集中治療室における PaO2/FiO2 と肺の超音波スコアとの相関 (O2LUSSU)

研究の正当化

肺胞間質症候群としても知られる間質性症候群（IS）は、肺間質組織のびまん性疾患であり、肺胞毛細血管交換の減少、したがって低酸素血症を引き起こします。 ウイルス性肺炎や細菌性肺炎、肺水腫などの急性疾患は、IS につながります。肺水腫は、急性心不全 (AHF) で血行力学的に誘発されるか、または急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) で透過性障害に続発する可能性があります。 文献では、急性肺損傷 (ALI) は、重症度の低い低酸素血症を伴う ARDS に類似した状態を指すためにも使用されます。 びまん性実質性肺疾患 (DPLD) などの慢性病状も IS を引き起こします。 肺超音波 (LUS) は、IS の診断に役立つツールです。 実際、LUS は非侵襲的、非照射、低コストで、患者のベッドサイドで簡単に利用できます。 重症患者に対する LU の関心は実証されています 5。 ICU では、LUS により、患者の転帰に影響を与えることなく、胸部 X 線撮影の回数、相対的な医療費、および放射線被曝が減少することが示されました。 文献によると、IS の LUS 診断精度は、胸部 X 線撮影の診断精度よりも高いことが示唆されています。 胸部 CT は、IS 診断の実際のゴールド スタンダードですが、患者のベッドサイドでは利用できず、放射線を照射する必要があり、より高価です。 LUS は、主に空気組織のインターフェイスによって作成されたアーティファクトの検出に基づいています。 IS では、アーティファクトは、血管外水の存在と小葉間中隔の水増粘に関連していることが示されています。 コメット テール アーティファクト (CTA) は元々、反射性の強い表面のすぐ遠位にあるエコーの密集した先細りの軌跡として説明されていましたが、リング ダウン アーティファクト (RDA) は超音波の起点から始まり、最後まで「リング ダウン」します。色あせのない画面。 CTA と RDA は、異なるメカニズムによって作成されます。 リヒテンシュタインの初期の研究では、IS4 で見つかったアーティファクトを表すために CTA という用語が導入されました。 彼は後にアルファベット命名法を導入し、B ラインという用語をこれらの IS アーティファクトに割り当てました。 Yue Lee と All によると、B ラインの定義は RDA 評価者、次に CTA に対応するため、文献には CTA と RDA の混同が存在します。 国際的な勧告は後に、IS で見つかったアーティファクトを説明するために B ラインという用語を使用することに同意しました。 複数の B ラインの存在は、IS の存在を示唆するものとして広く認識されています。 このトピックに関する文献は不十分ですが、IS の重症度は、一般に動脈血ガス (ABG) の実現によって評価される低酸素血症によって表され、酸素中の動脈分圧 (PaO2) が得られます。 しかし、ある研究では、PaO2 と AHF の長期死亡率との間に相関関係がないことが支持されました。 それにもかかわらず、非侵襲的換気を受けた 165 人の COVID-19 患者を含む別のかなり最近の研究では、生存者と非生存者の間で 28 日目の PaO2 に統計的に有意な差があることが示されました。 ベルリンの定義によると、PaO2 と吸気酸素の割合 (FiO2) の比率で表される低酸素血症は、ARDS の重症度の指標です。 LU は、IS の重症度を評価するための代替手段である可能性があります。 肺超音波スコア (LUSS) は当初、肺の通気を評価するための実験モデルで開発され、両側の 6 つの胸部ゾーンの B ラインの定量的評価に基づいています。 各ゾーンにおいて、超音波による肺通気状態が決定され、0 から 4 までのスコアが決定され、36 を超える合計スコアが決定されます。 文献の調査結果は、LUSS がさまざまな集中治療の状況で肺の通気を測定するための効率的なツールであることと一致しています。人工呼吸器関連肺炎での抗生物質による再通気、PEEP による肺動員の評価。 離乳試験中に実現した LUSS は、抜管後の苦痛を予測できることが示されています。 集中治療室 (ICU) では、LUSS は病変を定量化し、ARDS に関連する死亡率を予測するのに効果的です。 最近の COVID-19 パンデミックの間、LUSS が COVID-19 患者の疾患の重症度と死亡率に関連していることが多数の試験で実証されています。 最近、PaO2/FiO2 と LUSS の間の負の線形相関が、IS の病因が異なる集中治療室 (ICU) に入院した 3 つのシリーズの患者で示されました。 1 つは 72 人の ALI 患者です。 最近、この相関関係は、救急科 (ED) に入院した 162 人の患者のより大きなシリーズで確認され、LUSS は PaO2 を評価するためのツールとなり、ED に入院した患者の IS の病因に関係なく IS の重症度を評価できることを示唆しています。 .

学習手順

LUSS は、Lung UltraSound (LUS) の訓練を受け、その使用に自信があると考えている研究者によって実現されます。 5 段階のリッカート スケールが満たされます。 「私は LUSS を実現する資格があります」というステートメントに対して、「強く同意する」または「同意する」と回答した救急医のみが、このプロトコルの修正を使用して含める資格があり、調査者リストに追加されます。 LUS のために運営される超音波装置は、調査員がその使用に慣れていることを意味する各 ED に属しています。 結果を均一化するために、超音波装置の設定が標準化されます。 肺実質の探索を可能にするために、低周波曲線トランスデューサーが使用され、B ラインの評価は、一般的に推奨されているように、少なくとも 12 cm の深さを使用して実行されます。 患者が感染性の理由で隔離された場合、伝染性の患者に超音波を使用する施設の手順に従って、特別な予防措置が適用されます。 LUS は、ABG 分析から 10 分以内に行われます。 LUS は、患者のベッドサイドで実行されます。 治験責任医師は、診断目的で担当医師が行ったその他の処置を知らされません。 担当医師は、LUS を自分で実行することが許可されます。 LUSS 手順は、より多くの研究で検証済みとして使用されます。 さらに言えば、胸部は事実上、両側で 6 つの胸部ゾーンに分割され、2 つの前部ゾーン、2 つの外側ゾーン、および 2 つの後部ゾーンに対応します。 前部および外側ゾーンは、厳密な背側臥位で評価され、後部ゾーンは、患者の形態型のために、必要に応じて許容される軽い対側臥位で評価されます。

