Correlação entre PaO2/FiO2 e escore de ultrassom pulmonar na unidade de terapia intensiva (O2LUSSU)

JUSTIFICATIVA DA PESQUISA

A Síndrome Intersticial (SI), também conhecida como síndrome alvéolo-intersticial, é uma afecção difusa do tecido intersticial pulmonar que leva à diminuição da troca alvéolo-capilar e, portanto, à hipoxemia. Condições agudas, como pneumonia viral ou bacteriana e edema pulmonar, levam à EI. O edema pulmonar pode ser induzido hemodinamicamente na insuficiência cardíaca aguda (ICA) ou secundário ao comprometimento da permeabilidade na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Na literatura, Lesão Pulmonar Aguda (ALI) também é usada para se referir a uma condição semelhante à SDRA com hipoxemia menos grave. Patologias crônicas como a Doença pulmonar parenquimatosa difusa (DPPD) também causam SI. O ultrassom pulmonar (LUS) é uma ferramenta útil para diagnosticar IS. De fato, o LUS é não invasivo, não irradiante, de baixo custo e facilmente disponível à beira do leito do paciente. O interesse do USP para o paciente crítico já foi demonstrado5. Na UTI, foi demonstrado que o LUS reduz o número de radiografias de tórax, os custos médicos relativos e a exposição à radiação sem afetar o resultado do paciente. A literatura sugere que a precisão diagnóstica do LUS para SI é maior do que a precisão diagnóstica da radiografia de tórax. A tomografia computadorizada de tórax é o atual padrão-ouro para o diagnóstico de IS, porém não disponível à beira do leito do paciente, irradiante e mais cara. LUS baseia-se principalmente na detecção de artefatos criados por interfaces ar-tecido5. Na IS, foi demonstrado que os artefatos estão relacionados à presença de água extravascular e ao espessamento aquoso dos septos interlobulares. Comet Tail Artefact (CTA) foi originalmente descrito como um denso rastro de ecos logo distal a uma superfície fortemente reflexiva, enquanto o Ring Down Artefact (RDA) começa no ponto de origem das ondas de ultrassom e "ring-down" até o final do tela sem desbotamento. CTA e RDA são criados por mecanismos diferentes. Os primeiros trabalhos de Liechtenstein introduziram o termo CTA para descrever artefatos encontrados no IS4. Mais tarde, ele introduziu a nomenclatura alfabética e atribuiu o termo linhas B a esses artefatos de SI. De acordo com Yue Lee e All, existe uma confusão entre CTA e RDA na literatura, pois a definição das linhas B corresponde ao avaliador RDA e depois ao CTA. As recomendações internacionais concordaram posteriormente com o uso do termo linha B, para descrever o artefato encontrado no IS. A presença de múltiplas linhas B é amplamente reconhecida como sugerindo a presença de SI. Apesar da pouca literatura sobre o assunto, a gravidade da SI é representada pela hipoxemia geralmente avaliada pela realização de uma gasometria arterial (PAG) para obtenção da pressão arterial parcial em oxigênio (PaO2). Um estudo, no entanto, apoiou a ausência de correlação entre PaO2 e mortalidade em longo prazo para ICA. Outro estudo bastante recente, incluindo cento e sessenta e cinco pacientes com COVID-19 submetidos à ventilação não invasiva, mostrou uma diferença estatisticamente significativa na PaO2 entre sobreviventes e não sobreviventes em vinte e oito dias. Segundo a definição de Berlin, a hipoxemia representada pela razão entre a PaO2 e a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um indicador de gravidade na SDRA. LUS poderia ser uma alternativa para avaliar a gravidade do IS. O Lung Ultrasound Score (LUSS) foi desenvolvido inicialmente em um modelo experimental para avaliar a aeração pulmonar e é baseado na avaliação quantitativa de linhas B em seis zonas torácicas bilateralmente. Em cada zona, um estado ultrassonográfico de aeração pulmonar é determinado pontuando de zero a quatro para determinar uma pontuação total acima de trinta e seis. Os achados da literatura são consistentes com o LUSS sendo uma ferramenta eficiente para medir a aeração pulmonar em diferentes situações de terapia intensiva: re-aeração induzida por antibióticos na Pneumonia Associada à Ventilação, avaliação do recrutamento pulmonar induzido por PEEP. O LUSS realizado durante o ensaio de desmame demonstrou ser capaz de predizer o sofrimento pós-extubação. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o LUSS é eficiente para quantificar lesões e predizer a mortalidade associada à SDRA. Durante a recente pandemia de COVID-19, vários estudos demonstraram que o LUSS está associado à gravidade da doença e à mortalidade em pacientes com COVID-19. Recentemente, uma correlação linear negativa entre PaO2/FiO2 e LUSS foi demonstrada em três séries de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) com diferentes etiologias de SI: uma com trinta e três pacientes com COVID-19, uma com trinta e sete pacientes com SDRA e um com setenta e dois pacientes ALI. Ultimamente, essa correlação foi confirmada em séries maiores de cento e sessenta e dois pacientes admitidos no Departamento de Emergência (DE), sugerindo que o LUSS poderia ser uma ferramenta para avaliar a PaO2 e, portanto, avaliar a gravidade do IS independentemente da etiologia do IS em pacientes admitidos no pronto-socorro .

