Корреляция между PaO2/FiO2 и оценкой УЗИ легких в отделении интенсивной терапии (O2LUSSU)

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Интерстициальный синдром (ИС), также известный как альвеолярно-интерстициальный синдром, представляет собой диффузное поражение интерстициальной ткани легких, приводящее к снижению альвеоло-капиллярного обмена и, следовательно, к гипоксемии. Острые состояния, такие как вирусная или бактериальная пневмония и отек легких, приводят к ИИ. Отек легких может быть гемодинамически индуцированным при острой сердечной недостаточности (ОСН) или вторичным по отношению к нарушению проницаемости при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). В литературе острое повреждение легких (ALI) также используется для обозначения состояния, похожего на ARDS, с менее выраженной гипоксемией. Хронические патологии, такие как диффузное паренхиматозное заболевание легких (ДЗЛЛ), также вызывают ИИ. УЗИ легких (УЗИ) является полезным инструментом для диагностики ИИ. Действительно, LUS является неинвазивным, не облучающим, недорогим и легко доступным у постели больного. Был продемонстрирован интерес к LUS для пациентов в критическом состоянии5. В отделении интенсивной терапии было показано, что LUS снижает количество рентгенографий грудной клетки, относительные медицинские расходы и радиационное облучение, не влияя на исход пациента. Литература предполагает, что диагностическая точность LUS для IS выше, чем диагностическая точность рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография грудной клетки является фактическим золотым стандартом диагностики ИИ, однако недоступна у постели больного, требует облучения и является более дорогой. LUS в основном основан на обнаружении артефактов, созданных границами воздух-ткань5. Было показано, что при ИИ артефакты связаны с наличием внесосудистой воды и утолщением водой междольковых перегородок. Артефакт хвоста кометы (CTA) первоначально описывался как плотный сужающийся след эхо-сигналов, расположенный дистальнее сильно отражающей поверхности, в то время как артефакт Ring Down (RDA) начинается от точки происхождения ультразвуковых волн и «кольца вниз» до конца волны. экран без выцветания. CTA и RDA создаются разными механизмами. В ранней работе Лихтенштейна был введен термин CTA для описания артефактов, найденных в IS4. Позже он ввел алфавитную номенклатуру и присвоил этим артефактам ИС термин B-линии. По словам Юэ Ли и Олла, в литературе существует путаница между CTA и RDA, поскольку определение B-линий соответствует RDA, а не CTA. Позднее в международных рекомендациях было согласовано использование термина B-линия для описания артефакта, обнаруженного в ИС. Присутствие множественных B-линий широко признано, что предполагает наличие ИИ. Несмотря на недостаточное количество литературы по этой теме, тяжесть ИИ представлена ​​гипоксемией, обычно оцениваемой по уровню газов артериальной крови (ABG) для получения парциального артериального давления по кислороду (PaO2). Однако исследование подтвердило отсутствие корреляции между PaO2 и долгосрочной смертностью от ОСН. Другое сравнительно недавнее исследование, включавшее сто шестьдесят пять пациентов с COVID-19, которым была проведена неинвазивная вентиляция легких, тем не менее показало статистически значимую разницу в PaO2 между выжившими и невыжившими через двадцать восемь дней. Согласно берлинскому определению, гипоксемия, представленная соотношением PaO2 и доли вдыхаемого кислорода (FiO2), является показателем тяжести ОРДС. LUS может быть альтернативой для оценки тяжести ИИ. Ультразвуковая оценка легких (LUSS) первоначально была разработана на основе экспериментальной модели для оценки аэрации легких и основана на количественной оценке B-линий в шести грудных зонах на двусторонней основе. В каждой зоне сонографический статус аэрации легких определяется по шкале от нуля до четырех, чтобы определить общую оценку более тридцати шести баллов. Литературные данные согласуются с тем, что LUSS является эффективным инструментом для измерения аэрации легких в различных ситуациях интенсивной терапии: повторная аэрация, вызванная антибиотиками, при вентилятор-ассоциированной пневмонии, оценка рекрутмента легких, вызванного ПДКВ. Было показано, что LUSS, реализованный во время испытания при отлучении от груди, может предсказать дистресс после посттекстубации. В отделении интенсивной терапии (ОИТ) LUSS эффективен для количественной оценки поражений и прогнозирования смертности, связанной с ОРДС. Во время недавней пандемии COVID-19 многочисленные исследования показали, что LUSS связан с тяжестью заболевания и смертностью у пациентов с COVID-19. Недавно отрицательная линейная корреляция между PaO2/FiO2 и LUSS была показана в трех сериях пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ) с различной этиологией ИИ: одна с тридцатью тремя пациентами с COVID-19, одна с тридцатью семью пациентами с ОРДС и один с семьюдесятью двумя пациентами с ОПЛ. Недавно эта корреляция была подтверждена в более крупной серии из ста шестидесяти двух пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED), что позволяет предположить, что LUSS может быть инструментом для оценки PaO2 и, следовательно, оценки тяжести ИИ независимо от этиологии ИИ у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. .

ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

LUSS будет выполняться исследователем, прошедшим подготовку по УЗИ легких (LUS) и считающим себя уверенным в его использовании. Будет заполнена пятибалльная шкала Лайкерта. Что касается утверждения «Я имею право на проведение LUSS», только врачи скорой помощи, ответившие «Я полностью согласен» или «Я согласен», будут иметь право на включение и добавление в список исследователей с использованием поправки к этому протоколу. Ультразвуковые аппараты, используемые для LUS, принадлежат каждому отделению неотложной помощи, что означает, что исследователи знакомы с их использованием. Для унификации результатов настройки ультразвуковых аппаратов будут стандартизированы. Для исследования легочной паренхимы будет использоваться низкочастотный криволинейный преобразователь, а оценка В-линий будет выполняться на глубине не менее 12 см, как обычно рекомендуется. Если пациенты изолированы по инфекционным причинам, будут применяться особые меры предосторожности после институциональных процедур использования ультразвука у заразных пациентов. LUS будет иметь место в течение 10 минут после анализа ABG. LUS будет выполняться у постели больного. Исследователь не будет осведомлен о любых других процедурах, проводимых лечащим врачом в диагностических целях. Лечащему врачу будет разрешено самостоятельно выполнять LUS. Процедура LUSS будет использоваться как подтвержденная в большем количестве исследований. В этом отношении грудная клетка практически разделена на шесть грудных зон с двух сторон, включая две передние зоны, две боковые зоны и две задние зоны. Передняя и боковая зоны будут оцениваться в строгом положении лежа на спине, а задние зоны будут оцениваться с легким контралатеральным положением тела, разрешенным, если это необходимо, из-за морфотипа пациента.

Для каждой зоны будет определяться оценка от нуля до трех, как показано на рисунке 4:

• 0: нормальная аэрация легкого с наличием линий А, постоянным плевральным скольжением и менее чем тремя линиями В.
• 1: Интерстициальный синдром, приводящий к умеренной потере аэрации с более чем тремя промежутками B-линий на расстоянии 7 мм друг от друга, оценивается в один балл.
• 2: Альвеолярно-интерстициальный синдром, означающий тяжелую потерю аэрации со слипающимися В-линиями, расстояние между которыми менее 3 мм, оценивается в два балла.
• 3: альвеолярная консолидация, приводящая к полной потере аэрации с картиной, подобной ткани на УЗИ.

LUSS будет рассчитываться путем сложения баллов, полученных для каждых 12 зон, максимум тридцать шесть. Пациенты, набравшие менее двух баллов, будут считаться эмпирически без интерстициального синдрома и будут исключены из исследования.

Исследователи также сообщат о наличии плевральных выпотов и, если они есть, оценят их количество. Если они присутствуют, количественная оценка плеврального выпота будет осуществляться в основании легкого. Максимальное расстояние между париетальной и висцеральной плеврой (Dmax) в миллиметрах будет измеряться после замораживания изображения в конце выдоха.

При сохранении показаний к ГАК согласно лечащему врачу ОИТ полное вмешательство, включая расчет LUSS, исследование и количественную оценку плеврального выпота, повторяют через 24 и 48 часов.

