Vérnyomás és agyi véráramlás szívmegállás után

Háttér A kórházon kívüli szívmegállásban (OCHA) szenvedő betegek prognózisa rossz, és a spontán keringés visszatérése után kórházba került betegek 1 éves túlélése körülbelül 50% vagy ennél alacsonyabb. A szívmegállás során fellépő anoxia, majd az újraélesztés utáni reperfúzió az agyat és más szerveket érinti, az intenzív osztályra került betegeknél a leggyakoribb halálok a hipoxiás-ischaemiás agysérülés. Az újraélesztést követő percekben az agyi véráramlás (CBF) jelentősen megemelkedik, majd a következő 12-24 órában a CBF gyakran csökken, regionális eltérésekkel, amelyek következtében egyes agyterületek véráramlása jelentősen csökkenhet.

Az átlagos artériás nyomás (MAP) és a perctérfogat gyakran csökken a szívmegállást követően az ischaemia-reperfúziós sérülés okozta szívizom diszfunkció, a szívleállást kiváltó lehetséges szívizominfarktus, a már meglévő szívbetegség miatt, valamint sok betegnél szepszis alakul ki. mint a gyulladásos válasz. A szívmegállás után kómában lévő túlélőket általában hűtik, intubálják és szedálják propofollal, amely csökkenti a MAP-ot és megközelítőleg felére csökkenti a CBF-et és az agyi anyagcsere sebességét. Hagyományosan úgy tekintették, hogy a CBF-et nem befolyásolja a MAP 60-150 Hgmm közötti, úgynevezett agyi autoreguláció általi változása. Ennek ellenére a CBF-et befolyásolhatják a MAP ezen tartományán belüli változások, és a jelentések szerint az agyi autoreguláció károsodott a szívmegállás után újraélesztett betegeknél, így a CBF a MAP-tól függ.

Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a MAP CBF-re gyakorolt ​​hatásáról OHCA betegekben. A közeli infravörös spektroszkópiával (NIRS) meghatározott agyi oxigenizációt nem befolyásolja a MAP 65-ről 85 Hgmm-re történő emelkedése noradrenalin alkalmazásával. Az agyi oxigenizáció NIRS-sel történő értékelését azonban a noradrenalin befolyásolja a bőr érszűkülete miatt. Egy hasonló, műtéten átesett, érzéstelenített betegeken végzett vizsgálatban a NIRS szerint az agyi oxigenizációt nem befolyásolta a MAP 62-ről 82 Hgmm-re történő növekedése noradrenalin alkalmazásával, míg a CBF 15%-kal nőtt.

A szívmegállás után újraélesztett betegek gyakran hipotenzisek (általában MAP < 60-65 Hgmm), és a hipotenzió rossz neurológiai kimenetelhez kapcsolódik, ami a csökkent CBF-hez és a hipoxiás-ischaemiás agysérülés nagyobb mértékű kialakulásához vezethet. Továbbra sem világos azonban, hogy a MAP növekedése vazopresszorok, például noradrenalin alkalmazásával javítja-e a klinikai kimenetelt. Két kis tanulmány nem mutatott semmilyen egyértelmű hatást a MAP 80-100 Hgmm-en tartása 65-75 Hgmm-hez képest a radiográfiás mérésekre vagy a neuronális károsodás biomarkereire. A klinikai gyakorlatban gyakran ≥ 65 Hgmm-es MAP-ot céloznak meg, de nem világos, hogy a CBF és metabolizmusa növelhető-e a MAP magasabb szinten tartásával.

A vizsgálatban húsz, OCHA után újraélesztett kómában lévő beteg vesz részt, feltételezett vagy megerősített szívbetegség miatt, és az újraélesztést követő 2 napon belül elvégzik. A tanulmány azt fogja értékelni, hogy a CBF-et és az agyi metabolizmust befolyásolja-e a MAP rövid távú növekedése a klinikai gyakorlatban megcélzottnál magasabb szintre. A MAP véletlenszerű sorrendben 65, 80 és 95 Hgmm-re lesz beállítva. A noradrenalint a MAP hatásának értékelésére fogják használni, mivel nincs közvetlen hatása a CBF-re.

Célkitűzés A vizsgálat célja annak értékelése, hogy az OHCA-t követő kómában szenvedő betegeknél fokozódik-e a CBF és az agyi metabolizmus a MAP-nak a klinikai gyakorlatban használtnál magasabb szinten tartása révén.

Hipotézisek A MAP 65 Hgmm-ről 95 Hgmm-re történő emelése növeli a CBF-et és az agyi anyagcserét.

