Correlación entre PaO2/FiO2 y puntuación de ultrasonido pulmonar en la unidad de cuidados intensivos (O2LUSSU)

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El Síndrome Intersticial (SI) también conocido como síndrome alveolo-intersticial, es una afección difusa del tejido intersticial pulmonar que conduce a una disminución del intercambio alveolo-capilar y por lo tanto a la hipoxemia. Las condiciones agudas como la neumonía viral o bacteriana y el edema pulmonar conducen a IS. El edema pulmonar puede ser inducido hemodinámicamente en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) o secundario a la alteración de la permeabilidad en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). En la literatura, la lesión pulmonar aguda (ALI) también se usa para referirse a una condición similar al ARDS con hipoxemia menos severa. Patologías crónicas como la Enfermedad Pulmonar Parenquimatosa Difusa (DPLD) también causan IS. La ecografía pulmonar (LUS) es una herramienta útil para diagnosticar IS. De hecho, LUS no es invasivo, no irradia, es de bajo costo y está fácilmente disponible al lado de la cama del paciente. Se ha demostrado el interés de la LUS para el paciente crítico5. En la UCI, se demostró que la LUS reduce el número de radiografías de tórax, los costos médicos relativos y la exposición a la radiación sin afectar el resultado del paciente. La literatura sugiere que la precisión diagnóstica de LUS para IS es mayor que la precisión diagnóstica de la radiografía de tórax. La tomografía computarizada de tórax es el estándar de oro real para el diagnóstico de IS, sin embargo, no está disponible al lado de la cama del paciente, es irradiante y más costosa. LUS se basa principalmente en la detección de artefactos creados por las interfaces aire-tejido5. En IS, se ha demostrado que los artefactos están relacionados con la presencia de agua extravascular y el engrosamiento por agua de los tabiques interlobulillares. El Artefacto de cola de cometa (CTA) se describió originalmente como un rastro de ecos denso y ahusado justo distal a una superficie altamente reflectante, mientras que el Artefacto de anillo descendente (RDA) comienza desde el punto de origen de las ondas de ultrasonido y "reduce" hasta el final del pantalla sin desvanecerse. CTA y RDA son creados por diferentes mecanismos. Los primeros trabajos de Liechtenstein introdujeron el término CTA para describir los artefactos encontrados en IS4. Más tarde introdujo la nomenclatura alfabética y asignó el término líneas B a esos artefactos IS. Según Yue Lee y All, existe una confusión entre CTA y RDA en la literatura, ya que la definición de líneas B corresponde al evaluador de RDA y luego a CTA. Posteriormente, las recomendaciones internacionales acordaron el uso del término línea B para describir el artefacto encontrado en IS. Se reconoce ampliamente que la presencia de múltiples líneas B sugiere la presencia de IS. A pesar de la escasa literatura sobre este tema, la gravedad de la IS está representada por la hipoxemia generalmente evaluada por la realización de una Gasometría Arterial (GSA) para obtener la Presión Parcial Arterial en Oxígeno (PaO2). Sin embargo, un estudio apoyó la ausencia de correlación entre la PaO2 y la mortalidad a largo plazo por ICA. Sin embargo, otro estudio bastante reciente, que incluyó a ciento sesenta y cinco pacientes con COVID-19 que se sometieron a ventilación no invasiva, mostró una diferencia estadísticamente significativa en la PaO2 entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes a los veintiocho días. Según la definición de Berlín, la hipoxemia representada por la relación entre la PaO2 y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) es un indicador de gravedad en el SDRA. LUS podría ser una alternativa para evaluar la gravedad de IS. El Lung Ultrasound Score (LUSS) se desarrolló inicialmente en un modelo experimental para evaluar la aireación pulmonar y se basa en la evaluación cuantitativa de las líneas B en seis zonas torácicas bilateralmente. En cada zona, se determina un estado de aireación pulmonar ecográfico con una puntuación de cero a cuatro para determinar una puntuación total superior a treinta y seis. Los hallazgos de la literatura son consistentes con que LUSS es una herramienta eficiente para medir la aireación pulmonar en diferentes situaciones de cuidados intensivos: reaireación inducida por antibióticos en neumonía asociada al ventilador, evaluación del reclutamiento pulmonar inducido por PEEP. Se ha demostrado que la LUSS realizada durante la prueba de destete es capaz de predecir el sufrimiento posterior a la extubación. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), LUSS es eficiente para cuantificar lesiones y predecir la mortalidad asociada con ARDS. Durante la reciente pandemia de COVID-19, numerosos ensayos han demostrado que LUSS está asociado con la gravedad de la enfermedad y la mortalidad en pacientes con COVID-19. Recientemente, se demostró una correlación lineal negativa entre PaO2/FiO2 y LUSS en tres series de pacientes ingresados ​​en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con diferentes etiologías de SI: una con treinta y tres pacientes con COVID-19, una con treinta y siete pacientes con SDRA y uno con setenta y dos pacientes con ALI. Últimamente, esta correlación se confirmó en una serie más grande de ciento sesenta y dos pacientes ingresados ​​en el Departamento de Emergencias (ED), lo que sugiere que LUSS podría ser una herramienta para evaluar la PaO2 y, por lo tanto, evaluar la gravedad de la IS independientemente de la etiología de la IS en pacientes ingresados ​​en la sala de urgencias. .

PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO

Una LUSS será realizada por un investigador capacitado para Lung UltraSound (LUS) y que se considere seguro para su uso. Se llenará una escala tipo Likert de cinco puntos. A la declaración "Estoy calificado para realizar una LUSS", solo los médicos de emergencia que respondan "Estoy totalmente de acuerdo" o "Estoy de acuerdo" serán elegibles para su inclusión y se agregarán a la lista de investigadores mediante una enmienda a este protocolo. Las máquinas de ultrasonido operadas para LUS pertenecen a cada ED, lo que significa que los investigadores están familiarizados con su uso. Para homogeneizar los resultados, se estandarizarán los ajustes de los ecógrafos. Para permitir la exploración del parénquima pulmonar, se utilizará un transductor curvilíneo de baja frecuencia y la evaluación de las líneas B se realizará utilizando una profundidad de al menos 12 cm, como se recomienda comúnmente. Si los pacientes están aislados por razones infecciosas, se aplicarán precauciones especiales siguiendo los procedimientos institucionales de uso de ultrasonido en pacientes contagiosos. LUS tendrá lugar dentro de los 10 minutos del análisis ABG. La LUS se realizará junto a la cama del paciente. El investigador estará cegado a cualquier otro procedimiento realizado por el médico tratante con fines de diagnóstico. El médico tratante podrá realizar una LUS por su cuenta. El procedimiento LUSS se utilizará como validado en un mayor número de estudios. Por lo demás, el tórax está virtualmente dividido en seis zonas torácicas bilateralmente, comprendiendo dos zonas anteriores, dos zonas laterales y dos zonas posteriores. Las zonas anterior y lateral se evaluarán en decúbito dorsal estricto y las zonas posteriores se evaluarán con un ligero decúbito contralateral permitido, si es necesario, por el morfotipo del paciente.

Para cada zona se determinará una puntuación de cero a tres como se muestra en la figura 4:

• 0: Una aireación normal del pulmón con presencia de líneas A, deslizamiento pleural persistente y menos de tres líneas B.
• 1: Síndrome intersticial, que resulta en una pérdida moderada de aireación con más de tres líneas B espaciadas, separadas por 7 mm, obtiene un punto.
• 2: Síndrome alveolar-intersticial que significa una pérdida severa de aireación con líneas B coalescentes, separadas menos de 3 mm, puntaje dos.
• 3: Una consolidación alveolar que conduce a una pérdida completa de aireación con un patrón ecográfico similar al tejido.

La LUSS se calculará sumando la puntuación otorgada a cada 12 zonas, con un máximo de treinta y seis. Los pacientes que puntúen menos de dos, serán considerados empíricamente sin síndrome intersticial y serán excluidos del estudio.

Los investigadores también informarán la presencia de derrames pleurales y, si los hay, estimarán su cantidad. En caso de existir, la cuantificación de los derrames pleurales se realizará a nivel de base pulmonar. La distancia máxima entre pleura parietal y visceral (Dmax) en milímetros se medirá después de congelar la imagen al final de la espiración.