Результат LUSS, наличие плеврального выпота и Dmax не будут сообщены лечащему врачу, за исключением того, что результаты LUSS могут повлиять на прогноз пациента.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настройки исследования:

Перед началом исследования исследователь будет оцениваться с использованием пятибалльной шкалы Лайкерта, как описано ранее. Презентация исследования и процедуры будет организована исследователями-координаторами в каждом центре.

Набор пациентов:

Подходящие пациенты будут определены лечащим врачом отделения интенсивной терапии. Взрослые пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии с признаками и симптомами ОРЛ и показанием к выполнению ГАК для оценки PaO2 в соответствии с рекомендациями лечащего врача отделения интенсивной терапии, будут рассматриваться для включения. ABG не будет рассматриваться как вмешательство, так как решение о проведении ABG остается за лечащим врачом отделения интенсивной терапии. Если эти критерии соблюдены, лечащий врач свяжется с исследователем.

Включение:

Исследователь будет нести ответственность за проверку того, соответствует ли пациент всем критериям включения. Согласие будет соответствовать подписанию бумажной формы согласия в двух экземплярах после того, как исследователь будет проинформирован о методах исследования. Если пациент не может дать свое согласие из-за острого состояния и не имеет законного представителя, будет разрешено отсроченное согласие. Один подписанный экземпляр формы согласия будет возвращен пациенту или его законному представителю.

Вмешательство:

Все включенные пациенты будут проходить LUS, расчет LUSS и поиск плевральных выпотов и количественную оценку плевральных выпотов путем измерения Dmax при наличии плевральных выпотов. В Бельгии LUS не признан стандартом лечения, что придает этому исследованию интервенционный характер. Вмешательство будет происходить в диапазоне времени максимум за несколько минут до или после реализации ABG. Результат вмешательства не будет сообщен лечащему врачу, за исключением случаев, когда LUS может повлиять на прогноз пациента.

Следовать за:

Если показания ABG сохраняются после лечащего врача отделения интенсивной терапии и если пациент все еще находится в отделении интенсивной терапии, вмешательство, как описано ранее, будет повторено через двадцать четыре и сорок восемь часов.

Сбор данных и обработка данных:

После включения данные будут представлены исследователем в информатизированной CRF с использованием программного обеспечения REDCap, а объем плеврального выпота (Vpe) в миллилитрах будет автоматически рассчитан путем умножения Dmax на двадцать в соответствии с формулой Балика и Алла. Оценка SOFA при включении, двадцать четыре и сорок восемь часов также будет рассчитана и записана. Будут записаны имя, имя, дата рождения и административный номер больницы включенных пациентов. Исследователи будут иметь доступ только к личным данным пациента, которые они лично включили. Главные исследователи будут иметь доступ ко всем личным данным, чтобы иметь возможность собирать недостающие данные. После заполнения данных будет использоваться нейтральный идентификатор, состоящий из номера центра включения, номера включения и года рождения. Список корреспонденции будет храниться под ответственностью главного исследователя.

СТАТИСТИКА

Анализ данных проводился с использованием JMP Pro 16.0.0. Программное обеспечение (Институт SAS). Непрерывные переменные выражаются в виде средних значений и стандартных отклонений. Дискретные переменные сообщаются в виде категорий и выражаются в виде чисел и процентов. Корреляция Пирсона использовалась для измерения линейной корреляции между непрерывными переменными, и корреляции выражались как коэффициент корреляции и 95% доверительный интервал. Сравнение количественных данных проводили с помощью критерия χ2, а сравнение между группами непрерывных данных — с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Порог значимости был установлен со значением P <0,05. Односторонний тест гипотезы будет использоваться, чтобы показать улучшение корреляции между PaO2/FiO2 и LUSS. Формула Пирсона будет использоваться для демонстрации корреляции между PaO2/FiO2 и LUSS. Множественная линейная регрессия будет использоваться для проверки влияния непрерывных переменных, таких как наличие плеврального выпота, на корреляцию между PaO2/FIO2 и LUSS.