심정지 후 혈압과 뇌혈류량

배경 병원 밖 심정지(OCHA) 환자는 예후가 좋지 않으며 자발순환회복 후 병원에 입원한 환자의 1년 생존율은 약 50% 이하이다. 심정지 중 무산소증과 소생술 후 재관류는 뇌 및 기타 장기에 영향을 미치며 중환자실에 입원한 환자의 경우 가장 흔한 사망 원인은 저산소성 허혈성 뇌손상입니다. 소생 후 몇 분 안에 뇌혈류(CBF)가 현저하게 증가한 후 CBF는 종종 다음 12~24시간에 감소하며 지역적 차이로 인해 일부 뇌 영역으로의 혈류가 현저하게 감소할 수 있습니다.

평균 동맥압(MAP)과 심박출량은 허혈-재관류 손상으로 인한 심근 기능 장애, 심정지를 유발할 수 있는 심근 경색 가능성, 기존 심장 질환으로 인해 종종 심정지 후 감소하며, 더 나아가 많은 환자에서 패혈증이 발생합니다. 염증 반응처럼. 심정지 후 혼수상태 생존자는 일반적으로 MAP를 낮추고 CBF와 대뇌 대사율을 절반으로 줄이는 프로포폴을 사용하여 냉각, 삽관 및 진정됩니다. 전통적으로 CBF는 소위 대뇌 자가조절(cerebral autoregulation)에 의해 60~150 mmHg 사이의 MAP 변화에 영향을 받지 않는 것으로 간주되었습니다. 그러나 CBF는 MAP의 이 범위 내의 변화에 ​​의해 영향을 받을 수 있으며 CBF가 MAP에 의존하게 되는 심정지 후 소생된 환자에서 대뇌 자동 조절이 손상되는 것으로 보고되었습니다.

OHCA 환자의 CBF에 대한 MAP의 효과에 대한 데이터는 제한적입니다. 근적외선 분광법(NIRS)에 의해 측정된 대뇌 산소화는 노르아드레날린을 사용하여 65mmHg에서 85mmHg로 MAP 증가에 영향을 받지 않습니다. 그러나 NIRS를 이용한 대뇌 산소화 평가는 피부 혈관 수축으로 인한 노르아드레날린의 영향을 받습니다. 수술을 받는 마취된 환자에 대한 유사한 연구에서 NIRS는 노르아드레날린을 사용하여 MAP가 62에서 82mmHg로 증가해도 대뇌 산소화는 영향을 받지 않는 반면 CBF는 15% 증가한다고 판단했습니다.

심정지 후 소생된 환자는 종종 저혈압(일반적으로 MAP < 60-65 mmHg로 정의됨)이며 저혈압은 감소된 CBF 및 더 큰 정도의 저산소성 허혈성 뇌 손상과 관련될 수 있는 불량한 신경학적 결과와 관련이 있습니다. 그러나 노르아드레날린과 같은 승압제를 사용한 MAP의 증가가 임상 결과를 개선하는지 여부는 불확실합니다. 2건의 소규모 연구에서는 방사선 측정 또는 신경 손상의 바이오마커에 대한 65-75mmHg와 비교하여 80-100mmHg에서 MAP를 유지하는 명확한 효과를 입증하지 못했습니다. 임상에서는 65mmHg 이상의 MAP를 목표로 하는 경우가 많지만 MAP를 더 높게 유지함으로써 CBF와 그 대사를 증가시킬 수 있는지 여부는 불분명합니다.

이 연구에는 심장 원인이 의심되거나 확인되어 OCHA 후 소생된 20명의 혼수상태 환자가 포함되며 소생 후 2일 이내에 실시됩니다. 이 연구는 CBF와 대뇌 대사가 임상 실습에서 목표로 하는 것보다 더 높은 수준으로 MAP의 단기 증가에 의해 영향을 받는지 여부를 평가할 것입니다. MAP는 무작위 순서로 65, 80, 95mmHg로 조정됩니다. 노르아드레날린은 CBF에 직접적인 영향을 미치지 않기 때문에 MAP의 효과를 평가하는 도구로 사용됩니다.

목적 본 연구의 목적은 OHCA 후 혼수상태 환자에서 임상에서 사용되는 것보다 높은 수준의 MAP를 유지함으로써 CBF 및 뇌 대사가 증가하는지 여부를 평가하는 것이다.

가설 65mmHg에서 95mmHg로 MAP의 증가는 CBF와 대뇌 대사를 증가시킬 것입니다.

