC no se ve afectado por cambios en la PAM entre 60 y 150 mmHg por la llamada autorregulación cerebral. Sin embargo, el FSC puede verse influido por cambios dentro de este rango de PAM y se informa que la autorregulación cerebral está alterada en pacientes reanimados después de un paro cardíaco, por lo que el FSC se vuelve dependiente de PAM.

Solo hay datos limitados disponibles sobre el efecto de MAP en CBF en pacientes con OHCA. La oxigenación cerebral, determinada por espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS), no se ve afectada por un aumento en MAP de 65 a 85 mmHg usando noradrenalina. Sin embargo, la evaluación de la oxigenación cerebral mediante NIRS se ve afectada por la noradrenalina debido a la vasoconstricción cutánea. En un estudio similar en pacientes anestesiados sometidos a cirugía, NIRS determinó que la oxigenación cerebral no se vio afectada por un aumento en la PAM de 62 a 82 mmHg usando noradrenalina, mientras que el FSC aumentó en un 15 %.

Los pacientes resucitados después de un paro cardíaco a menudo están hipotensos (generalmente definidos como PAM < 60-65 mmHg) y la hipotensión se asocia con un mal resultado neurológico que puede relacionarse con una reducción del FSC y un mayor grado de lesión cerebral hipóxico-isquémica. No está claro, sin embargo, si un aumento en la PAM usando vasopresores como la noradrenalina mejora el resultado clínico. Dos estudios pequeños no demostraron ningún efecto claro de mantener la PAM en 80-100 mmHg en comparación con 65-75 mmHg en mediciones radiográficas o en biomarcadores de daño neuronal. En la práctica clínica, a menudo se busca una PAM de ≥ 65 mmHg, pero no está claro si el FSC y su metabolismo pueden aumentar manteniendo la PAM en un nivel más alto.

El estudio incluirá a veinte pacientes comatosos reanimados después de OCHA, debido a una causa cardíaca sospechada o confirmada, y se realizará dentro de los 2 días posteriores a la reanimación. El estudio evaluará si el FSC y el metabolismo cerebral se ven afectados por un aumento a corto plazo de la PAM a un nivel superior al previsto en la práctica clínica. MAP se ajustará a 65, 80 y 95 mmHg en orden aleatorio. La noradrenalina se utilizará como herramienta para evaluar el efecto de MAP, ya que no tiene un efecto directo sobre el CBF.

Objetivo El propósito del estudio es evaluar si el FSC y el metabolismo cerebral aumentan al mantener la PAM a un nivel más alto que el utilizado en la práctica clínica, en pacientes comatosos después de OHCA.

Hipótesis Un aumento de MAP de 65 a 95 mmHg aumentará el FSC y el metabolismo cerebral.

Métodos

El estudio es un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro de veinte pacientes consecutivos que están en coma después de la reanimación de OHCA. Los pacientes se incluirán dentro de las 48 horas posteriores a la reanimación de OHCA, pero como mínimo 6 horas después del retorno de la circulación espontánea. El experimento se llevará a cabo lo antes posible después de la inscripción del paciente. Los pacientes serán admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos 2143 en Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. Como parte de la atención de rutina, los pacientes son sedados con propofol y se les administra noradrenalina para mantener una PAM de 65 mmHg. Se estima que más del 90% de los pacientes requerirán noradrenalina para mantener la PAM. Antes de iniciar el estudio, el paciente debe haber estado hemodinámicamente estable durante al menos una hora, con una PAM de aproximadamente 65 mmHg, y cualquier cambio en la infusión de noradrenalina no puede exceder el 25% de la dosis durante ese tiempo. Además, la sedación del paciente debe haber sido estable durante al menos 30 minutos y la tensión de CO2 al final de la espiración debe ser estable entre 4,5 y 6,0 kPa. En el estudio, los investigadores ajustarán temporalmente la tasa de infusión de noradrenalina a los siguientes tres niveles MAP:

• PAM 65 mmHg.
• PAM 80 mmHg.
• PAM 95 mmHg.

El orden de los tres niveles de MAP se aleatoriza dibujando un sobre justo antes del inicio del experimento. La administración de noradrenalina se realiza a través de un catéter venoso central, utilizando una bomba de infusión electrónica, y la velocidad de infusión se ajusta lentamente hasta que se alcanza el nivel dado de PAM. La noradrenalina es de corta duración y no tiene un efecto directo sobre el FSC. Cuando MAP se ha mantenido estable en el nivel dado durante al menos 20 min, las mediciones se realizan durante los siguientes 5 min, después de lo cual la velocidad de infusión de noradrenalina se ajusta al siguiente nivel de MAP. Si la PAM no desciende a 65 mmHg al reducir o detener la infusión de noradrenalina, no se realiza la evaluación. No se intentará reducir la PAM (por ejemplo, mediante la administración de un vasodilatador). Si se necesita una velocidad de infusión de noradrenalina > 0,5 µg/kg/min para alcanzar un nivel determinado de MAP, la velocidad de infusión no se incrementará más y no se realizará ninguna evaluación a ese nivel ni a niveles superiores de MAP. Cuando se han realizado mediciones en los tres niveles de MAP, o en los niveles de MAP que fue posible evaluar, el estudio está completo, después de lo cual el control de MAP será de acuerdo con la práctica clínica. El estudio durará aproximadamente dos horas y no influirá en la atención del paciente en ningún otro aspecto. Los pacientes que reciben inotrópicos, incluyendo dopamina, dobutamina o milrinona además de noradrenalina, como parte de la práctica clínica, pueden ser incluidos en el estudio. El estudio no es una investigación de medicamentos ya que la noradrenalina se utiliza como herramienta para controlar la MAP.

