Pressão Arterial e Fluxo Sanguíneo Cerebral Após Parada Cardíaca

Antecedentes Pacientes que sofrem parada cardíaca fora do hospital (OCHA) têm mau prognóstico, e dos pacientes internados em um hospital após o retorno da circulação espontânea, a sobrevida de 1 ano é de aproximadamente 50% ou menos. A anóxia durante a parada cardíaca e a subsequente reperfusão após a ressuscitação afeta o cérebro e outros órgãos e, para pacientes internados em unidade de terapia intensiva, a causa mais frequente de morte é a lesão cerebral hipóxico-isquêmica. Nos minutos após a ressuscitação, o fluxo sanguíneo cerebral (CBF) aumenta acentuadamente, após o que o CBF é frequentemente reduzido nas 12 a 24 horas seguintes, com diferenças regionais em que o fluxo sanguíneo para algumas regiões do cérebro pode ser acentuadamente reduzido.

A pressão arterial média (PAM) e o débito cardíaco são frequentemente reduzidos após parada cardíaca devido à disfunção miocárdica causada por lesão de isquemia-reperfusão, possível infarto do miocárdio que pode ter desencadeado a parada cardíaca, doença cardíaca preexistente e, além disso, muitos pacientes desenvolvem uma sepse. como resposta inflamatória. Sobreviventes em coma após parada cardíaca são geralmente resfriados, intubados e sedados com propofol, que reduz a PAM e reduz aproximadamente pela metade o FSC e a taxa metabólica cerebral. Tradicionalmente, o FSC tem sido considerado inalterado por mudanças na PAM entre 60 a 150 mmHg pela chamada autorregulação cerebral. No entanto, o CBF pode ser influenciado por alterações dentro dessa faixa de MAP e a autorregulação cerebral é relatada como prejudicada em pacientes ressuscitados após parada cardíaca, em que o CBF se torna dependente do MAP.

Apenas dados limitados estão disponíveis sobre o efeito do MAP no CBF em pacientes com OHCA. A oxigenação cerebral, determinada por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS), não é afetada por um aumento na PAM de 65 para 85 mmHg usando noradrenalina. No entanto, a avaliação da oxigenação cerebral por NIRS é afetada pela noradrenalina devido à vasoconstrição cutânea. Em um estudo semelhante em pacientes anestesiados submetidos a cirurgia, o NIRS determinou que a oxigenação cerebral não foi afetada por um aumento na PAM de 62 para 82 mmHg usando noradrenalina, enquanto o CBF aumentou 15%.

Pacientes ressuscitados após parada cardíaca são frequentemente hipotensos (geralmente definidos como PAM < 60-65 mmHg) e a hipotensão está associada a resultados neurológicos ruins que podem estar relacionados à redução do FSC e a um maior grau de lesão cerebral hipóxico-isquêmica. Ainda não está claro, entretanto, se o aumento da PAM com uso de vasopressores, como a noradrenalina, melhora o desfecho clínico. Dois pequenos estudos não demonstraram nenhum efeito claro da manutenção da PAM em 80-100 mmHg em comparação com 65-75 mmHg nas medições radiográficas ou nos biomarcadores de dano neuronal. Na prática clínica, uma PAM de ≥ 65 mmHg é frequentemente almejada, mas não está claro se o CBF e seu metabolismo podem ser aumentados pela manutenção da PAM em um nível mais alto.

O estudo incluirá vinte pacientes em coma ressuscitados após OCHA, devido a uma causa cardíaca suspeita ou confirmada, e será conduzido dentro de 2 dias após a ressuscitação. O estudo avaliará se o FSC e o metabolismo cerebral são afetados por um aumento de curto prazo da PAM para um nível superior ao almejado na prática clínica. O MAP será ajustado para 65, 80 e 95 mmHg em ordem aleatória. A noradrenalina será utilizada como ferramenta para avaliar o efeito do MAP, uma vez que não tem efeito direto sobre o CBF.

Objetivo O objetivo do estudo é avaliar se o FSC e o metabolismo cerebral são aumentados pela manutenção da PAM em nível superior ao utilizado na prática clínica, em pacientes comatosos após OHCA.