PROCEDIMENTO DO ESTUDO

Um LUSS será realizado por um investigador treinado para Ultrassonografia Pulmonar (LUS) e que se considere confiante para sua utilização. Será preenchida uma escala Likert de cinco pontos. À declaração "Estou qualificado para realizar um LUSS", apenas os médicos de emergência que responderem "Concordo totalmente" ou "Concordo" serão elegíveis para inclusão e adicionados à lista de investigadores usando uma emenda a este protocolo. As máquinas de ultrassom operadas para LUS pertencem a cada DE, o que significa que os investigadores estão familiarizados com seu uso. Para uniformizar os resultados, as configurações dos aparelhos de ultrassom serão padronizadas. Para permitir a exploração do parênquima pulmonar, será utilizado um transdutor curvilíneo de baixa frequência, e a avaliação das linhas B será realizada usando uma profundidade de pelo menos 12 cm, como comumente recomendado. Se os pacientes forem isolados por motivos infecciosos, precauções especiais serão aplicadas após procedimentos institucionais de uso de ultrassom em pacientes contagiosos. LUS ocorrerá dentro de 10 minutos da análise ABG. O LUS será realizado à beira do leito do paciente. O investigador será cegado para qualquer outro procedimento feito pelo médico assistente para fins de diagnóstico. O médico assistente poderá realizar um LUS por conta própria. O procedimento LUSS será utilizado como validado em um número maior de estudos. Aliás, o tórax é praticamente dividido em seis zonas torácicas bilateralmente, compreendendo duas zonas anteriores, duas zonas laterais e duas zonas posteriores. As zonas anterior e lateral serão avaliadas em decúbito dorsal estrito e as zonas posteriores serão avaliadas em decúbito contra-lateral leve permitido, se necessário, devido ao morfotipo do paciente.

Para cada zona será determinada uma pontuação de zero a três conforme figura 4:

• 0: Aeração normal do pulmão com presença de linhas A, deslizamento pleural persistente e menos de três linhas B.
• 1: A síndrome intersticial, resultando em perda moderada de aeração com mais de três linhas B espaçadas, separadas por 7 mm, marca um ponto.
• 2: Síndrome alvéolo-intersticial significando uma perda severa de aeração com linhas B coalescentes, com menos de 3 mm de distância, pontuação dois.
• 3: Uma consolidação alveolar levando a uma perda completa de aeração com um padrão de tecido ultrassonográfico.

O LUSS será calculado somando a pontuação dada a cada 12 zonas, com o máximo de trinta e seis. Os pacientes com pontuação inferior a dois serão considerados empiricamente sem síndrome intersticial e serão excluídos do estudo.

Os investigadores também relatarão a presença de derrames pleurais e, se presentes, estimarão sua quantidade. Se presente, a quantificação dos derrames pleurais será realizada na base do pulmão. A distância máxima entre as pleuras parietal e visceral (Dmax) em milímetros será medida após o congelamento da imagem no final da expiração.

Se persistir a indicação de ABG de acordo com o médico da UTI, a intervenção completa, incluindo cálculo de LUSS, pesquisa e quantificação de derrames pleurais, será repetida em vinte e quatro e quarenta e oito horas.