Mód

A tanulmány egy egyközpontú, prospektív kohorsz vizsgálat húsz egymást követő, OHCA-ból történő újraélesztés után kómában lévő betegen. A betegek az OHCA-ból történő újraélesztést követő 48 órán belül, de legkorábban a spontán keringés visszatérése után 6 órával kerülnek bevonásra. A kísérletet a páciens felvételét követően a lehető legkorábban elvégzik. A betegek a dániai koppenhágai Rigshospitalet 2143-as kardiológiai intenzív osztályára kerülnek. A rutin ellátás részeként a betegeket propofollal szedálják, és noradrenalint adnak be a 65 Hgmm MAP fenntartása érdekében. Becslések szerint a betegek több mint 90%-ának lesz szüksége noradrenalinra a MAP fenntartásához. A vizsgálat megkezdése előtt a betegnek legalább egy órán keresztül hemodinamikailag stabilnak kell lennie, körülbelül 65 Hgmm MAP-értékkel, és ezalatt a noradrenalin infúzióban bekövetkező változások nem haladhatják meg a dózis 25%-át. Ezenkívül a beteg szedációjának stabilnak kell lennie legalább 30 percig, és a légzés végi CO2-feszültségnek 4,5-6,0 kPa között stabilnak kell lennie. A vizsgálat során a vizsgálók ideiglenesen a következő három MAP szintre állítják be a noradrenalin infúziós sebességét:

• TÉRKÉP 65 Hgmm.
• TÉRKÉP 80 Hgmm.
• TÉRKÉP 95 Hgmm.

A MAP három szintjének sorrendjét úgy randomizáljuk, hogy közvetlenül a kísérlet kezdete előtt rajzolunk egy borítékot. A noradrenalin beadása központi vénás katéterrel történik, elektronikus infúziós pumpával, és az infúzió sebességét lassan állítják be, amíg el nem érik a MAP adott szintjét. A noradrenalin rövid ideig tart, és nincs közvetlen hatása a CBF-re. Ha a MAP legalább 20 percig stabil az adott szinten, a következő 5 percben méréseket végeznek, majd a noradrenalin infúzió sebességét a MAP következő szintjére állítják. Ha a MAP nem csökken 65 Hgmm-re a noradrenalin infúzió csökkentésével vagy leállításával, az értékelést nem végzik el. Nem tesznek kísérletet a MAP csökkentésére (például értágító adagolásával). Ha egy adott MAP-szint eléréséhez > 0,5 µg/kg/perc noradrenalin infúziós sebességre van szükség, az infúziós sebességet nem növelik tovább, és nem végeznek értékelést ezen a szinten vagy bármely magasabb MAP-szinten. Ha a méréseket a MAP három szintjén vagy az értékelhető MAP szintjén végezték el, a vizsgálat befejeződött, ezután a MAP ellenőrzése a klinikai gyakorlat szerint történik. A vizsgálat körülbelül két órán át tart, és semmilyen más szempontból nem befolyásolja a betegellátást. A klinikai gyakorlat részeként inotrópokat, köztük dopamint, dobutamint vagy milrinont a noradrenalinon kívül kapó betegek bevonhatók a vizsgálatba. A tanulmány nem gyógyszerkészítmények vizsgálata, mivel a noradrenalint a MAP szabályozásának eszközeként használják.

Mérések

A klinikai gyakorlat részeként artériás vezetéket és Swan-Ganz katétert helyeznek el, ólom II EKG-t és perifériás pulzoximetriát monitoroznak, és echokardiográfiát végeznek. A vizsgálat során a következő méréseket végezzük:

• A MAP-ot invazív módon egy artériás vonal értékeli.
• Pulzusszám ólom II EKG segítségével.
• Perifériás O2 telítés pulzoximetriával egy ujjon.
• Szívteljesítmény és központi vénás nyomás Swan-Ganz katéterrel.
• A bal kamra ejekciós frakciója echokardiográfiával.
• Ultrahanggal vezérelve katétert helyeznek a belső jugularis vénába, és a hegyét visszafelé haladva a véna bulbjához, hogy az artériás vonalból származó vérminták és az agyon áthaladó jugularis vénás vér összehasonlításával értékeljék az agyi metabolizmust (lásd lent).
• Vérmintát vesznek az artériás, a Swan-Ganz és a jugularis vénás katéterből a hemoglobin-, laktát-, glükóz- és bikarbonát-koncentráció, a pH, valamint az oxigén- és CO2-feszültség gázanalízissel történő értékeléséhez.
• Az artériás és juguláris vénás katéterekből vérmintát vesznek a metabolomika, azaz nagyszámú metabolit elemzéséhez, hogy leírják a szervezet és az agy anyagcseréjét. Összesen 63 ml vérmintát vesznek majd.
• A nyakon a nyaki verőérben és a csigolya artériákban a véráramlást duplex ultrahanggal, lineáris szondával értékelik. A belső nyaki artériát legalább 1,5 cm-rel disztálisan a bifurkációjától és a csigolya artériát a C2-5 keresztirányú nyúlványok között inszonáljuk úgy, hogy a fej körülbelül 30°-kal az ellenoldalra fordítva van. A szellőztetés hatásának korlátozása érdekében három, körülbelül 15 másodperces felvétel készül a MAP minden szintjén, és az átlagot jelentik. A rendszer 8-12 MHz frekvenciát használ, és az erősítést a lehető legmagasabbra állítja, miközben az ér lumenje visszhangmentes. A véráramlást a mért vérsebességből és az érátmérőből számítják ki, amelyet automatikus szoftverrel értékelnek ki az érfal nyomon követésére. A CBF a becslések szerint a carotis és a vertebralis artéria belső véráramlásának kétszerese. A belső nyaki verőér és a csigolya artéria véráramlását a PaCO2 változásaira is korrigálják 19%/kPa faktorral (az „Agyi véráramlás propofol anesztézia alatt” NCT02951273 című tanulmány nem publikált eredményei).
• Az agyi és a deltoid izom oxigénellátását NIRS segítségével értékelik úgy, hogy fényt kibocsátó és fogadó készüléket helyeznek a homlokra, illetve a deltoid izomra.
• A középső agyi artériában a vérsebességet transzkraniális Doppler vizsgálattal értékelik, ultrahangszondát a halánték fölé helyezve.
• A Neuroptics NPi-200 pupillometriát használjuk a pupilla méretének és a fényreakció értékelésére.

Az értékeket 2 perc alatt átlagoljuk. A vizsgálat részeként katéter elhelyezése a belső jugularis vénába, ultrahangos és NIRS-es kiértékelések, pupillometria és vérminták kerülnek elvégzésre. A vizsgálati adatok magukban foglalják a hemodinamikai méréseket, fiziológiai adatokat, a gyógyszer adagolását, a lélegeztetőgép beállításait és a vizsgálat részeként vett vérminták eredményeit. Az anamnézis a betegtáblázat alapján kerül értékelésre a felvételi és kizárási kritériumok tekintetében, és tartalmazza az életkort, a nemet, a korábbi betegségeket, a szívmegállás okát, a prehospitális és a kórházon belüli kezelést. A beteg halálával vagy neurológiai funkciójával kapcsolatos információkat a kórházból való kibocsátáskor az orvosi táblázat rögzíti.

Statisztikák A vizsgálat mérete: A 65 Hgmm és 95 Hgmm-es mérések között a nyaki verőér belső véráramlásában a klinikailag jelentős különbség 15%-ra becsülhető. Egy teljesítményszámítás azt mutatta, hogy legalább 16 betegnek 15%-os eltérést kellett kimutatnia a nyaki verőér belső véráramlásában, ami kb. 24 ml/percnek felel meg, 31 ml/perc eltérés standard deviációjával ahhoz, hogy 5%-ot kapjunk. szignifikancia szint és 80%-os hatvány. A vizsgálatban 20 beteg vesz részt.

Etika A vizsgálati protokollt (H-22000181) a Koppenhágai Régió Regionális Etikai Bizottsága hagyta jóvá (De Videnskabsetiske Komiteer Region Hovedstaden, 0045 38666395, E-mail: vek@regionh.dk, Cím: Blegdamsvej 60. 1. sal opgang 94A11, DK-2100 Koppenhága, Dánia). A betegek kómában vannak, így nem tudnak beleegyezésüket megadni a felvételkor. A tájékozott beleegyezést a hozzátartozóktól és a kórház egy másik orvosától kell beszerezni, aki nem kapcsolódik a kardiológiai osztályhoz vagy a beteg kezeléséhez (törvényes gyám). A vizsgálat leállításra és a beteg kizárására kerül sor, ha a hozzátartozója vagy a törvényes gyámja visszavonja a részvételi hozzájárulását, ha a beteg nincs abban az állapotban, hogy részt vegyen a vizsgálatban, vagy ha felmerül a szövődmény gyanúja. a dolgozószobába. Ha a beteg magához tér, tájékoztatják a vizsgálatról, és tájékoztatáson alapuló beleegyezését kell adnia ahhoz, hogy szerepelhessen az adathalmazban.

A betegek mélyen szedálódnak, így nem tapasztalnak semmilyen kellemetlenséget a vizsgálat során. Az ultrahanggal, NIRS-sel és pupillometriával végzett értékelések kockázatmentesek. A katéter belső jugularis vénába történő elhelyezése a vérzés és a fertőzés csekély kockázatával jár. A kutatók úgy vélik, hogy a MAP rövid távú 80 és 95 Hgmm-re történő emelése nem növeli a kockázatot. A tanulmányt a Dán Adatvédelmi Ügynökség felügyeli.

A nyomozóknak nincs összeférhetetlensége.