Hipóteses Um aumento na PAM de 65 para 95 mmHg aumentará o FSC e o metabolismo cerebral.

Métodos

O estudo é um estudo de coorte prospectivo de centro único de vinte pacientes consecutivos que estão em coma após a ressuscitação de OHCA. Os pacientes serão incluídos dentro de 48 horas após a ressuscitação da OHCA, mas no mínimo 6 horas após o retorno da circulação espontânea. O experimento será conduzido o mais cedo possível após a inscrição do paciente. Os pacientes serão internados na Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica 2143 em Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. Como parte dos cuidados de rotina, os pacientes são sedados com propofol e noradrenalina é administrada para manter a PAM de 65 mmHg. Estima-se que mais de 90% dos pacientes necessitarão de noradrenalina para manter a PAM. Antes do início do estudo, o paciente deveria estar hemodinamicamente estável por pelo menos uma hora, com PAM em torno de 65 mmHg, e qualquer alteração na infusão de noradrenalina não poderia ultrapassar 25% da dose durante esse tempo. Além disso, a sedação do paciente deve ter sido estável por pelo menos 30 min e a tensão expirada de CO2 deve ser estável dentro de 4,5 a 6,0 kPa. No estudo, os investigadores ajustarão temporariamente a taxa de infusão de noradrenalina para os seguintes três níveis MAP:

• PAM 65 mmHg.
• PAM 80 mmHg.
• PAM 95 mmHg.

A ordem dos três níveis de MAP é aleatória desenhando um envelope antes do início do experimento. A administração de noradrenalina é feita por cateter venoso central, utilizando bomba de infusão eletrônica, e a velocidade de infusão é ajustada lentamente até atingir o nível determinado de PAM. A noradrenalina tem curta duração e não tem efeito direto sobre o FSC. Quando a PAM estiver estável no nível dado por pelo menos 20 minutos, as medições são realizadas durante os 5 minutos seguintes, após o que a taxa de infusão de noradrenalina é ajustada para o próximo nível de PAM. Se a PAM não cair para 65 mmHg com a redução ou interrupção da infusão de noradrenalina, a avaliação não é realizada. Nenhuma tentativa será feita para reduzir a PAM (por exemplo, pela administração de um vasodilatador). Se for necessária uma taxa de infusão de noradrenalina > 0,5 µg/kg/min para atingir um determinado nível de MAP, a taxa de infusão não será aumentada e nenhuma avaliação será realizada nesse nível ou em níveis mais altos de MAP. Quando as medidas forem feitas nos três níveis de PAM, ou nos níveis de PAM que foram possíveis de avaliar, o estudo está completo, a partir daí o controle dos PAM será de acordo com a prática clínica. O estudo durará aproximadamente duas horas e não influenciará o atendimento ao paciente em nenhum outro aspecto. Podem ser incluídos no estudo pacientes que recebam inotrópicos, incluindo dopamina, dobutamina ou milrinona além de noradrenalina, como parte da prática clínica. O estudo não é uma investigação de medicamentos, pois a noradrenalina é usada como ferramenta para controlar a PAM.

Medidas

Como parte da prática clínica, uma linha arterial e um cateter de Swan-Ganz são colocados, o eletrocardiograma de derivação II e a oximetria de pulso periférica são monitorados e a ecocardiografia é realizada. No estudo, as seguintes medições são realizadas:

• A PAM é avaliada de forma invasiva por uma linha arterial.
• Frequência cardíaca por derivação II EKG.
• Saturação periférica de O2 por oximetria de pulso em um dedo.
• Débito cardíaco e pressão venosa central por cateter de Swan-Ganz.
• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia.
• Guiado por ultrassom, um cateter é colocado na veia jugular interna e a ponta avançada retrogradamente até o bulbo da veia para avaliar o metabolismo cerebral comparando amostras de sangue da linha arterial e o sangue venoso jugular que passou pelo cérebro (ver abaixo).
• O sangue é coletado dos cateteres arterial, Swan-Ganz e venoso jugular para avaliação da concentração de hemoglobina, lactato, glicose e bicarbonato, pH e tensão de O2 e CO2 por análise de gás.
• Dos cateteres venosos arterial e jugular, será coletado sangue para análise da metabolômica, ou seja, um grande número de metabólitos a fim de descrever o metabolismo do corpo e do cérebro. No total, serão coletados 63 ml de sangue.
• O fluxo sanguíneo nas artérias carótida interna e vertebral será avaliado no pescoço por ultrassom duplex com sonda linear. A artéria carótida interna é insonada pelo menos 1,5 cm distal à sua bifurcação e a artéria vertebral entre os processos transversos C2-5 com a cabeça virada aproximadamente 30⁰ para o lado contralateral. A fim de limitar a influência da ventilação, três registros de aproximadamente 15 s são realizados em cada nível de MAP e a média é relatada. Uma frequência de 8-12 MHz é usada e o ganho é definido o mais alto possível enquanto o lúmen do vaso está livre de eco. O fluxo sanguíneo é calculado a partir da velocidade sanguínea medida e do diâmetro do vaso, conforme avaliado usando um software automático para rastrear a parede do vaso. O CBF é estimado como duas vezes a soma do fluxo sanguíneo da artéria carótida interna e vertebral. O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna e vertebral também será corrigido para quaisquer alterações na PaCO2 usando um fator de 19%/kPa (resultados não publicados do estudo "Fluxo sanguíneo cerebral durante a anestesia com propofol" NCT02951273).
• A oxigenação do músculo cerebral e deltoide é avaliada por NIRS, colocando-se um aparelho que emite e recebe luz na fronte e no músculo deltóide, respectivamente.
• A velocidade do sangue na artéria cerebral média é avaliada por Doppler transcraniano pela colocação de uma sonda de ultrassom sobre a têmpora.
• A pupilometria Neuroptics NPi-200 será utilizada para avaliar o tamanho da pupila e a reação à luz.

Os valores são calculados em média ao longo de 2 min. A colocação de um cateter na veia jugular interna, as avaliações por ultrassom e NIRS, a pupilometria e as amostras de sangue são realizadas como parte do estudo. Os dados do estudo incluirão medições hemodinâmicas, dados fisiológicos, administração de medicamentos, configurações do ventilador e os resultados de amostras de sangue coletadas como parte do estudo. O histórico médico será avaliado a partir do prontuário do paciente em relação aos critérios de inclusão e exclusão e inclui idade, sexo, doenças prévias, causa da parada cardíaca, tratamento pré-hospitalar e intra-hospitalar. As informações sobre a morte do paciente ou função neurológica na alta hospitalar serão registradas no prontuário.

Estatística Tamanho do ensaio: A diferença mínima clinicamente importante no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna entre as avaliações em MAP 65 e 95 mmHg é estimada em 15%. Um cálculo de poder indicou que pelo menos 16 pacientes eram necessários para detectar uma diferença no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna de 15%, correspondendo a cerca de 24 ml/min com um desvio padrão para a alteração de 31 ml/min, a fim de obter uma taxa de 5% nível de significância e poder de 80%. O estudo incluirá 20 pacientes.

Ética O protocolo do estudo (H-22000181) foi aprovado pelo Comitê de Ética Regional da Região de Copenhague (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, Email: vek@regionh.dk, Endereço: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 Copenhagen, Dinamarca). Os pacientes estão em coma e não podem fornecer consentimento informado no momento da inscrição. O consentimento informado será obtido do familiar mais próximo e de outro médico do hospital que não esteja vinculado ao departamento de cardiologia ou ao tratamento do paciente (responsável legal). O estudo será interrompido e o paciente excluído, caso o familiar ou responsável legal retire o consentimento para participar, se o paciente não estiver em condições de participar do estudo ou se houver suspeita de complicação relacionada ao estudo. Se o paciente recuperar a consciência, ele ou ela será informado sobre o estudo e terá que fornecer consentimento informado para ser incluído no conjunto de dados.

Os pacientes estarão profundamente sedados e, portanto, não sentirão nenhum desconforto relacionado ao estudo. As avaliações por ultrassom, NIRS e pupilometria são isentas de riscos. A colocação de um cateter na veia jugular interna está associada a um menor risco de sangramento e infecção. Os investigadores consideram que não há risco aumentado por um aumento de curto prazo na PAM para 80 e 95 mmHg. O estudo é monitorado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

Os investigadores não têm conflitos de interesse.