Артериальное давление и мозговой кровоток после остановки сердца

Предыстория Пациенты, перенесшие внебольничную остановку сердца (OCHA), имеют плохой прогноз, а у пациентов, поступивших в больницу после восстановления спонтанного кровообращения, выживаемость в течение 1 года составляет приблизительно 50% или ниже. Аноксия при остановке сердца и последующей реперфузии после реанимации поражает головной мозг и другие органы, а у больных, поступивших в отделение реанимации, наиболее частой причиной смерти является гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. В течение нескольких минут после реанимации мозговой кровоток (CBF) заметно увеличивается, после чего CBF часто снижается в течение следующих 12–24 часов с региональными различиями, в результате чего приток крови к некоторым областям мозга может быть заметно снижен.

Среднее артериальное давление (САД) и сердечный выброс часто снижаются после остановки сердца из-за дисфункции миокарда, вызванной ишемически-реперфузионным повреждением, возможным инфарктом миокарда, который мог спровоцировать остановку сердца, предшествующим заболеванием сердца, и, кроме того, у многих пациентов развивается сепсис. как воспалительная реакция. Выживших в коматозном состоянии после остановки сердца обычно охлаждают, интубируют и вводят седативное средство с использованием пропофола, который одновременно снижает среднее артериальное давление и приблизительно вдвое уменьшает как CBF, так и скорость церебрального метаболизма. Традиционно считалось, что на мозговой кровоток не влияют изменения среднего артериального давления в диапазоне от 60 до 150 мм рт. ст. за счет так называемой церебральной ауторегуляции. Тем не менее, на CBF могут влиять изменения в этом диапазоне MAP, и сообщается, что церебральная ауторегуляция нарушается у пациентов, реанимированных после остановки сердца, в результате чего CBF становится зависимым от MAP.

Имеются лишь ограниченные данные о влиянии MAP на CBF у пациентов с OHCA. На церебральную оксигенацию, определяемую с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS), не влияет увеличение среднего артериального давления с 65 до 85 мм рт.ст. при использовании норадреналина. Однако на оценку церебральной оксигенации с помощью NIRS влияет норадреналин из-за кожной вазоконстрикции. В аналогичном исследовании у пациентов под наркозом, перенесших операцию, NIRS определил, что на оксигенацию головного мозга не повлияло увеличение среднего артериального давления с 62 до 82 мм рт. ст. с использованием норадреналина, тогда как CBF увеличился на 15%.

Пациенты, реанимированные после остановки сердца, часто имеют гипотензию (обычно определяемую как среднее АД < 60-65 мм рт. ст.), а гипотензия связана с неблагоприятным неврологическим исходом, который может быть связан со снижением мозгового кровотока и большей степенью гипоксически-ишемического повреждения головного мозга. Однако остается неясным, улучшает ли клинический исход увеличение СрАД с помощью вазопрессоров, таких как норадреналин. Два небольших исследования не продемонстрировали явного эффекта поддержания среднего артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. по сравнению с 65–75 мм рт. В клинической практике часто стремятся к СрАД ≥ 65 мм рт. ст., но неясно, можно ли увеличить CBF и его метаболизм при поддержании СрАД на более высоком уровне.

Исследование будет включать двадцать коматозных пациентов, реанимированных после OCHA из-за предполагаемой или подтвержденной сердечной причины, и будет проводиться в течение 2 дней после реанимации. В ходе исследования будет оцениваться, влияет ли на мозговой кровоток и церебральный метаболизм кратковременное повышение среднего артериального давления до уровня, превышающего тот, который необходим в клинической практике. САД будет доведено до 65, 80 и 95 мм рт.ст. в случайном порядке. Норадреналин будет использоваться в качестве инструмента для оценки эффекта MAP, поскольку он не оказывает прямого влияния на CBF.

Цель Цель исследования — оценить, увеличиваются ли CBF и церебральный метаболизм при поддержании MAP на более высоком уровне, чем тот, который используется в клинической практике, у коматозных пациентов после OHCA.

Гипотезы Увеличение среднего артериального давления с 65 до 95 мм рт. ст. увеличивает мозговой кровоток и церебральный метаболизм.