O resultado do LUS, a presença de derrames pleurais e Dmax não serão comunicados ao médico assistente, exceto se os resultados do LUS puderem influenciar o prognóstico do paciente.

CONDUÇÃO DO ESTUDO

Configurações de estudo:

Antes do início do estudo, o investigador será avaliado por meio de uma escala Likert de cinco pontos conforme descrito anteriormente. Uma apresentação do estudo e do procedimento será organizada pelos investigadores coordenadores de cada centro.

Recrutamento de pacientes:

Os pacientes elegíveis serão identificados pelo médico assistente da UTI. Serão considerados para inclusão pacientes adultos internados na UTI com sinais e sintomas de IRA e indicação de realização de ABG para avaliação da PaO2 de acordo com o médico responsável pela UTI. A ABG não será considerada como uma intervenção, pois a decisão da realização de uma ABG está sendo deixada para o médico responsável pela UTI. Se esses critérios forem atendidos, o médico assistente entrará em contato com um investigador.

Inclusão:

O investigador será responsável por verificar se o paciente atende a todos os critérios de inclusão. O consentimento corresponderá à assinatura de um termo de consentimento em papel em duplicado após ser informado sobre as modalidades de pesquisa pelo investigador. Se o paciente estiver impossibilitado de dar seu consentimento devido a um quadro agudo e não tiver representante legal, será autorizado o consentimento tardio. Uma cópia assinada do termo de consentimento será devolvida ao paciente ou ao seu representante legal.

Intervenção:

Todos os pacientes incluídos serão submetidos a um LUS, o cálculo de um LUS e pesquisa de derrames pleurais e quantificação de derrames pleurais por medição Dmax quando derrames pleurais estão presentes. Na Bélgica, o LUS não é reconhecido como padrão de cuidado, dando a este estudo um caráter interventivo. A intervenção ocorrerá em um intervalo de tempo máximo de minutos antes ou depois da realização do ABG. O resultado da intervenção não será comunicado ao médico assistente, exceto quando o LUS puder influenciar o prognóstico do paciente.

Seguir:

Se a indicação de ABG persistir após o tratamento médico da UTI e se o paciente ainda estiver presente na UTI, a intervenção descrita anteriormente será repetida em vinte e quatro e quarenta e oito horas.

Coleta de dados e tratamento de dados:

Após a inclusão, os dados serão relatados em um CRF informatizado usando o software REDCap pelo investigador e o Volume de Derrame Pleural (Vpe) em mililitros será calculado automaticamente multiplicando Dmax por vinte de acordo com a fórmula de Balik e all. A pontuação SOFA na inclusão, vinte e quatro e quarenta e oito horas também será calculada e registrada. Serão registrados nome, prenome, data de nascimento e número administrativo hospitalar dos pacientes incluídos. Os investigadores acessarão apenas os dados pessoais do paciente que incluíram pessoalmente. Os investigadores principais terão acesso a todos os dados pessoais para poderem recolher os dados em falta. Após o preenchimento dos dados, será utilizado um identificador neutro composto pelo número do centro de inclusão, número de inclusão e ano de nascimento. Uma lista de correspondência será mantida sob a responsabilidade do investigador principal.

ESTATISTICAS

A análise de dados foi realizada usando JMP Pro 16.0.0 Software (Instituto SAS). Variáveis ​​contínuas são expressas como valores médios e desvios padrão. As variáveis ​​discretas são relatadas como categorias e expressas como números e porcentagens. A correlação de Pearson foi utilizada para medir a correlação linear entre variáveis ​​contínuas, e as correlações são expressas como coeficiente de correlação e intervalo de confiança de 95%. As comparações entre dados quantitativos foram realizadas com o teste χ2 e as comparações entre grupos entre dados contínuos com o teste Wilcoxon-Mann-Whitney. O limite de significância foi estabelecido com um valor de P < 0,05. Um teste de hipótese unilateral será utilizado para mostrar a melhora da correlação entre PaO2/FiO2 e LUSS. A fórmula de Pearson será utilizada para mostrar a correlação entre PaO2/FiO2 e LUSS. A regressão linear múltipla será utilizada para testar os efeitos de variáveis ​​contínuas, como presença de derrame pleural, na correlação entre PaO2/FIO2 e LUSS.