행동 양식

이 연구는 OHCA에서 소생 후 혼수상태에 빠진 연속 20명의 환자에 대한 단일 센터 전향적 코호트 연구입니다. 환자는 OHCA에서 소생한 후 48시간 이내에 포함되지만 자발 순환이 회복된 후 빠르면 6시간 내에 포함됩니다. 실험은 환자 등록 후 가능한 가장 빠른 시간에 수행됩니다. 환자들은 덴마크 코펜하겐의 Rigshospitalet에 있는 Cardiologic Intensive Care Unit 2143에 입원하게 됩니다. 일상적인 치료의 일환으로 프로포폴을 사용하여 환자를 진정시키고 65mmHg의 MAP를 유지하기 위해 노르아드레날린을 투여합니다. 환자의 90% 이상이 MAP를 유지하기 위해 노르아드레날린이 필요할 것으로 추정됩니다. 연구를 시작하기 전에 환자는 약 65mmHg의 MAP로 최소 1시간 동안 혈역학적으로 안정되어야 하며 그 시간 동안 노르아드레날린 주입의 변화가 용량의 25%를 초과하지 않아야 합니다. 또한 환자의 진정상태는 최소 30분 이상 안정되어야 하고 호기말 CO2 장력은 4.5~6.0 kPa 이내에서 안정되어야 한다. 연구에서 조사관은 일시적으로 노르아드레날린의 주입 속도를 다음 세 가지 MAP 수준으로 조정할 것입니다.

• 지도 65mmHg.
• 지도 80mmHg.
• 지도 95mmHg.

3단계 MAP의 순서는 실험 시작 직전에 엔벨로프를 그려 무작위로 지정합니다. 노르아드레날린의 투여는 전자주입펌프를 사용하는 중심정맥카테터를 통해 투여하며 주어진 MAP 수치에 도달할 때까지 주입속도를 천천히 조절한다. 노르아드레날린은 단기 지속되며 CBF에 직접적인 영향을 미치지 않습니다. MAP가 적어도 20분 동안 주어진 수준에서 안정되면, 다음 5분 동안 측정이 수행되고, 그 후 노르아드레날린의 주입 속도는 MAP의 다음 수준으로 조정됩니다. 노르아드레날린 주입을 줄이거나 중단해도 MAP가 65mmHg로 떨어지지 않으면 평가를 수행하지 않습니다. MAP를 감소시키려는 시도는 하지 않습니다(예: 혈관확장제 투여). 주어진 MAP 수준에 도달하기 위해 > 0.5 µg/kg/min의 노르아드레날린 주입 속도가 필요한 경우 주입 속도는 더 이상 증가하지 않으며 해당 수준 또는 더 높은 수준의 MAP에서 평가가 수행되지 않습니다. 세 가지 수준의 MAP 또는 평가가 가능한 MAP 수준에서 측정이 수행되면 연구가 완료되고 MAP의 제어는 임상 실습에 따라 이루어집니다. 연구는 약 2시간 동안 지속되며 다른 측면에서 환자 치료에 영향을 미치지 않습니다. 임상 실습의 일부로 노르아드레날린과는 별도로 도파민, 도부타민 또는 밀리논을 포함하는 수축촉진제를 받는 환자가 연구에 포함될 수 있습니다. 이 연구는 노르아드레날린이 MAP를 조절하는 도구로 사용되기 때문에 의약품에 대한 조사가 아닙니다.

측정

임상 실습의 일환으로 동맥 라인과 Swan-Ganz 카테터를 배치하고 리드 II EKG 및 말초 맥박 산소측정을 모니터링하고 심초음파를 실시합니다. 연구에서 다음 측정이 수행됩니다.