図 4 に示すように、ゾーンごとに 0 から 3 までのスコアが決定されます。

• 0: 肺の正常な通気で、A ラインが存在し、胸膜スライドが持続し、B ラインが 3 つ未満です。
• 1: 中等度の通気損失をもたらす間質性症候群で、7mm 間隔で 3 本以上の B ラインがあり、1 点を獲得します。
• 2: 3 mm 未満の間隔で合体した B ラインを伴う重度の通気損失を意味する肺胞間質性症候群は、スコア 2 です。
• 3: 肺胞の硬化により、超音波組織のようなパターンで通気が完全に失われます。

LUSS は、12 ゾーンごとに与えられたスコアを加算して計算され、最大 36 です。 スコアが2未満の患者は、間質性症候群のない経験的に考慮され、研究から除外されます。

捜査官はまた、胸水の存在を報告し、存在する場合はその量を推定します。 存在する場合、胸水の定量化は肺底で実現されます。 呼気終末で画像を凍結した後、ミリメートル単位の頭頂部胸膜と内臓胸膜の間の最大距離 (Dmax) が測定されます。

治療中の ICU 医師による ABG の徴候が持続する場合、LUSS の計算、胸水の研究および定量化を含む完全な介入が 24 時間および 48 時間に繰り返されます。

LUSS の結果、胸水の存在、および Dmax は、LUS の結果が患者の予後に影響を与える可能性がある場合を除いて、担当医に伝えられません。

研究の実施

研究の設定:

研究を開始する前に、研究者は、前述のように 5 段階のリッカート スケールを使用して評価されます。 研究と手順のプレゼンテーションは、各センターの調整研究者によって編成されます。

患者募集：

適格な患者は、担当する ICU 医師によって特定されます。 ARFの徴候と症状を伴うICUに入院した成人患者、およびICU医師の治療に従ってPaO2を評価するためのABGの実現の兆候は、含めるために考慮されます。 ABG の実現の決定は治療を行う ICU 医師に委ねられているため、ABG は介入とは見なされません。 これらの基準が満たされている場合、担当医師は治験責任医師に連絡します。

含まれるもの:

治験責任医師は、患者がすべての選択基準を満たしているかどうかを確認する責任があります。 同意は、研究者から研究モダリティについて通知を受けた後、紙の同意書の複製に署名することに対応します。 患者が急性の状態のために同意を与えることができず、法定代理人がいない場合は、同意の遅延が認められます。 同意書の署名付きコピー 1 部が、患者または法定代理人に返却されます。

介入：

含まれるすべての患者は、LUS、LUSS の計算、および胸水の検索と、胸水が存在する場合の Dmax 測定による胸水の定量化を受けます。 ベルギーでは、LUS は標準治療として認識されておらず、この研究に介入的な性格を与えています。 介入は、ABG 実現の前後の最大数分から数分の時間の範囲で行われます。 介入の結果は、LUS が患者の予後に影響を与える可能性がある場合を除いて、担当医に伝えられません。

ファローアップ：

ICU 医師の治療後も ABG 徴候が持続し、患者がまだ ICU にいる場合、前述の介入が 24 時間と 48 時間に繰り返されます。

データ収集とデータ処理:

包含データが研究者によってREDCapソフトウェアを使用して情報化されたCRFで報告された後、ミリリットル単位の胸水量（Vpe）は、バリクとすべての公式に従って20分の1のDmaxを掛けることによって自動的に計算されます。 包含時、24 時間および 48 時間の SOFA スコアも計算され、記録されます。 含まれる患者の氏名、生年月日、病院管理番号が記録されます。 調査員は、個人的に含めた患者の個人データにのみアクセスします。 主任研究者は、欠落しているデータを収集できるように、すべての個人データにアクセスできます。 データの完成後、インクルージョン センターの番号、インクルージョンの数、生年月日から構成される中立的な識別子が使用されます。 通信リストは主任研究者の責任の下に保管されます。

統計

データ分析は JMP Pro 16.0.0 を使用して実行されました ソフトウェア (SAS インスティテュート)。 連続変数は、平均値と標準偏差として表されます。 離散変数はカテゴリとして報告され、数値とパーセンテージで表されます。 ピアソン相関は、連続変数間の線形相関を測定するために使用され、相関は相関係数と 95% 信頼区間として表されます。 量的データ間の比較は χ2 検定を使用して実行され、連続データ間のグループ間比較は Wilcoxon-Mann-Whitney 検定を使用して実行されました。 有意性閾値は、P 値 < 0.05 で設定されました。 PaO2/FiO2 と LUSS の間の相関関係の改善を示すために、片側仮説検定が使用されます。 PaO2/FiO2 と LUSS の間の相関関係を示すために、ピアソン式が使用されます。 PaO2/FIO2 と LUSS の間の相関に対する胸水の存在などの連続変数の影響をテストするために、多重線形回帰が使用されます。