Mediciones

Como parte de la práctica clínica, se coloca una línea arterial y un catéter de Swan-Ganz, se monitorea el electrocardiograma de derivación II y la oximetría de pulso periférico y se realiza una ecocardiografía. En el estudio, se realizan las siguientes mediciones:

• MAP se evalúa de forma invasiva por una línea arterial.
• Frecuencia cardíaca por derivación II EKG.
• Saturación de O2 periférico por oximetría de pulso en un dedo.
• Gasto cardíaco y presión venosa central por catéter de Swan-Ganz.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo por ecocardiografía.
• Guiado por ultrasonido, se coloca un catéter en la vena yugular interna y la punta avanza retrógradamente hasta el bulbo de la vena para evaluar el metabolismo cerebral comparando muestras de sangre de la línea arterial y la sangre venosa yugular que ha pasado por el cerebro (ver abajo).
• Se toman muestras de sangre de los catéteres venosos arterial, Swan-Ganz y yugular para evaluar la concentración de hemoglobina, lactato, glucosa y bicarbonato, el pH y la tensión de O2 y CO2 mediante análisis de gases.
• De los catéteres venosos arteriales y yugulares, se tomarán muestras de sangre para el análisis de metabolómica, es decir, una gran cantidad de metabolitos para describir el metabolismo del cuerpo y el cerebro. En total, se tomarán muestras de 63 ml de sangre.
• El flujo sanguíneo en las arterias carótida interna y vertebral se evaluará en el cuello mediante ultrasonido dúplex con una sonda lineal. Se insonora la arteria carótida interna al menos 1,5 cm distal a su bifurcación y la arteria vertebral entre las apófisis transversas C2-5 con la cabeza girada aproximadamente 30⁰ hacia el lado contralateral. Para limitar la influencia de la ventilación, se realizan tres registros de aproximadamente 15 s en cada nivel de PAM y se informa la media. Se utiliza una frecuencia de 8-12 MHz y la ganancia se establece lo más alta posible mientras el lumen del vaso está libre de eco. El flujo de sangre se calcula a partir de la velocidad de la sangre medida y el diámetro del vaso según se evalúa usando un software automático para rastrear la pared del vaso. El CBF se estima como dos veces la suma del flujo sanguíneo de la arteria carótida interna y la arteria vertebral. El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna y vertebral también se corregirá para cualquier cambio en PaCO2 utilizando un factor de 19 %/kPa (resultados no publicados del estudio "Flujo sanguíneo cerebral durante la anestesia con propofol" NCT02951273).
• La oxigenación del músculo cerebral y deltoides se evalúa mediante NIRS colocando un aparato que emite y recibe luz en la frente y el músculo deltoides, respectivamente.
• La velocidad de la sangre en la arteria cerebral media se evalúa mediante Doppler transcraneal mediante la colocación de una sonda de ultrasonido sobre la sien.
• Se utilizará la pupilometría NPi-200 de Neuroptics para evaluar el tamaño de la pupila y la reacción a la luz.

Los valores se promedian durante 2 min. La colocación de un catéter en la vena yugular interna, las evaluaciones mediante ultrasonido y NIRS, la pupilometría y las muestras de sangre se realizan como parte del estudio. Los datos del estudio incluirán mediciones hemodinámicas, datos fisiológicos, administración de medicamentos, configuraciones del ventilador y los resultados de las muestras de sangre tomadas como parte del estudio. El historial médico se evaluará a partir de la historia clínica del paciente con respecto a los criterios de inclusión y exclusión e incluirá edad, sexo, enfermedades previas, causa del paro cardíaco, tratamiento prehospitalario e intrahospitalario. La información sobre la muerte del paciente o la función neurológica al alta hospitalaria se registrará en el expediente médico.

Estadísticas Tamaño del ensayo: Se estima que la diferencia mínima clínicamente importante en el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna entre las evaluaciones en MAP 65 y 95 mmHg es del 15 %. Un cálculo de potencia indicó que se requerían al menos 16 pacientes para detectar una diferencia en el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna del 15 % correspondiente a aproximadamente 24 ml/min con una desviación estándar para el cambio de 31 ml/min para obtener un 5 % nivel de significancia y una potencia del 80%. El estudio incluirá a 20 pacientes.

Ética El protocolo de estudio (H-22000181) está aprobado por el Comité Ético Regional de la Región de Copenhague (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, Correo electrónico: vek@regionh.dk, Dirección: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 Copenhague, Dinamarca). Los pacientes están en coma, por lo que no pueden dar su consentimiento informado al momento de la inscripción. Se obtendrá el consentimiento informado del familiar más cercano y de otro médico del hospital que no esté afiliado al departamento de cardiología o al tratamiento del paciente (tutor legal). Se detendrá el estudio y se excluirá al paciente, en caso de que el familiar o el tutor legal retire el consentimiento para participar, si el paciente no está en condiciones de participar en el estudio, o si existe la sospecha de una complicación relacionada. al estudio Si el paciente recupera el conocimiento, se le informará del estudio y deberá dar su consentimiento informado para ser incluido en el conjunto de datos.

Los pacientes estarán profundamente sedados y, por lo tanto, no experimentarán ninguna molestia relacionada con el estudio. Las evaluaciones mediante ultrasonido, NIRS y pupilometría no tienen ningún riesgo. La colocación de un catéter en la vena yugular interna se asocia con un riesgo menor de sangrado e infección. Los investigadores consideran que no existe un aumento del riesgo por un aumento a corto plazo de la PAM a 80 y 95 mmHg. El estudio está supervisado por la Agencia Danesa de Protección de Datos.

Los investigadores no tienen conflictos de interés.