• MAP는 동맥선에 의해 침습적으로 평가됩니다.
• 리드 II EKG에 의한 심박수.
• 손가락의 맥박 산소 측정법에 의한 주변 O2 포화도.
• Swan-Ganz 카테터에 의한 심박출량 및 중심정맥압.
• 심 초음파에 의한 좌심실 박출률.
• 초음파의 안내를 받아 내경정맥에 카테터를 삽입하고 끝을 정맥의 구부까지 역행시켜 동맥혈의 혈액 샘플과 뇌를 통과한 경정맥혈을 비교하여 대뇌 대사를 평가합니다. 아래에).
• 가스 분석을 통해 헤모글로빈, 젖산염, 포도당 및 중탄산염 농도, pH, O2 및 CO2 장력을 평가하기 위해 동맥, Swan-Ganz 및 경정맥 카테터에서 혈액을 채취합니다.
• 동맥 및 경정맥 카테터에서 신체와 뇌의 신진대사를 설명하기 위해 대사체학, 즉 많은 수의 대사산물 분석을 위해 혈액을 채취합니다. 총 63ml의 혈액을 채취합니다.
• 내부 경동맥 및 척추 동맥의 혈류는 선형 프로브가 있는 이중 초음파를 사용하여 목에서 평가됩니다. 내경동맥은 머리를 반대쪽으로 약 30⁰ 돌린 상태에서 횡돌기 C2-5 사이의 분기점과 척추동맥에서 적어도 1.5cm 떨어진 곳에서 침파됩니다. 환기의 영향을 제한하기 위해 각 MAP 수준에서 약 15초 동안 세 번 기록하고 평균을 보고합니다. 8-12MHz의 주파수가 사용되고 이득은 가능한 한 높게 설정되며 혈관 루멘은 에코가 없습니다. 혈관 벽을 추적하기 위해 자동 소프트웨어를 사용하여 평가된 측정된 혈액 속도 및 혈관 직경으로부터 혈류가 계산됩니다. CBF는 내부 경동맥 및 척추 동맥 혈류의 합의 2배로 추정됩니다. 내부 경동맥 및 척추 동맥 혈류도 19%/kPa 계수를 사용하여 PaCO2의 모든 변화에 대해 보정됩니다(연구 "프로포폴 마취 중 뇌혈류" NCT02951273의 미발표 결과).
• 대뇌 및 삼각근 산소화는 각각 이마 및 삼각근에 빛을 방출하고 수신하는 장치를 배치하여 NIRS를 사용하여 평가됩니다.
• 중간 대뇌 동맥의 혈액 속도는 관자놀이 위에 초음파 프로브를 배치하여 경두개 도플러로 평가합니다.
• Neuroptics NPi-200 동공 측정은 동공 크기와 광 반응을 평가하는 데 사용됩니다.

값은 2분 동안 평균입니다. 내부 경정맥에 카테터 배치, 초음파 및 NIRS를 사용한 평가, 동공 측정 및 혈액 샘플이 연구의 일부로 수행됩니다. 연구 데이터에는 혈류역학 측정, 생리학적 데이터, 약물 투여, 인공호흡기 설정 및 연구의 일부로 채취한 혈액 샘플 결과가 포함됩니다. 병력은 포함 및 제외 기준과 관련하여 환자 차트에서 평가되며 연령, 성별, 이전 질병, 심정지 원인, 병원 전 및 병원 내 치료를 포함합니다. 퇴원 시 환자의 사망 또는 신경학적 기능에 대한 정보는 의료 차트에서 기록됩니다.

통계 시험 크기: MAP 65와 95mmHg에서의 평가 사이의 내경동맥 혈류의 최소 임상적으로 중요한 차이는 15%로 추정됩니다. 검정력 계산은 최소 16명의 환자가 약 24ml/min에 해당하는 15%의 내부 경동맥 혈류의 차이를 감지하고 31ml/min의 변화에 ​​대한 표준 편차가 5%를 얻기 위해 필요함을 나타냅니다. 유의 수준과 80%의 검정력. 이 연구에는 20명의 환자가 포함될 것입니다.

윤리 연구 프로토콜(H-22000181)은 코펜하겐 지역의 지역 윤리 위원회(De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, 이메일: vek@regionh.dk, 주소: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 코펜하겐, 덴마크). 환자는 혼수 상태에 있어 등록 시 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없습니다. 정보에 입각한 동의는 가장 가까운 친족 및 심장과 또는 환자 치료와 관련이 없는 병원의 다른 의사(법적 보호자)로부터 얻을 수 있습니다. 환자의 친족 또는 법정대리인이 참여 동의를 철회하는 경우, 환자가 연구에 참여할 수 있는 상태가 아니거나 관련된 합병증이 의심되는 경우 연구를 중단하고 환자를 제외합니다. 연구에. 환자가 의식을 회복하면 연구에 대해 알리고 데이터 세트에 포함되기 위해 정보에 입각한 동의를 제공해야 합니다.

환자는 깊이 진정되어 연구와 관련된 불편함을 경험하지 않을 것입니다. 초음파, NIRS 및 동공 측정법을 사용한 평가에는 위험이 없습니다. 내부 경정맥에 카테터를 삽입하는 것은 출혈 및 감염의 경미한 위험과 관련이 있습니다. 연구자들은 단기적으로 MAP를 80 및 95mmHg로 증가시켜도 위험이 증가하지 않는다고 생각합니다. 이 연구는 덴마크 데이터 보호국에서 모니터링합니다.

수사관은 이해 상충이 없습니다.