Методы

Исследование представляет собой одноцентровое проспективное когортное исследование двадцати последовательных пациентов, находящихся в коматозном состоянии после реанимации при ВГОК. Пациенты будут включены в течение 48 часов после реанимации при ВГОК, но не ранее чем через 6 часов после восстановления спонтанного кровообращения. Эксперимент будет проведен как можно раньше после регистрации пациента. Пациенты будут госпитализированы в кардиологическое отделение интенсивной терапии 2143 в Rigshospitalet, Копенгаген, Дания. В рамках рутинной помощи пациентам вводят седативный эффект пропофола и вводят норадреналин для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. Подсчитано, что более 90% пациентов нуждаются в норадреналине для поддержания среднего артериального давления. Перед началом исследования пациент должен быть гемодинамически стабильным в течение как минимум одного часа, с АД около 65 мм рт. ст., и любые изменения в инфузии норадреналина не должны превышать 25% дозы в течение этого времени. Кроме того, седация пациента должна быть стабильной в течение не менее 30 минут, а давление СО2 в конце выдоха должно быть стабильным в пределах 4,5–6,0 кПа. В ходе исследования исследователи временно отрегулируют скорость инфузии норадреналина до следующих трех уровней MAP:

• САД 65 мм рт.ст.
• САД 80 мм рт.ст.
• САД 95 мм рт.ст.

Порядок трех уровней MAP определяется случайным образом путем рисования конверта непосредственно перед началом эксперимента. Введение норадреналина осуществляется через центральный венозный катетер с использованием электронного инфузионного насоса, скорость инфузии медленно регулируется до достижения заданного уровня СрАД. Норадреналин действует недолго и не оказывает прямого влияния на CBF. Когда САД стабильно на данном уровне в течение не менее 20 мин, измерения проводят в течение следующих 5 мин, после чего скорость инфузии норадреналина корректируют до следующего уровня САД. Если САД не снижается до 65 мм рт. ст. при уменьшении или прекращении инфузии норадреналина, оценку не проводят. Попытки снизить среднее артериальное давление (например, введением сосудорасширяющего средства) предприниматься не будут. Если для достижения заданного уровня САД необходима скорость инфузии норадреналина > 0,5 мкг/кг/мин, дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится, и оценка на этом или более высоких уровнях САД не проводится. Когда измерения были проведены на трех уровнях MAP или на уровнях MAP, которые можно было оценить, исследование завершено, после чего контроль MAP будет осуществляться в соответствии с клинической практикой. Исследование продлится примерно два часа и никак не повлияет на лечение пациентов. В исследование могут быть включены пациенты, получающие помимо норадреналина инотропные препараты, в том числе допамин, добутамин или милринон в рамках клинической практики. Исследование не является исследованием лекарственных средств, поскольку норадреналин используется в качестве средства контроля САД.

Измерения

В рамках клинической практики устанавливают артериальный катетер и катетер Свана-Ганца, контролируют ЭКГ во II отведении и периферическую пульсоксиметрию, а также проводят эхокардиографию. В ходе исследования проводятся следующие измерения:

• MAP оценивается инвазивно по артериальной линии.
• ЧСС по II отведению ЭКГ.
• Периферическое насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии на пальце.
• Сердечный выброс и центральное венозное давление с помощью катетера Свана-Ганца.
• Фракция выброса левого желудочка по эхокардиографии.
• Под контролем УЗИ катетер помещают во внутреннюю яремную вену и кончик продвигают ретроградно к луковице вены, чтобы оценить церебральный метаболизм путем сравнения образцов крови из артериальной линии и крови из яремной вены, прошедшей через мозг (см. ниже).
• Образцы крови берутся из артериального катетера, катетера Свана-Ганца и яремной вены для оценки концентрации гемоглобина, лактата, глюкозы и бикарбоната, pH и напряжения O2 и CO2 с помощью газового анализа.
• Из артериальных и яремных венозных катетеров будет взята кровь для анализа метаболомики, т.е. большого количества метаболитов для описания метаболизма тела и мозга. Всего будет взято 63 мл крови.
• Кровоток во внутренних сонных и позвоночных артериях будет оцениваться на шее с помощью дуплексного УЗИ с линейным датчиком. Инзонатируют внутреннюю сонную артерию не менее чем на 1,5 см дистальнее ее бифуркации и позвоночную артерию между поперечными отростками С2-5 при повороте головы примерно на 30⁰ в контралатеральную сторону. Чтобы ограничить влияние вентиляции, проводят три записи примерно по 15 с на каждом уровне среднего артериального давления и сообщают среднее значение. Используется частота 8-12 МГц и устанавливается максимально возможное усиление, пока просвет сосуда не эхогенен. Кровоток рассчитывается на основе измеренной скорости кровотока и диаметра сосуда, которые оцениваются с помощью автоматического программного обеспечения для отслеживания стенки сосуда. CBF оценивается как удвоенная сумма кровотока во внутренней сонной и позвоночной артериях. Кровоток во внутренней сонной и позвоночной артериях также будет скорректирован с учетом любых изменений PaCO2 с использованием коэффициента 19%/кПа (неопубликованные результаты исследования «Церебральный кровоток во время анестезии пропофолом» NCT02951273).
• Оксигенацию головного мозга и дельтовидных мышц оценивают с помощью NIRS, помещая устройство, излучающее и принимающее свет, на лоб и дельтовидную мышцу соответственно.
• Скорость кровотока в средней мозговой артерии оценивают с помощью транскраниальной допплерографии путем размещения ультразвукового датчика над виском.
• Для оценки размера зрачка и реакции на свет будет использоваться пупиллометр Neuroptics NPi-200.

Значения усреднены за 2 мин. В рамках исследования проводится установка катетера во внутреннюю яремную вену, оценка с помощью УЗИ и БИКС, пупиллометрия и забор крови. Данные исследования будут включать гемодинамические измерения, физиологические данные, введение лекарств, настройки вентилятора и результаты образцов крови, взятых в рамках исследования. Медицинский анамнез будет оцениваться по карте пациента в отношении критериев включения и исключения, включая возраст, пол, предшествующие заболевания, причину остановки сердца, догоспитальное и стационарное лечение. Информация о смерти пациента или неврологической функции после выписки из больницы будет записана в медицинской карте.

Статистика Размер исследования. Минимальная клинически значимая разница кровотока во внутренней сонной артерии между оценками при MAP 65 и 95 мм рт.ст. оценивается в 15%. Расчет мощности показал, что для определения разницы кровотока во внутренней сонной артерии на 15 %, что соответствует примерно 24 мл/мин, со стандартным отклонением 31 мл/мин, чтобы получить 5 % уровень значимости и мощность 80%. В исследовании примут участие 20 пациентов.

Этика Протокол исследования (H-22000181) одобрен Региональным комитетом по этике региона Копенгаген (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, электронная почта: vek@regionh.dk, Адрес: Blegdamsvej 60. 1. Sal opgang 94A11, DK-2100 Копенгаген, Дания). Пациенты находятся в коматозном состоянии, поэтому при включении в исследование они не могут дать информированное согласие. Информированное согласие будет получено от ближайших родственников и от другого врача в больнице, который не связан с отделением кардиологии или лечением пациента (законным опекуном). Исследование будет остановлено, а пациент исключен, если ближайший родственник или законный опекун отзовет согласие на участие, если пациент не в состоянии участвовать в исследовании или если есть подозрение на осложнения, связанные с к учебе. Если пациент придет в сознание, он или она будет проинформирован об исследовании и должен будет дать информированное согласие, чтобы быть включенным в набор данных.

Пациенты будут глубоко седированы и, таким образом, не будут испытывать никакого дискомфорта, связанного с исследованием. Оценки с использованием УЗИ, NIRS и пупиллометрии не сопряжены с какими-либо рисками. Размещение катетера во внутренней яремной вене связано с незначительным риском кровотечения и инфекции. Исследователи считают, что краткосрочное повышение среднего артериального давления до 80 и 95 мм рт. ст. не увеличивает риск. Исследование контролируется Датским агентством по защите данных.

У следователей нет конфликта интересов.