Si persiste la indicación de GSA según médico tratante de la UCI, se repetirá la intervención completa incluyendo cálculo de LUSS, pesquisa y cuantificación de derrames pleurales a las veinticuatro y cuarenta y ocho horas.

El resultado de la LUSS, la presencia de derrames pleurales y el Dmax no se comunicarán al médico tratante excepto si los resultados de la LU pueden influir en el pronóstico del paciente.

CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO

Configuraciones de estudio:

Antes del lanzamiento del estudio, el investigador será evaluado utilizando una escala de Likert de cinco puntos como se describió anteriormente. Los investigadores coordinadores de cada centro organizarán una presentación del estudio y del procedimiento.

Reclutamiento de pacientes:

Los pacientes elegibles serán identificados por el médico tratante de la UCI. Se considerarán para su inclusión los pacientes adultos ingresados ​​en la UCI con signos y síntomas de IRA y una indicación de realización de ABG para evaluar la PaO2 según el médico tratante de la UCI. ABG no se considerará como una intervención ya que la decisión de realizar un ABG se deja al médico tratante de la UCI. Si se cumplen esos criterios, el médico tratante se pondrá en contacto con un investigador.

Inclusión:

El investigador será responsable de verificar si el paciente cumple con todos los criterios de inclusión. El consentimiento corresponderá a la firma de un formulario de consentimiento en papel por duplicado después de haber sido informado sobre las modalidades de investigación por parte del investigador. Si el paciente no puede dar su consentimiento por una condición aguda y no tiene representante legal, se autorizará un consentimiento diferido. Una copia firmada del formulario de consentimiento será devuelta al paciente o al representante legal.

Intervención:

A todos los pacientes incluidos se les realizará una LUS, cálculo de una LUSS y búsqueda de derrames pleurales y cuantificación de derrames pleurales por medida de Dmax cuando haya derrames pleurales. En Bélgica, LUS no está reconocido como estándar de atención, lo que le da a este estudio un carácter intervencionista. La intervención tendrá lugar en un intervalo de tiempo máximo de minutos antes o después de la realización de la GSA. El resultado de la intervención no se comunicará al médico tratante excepto cuando la LUS pudiera influir en el pronóstico del paciente.

Hacer un seguimiento:

Si la indicación de GSA persiste después del médico tratante de la UCI y si el paciente todavía está presente en la UCI, la intervención como se describe anteriormente se repetirá a las veinticuatro y cuarenta y ocho horas.

Recogida de datos y Tratamiento de datos:

Después de la inclusión, los datos se informarán en un CRF informatizado utilizando el software REDCap por parte del investigador y el Volumen de derrame pleural (Vpe) en mililitros se calculará automáticamente multiplicando Dmax por veinte de acuerdo con la fórmula de Balik y all. También se calculará y registrará la puntuación SOFA a la inclusión, veinticuatro y cuarenta y ocho horas. Se registrará el nombre, apellidos, fecha de nacimiento y número administrativo hospitalario de los pacientes incluidos. Los investigadores solo accederán a los datos personales del paciente que hayan incluido personalmente. Los investigadores principales tendrán acceso a todos los datos personales para poder recopilar los datos faltantes. Tras la cumplimentación de los datos, se utilizará un identificador neutro compuesto por número de centro de inclusión, número de inclusión y año de nacimiento. Se mantendrá una lista de correspondencia bajo la responsabilidad del investigador principal.

ESTADÍSTICAS

El análisis de datos se realizó utilizando JMP Pro 16.0.0 Software (Instituto SAS). Las variables continuas se expresan como valores medios y desviaciones estándar. Las variables discretas se reportan como categorías y se expresan como números y porcentajes. Se utilizó la correlación de Pearson para medir la correlación lineal entre variables continuas, y las correlaciones se expresan como coeficiente de correlación e intervalo de confianza del 95%. Las comparaciones entre datos cuantitativos se realizaron con una prueba de χ2 y las comparaciones entre grupos entre datos continuos con una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney. El umbral de significación se fijó con un valor de p < 0,05. Se utilizará una prueba de hipótesis unilateral para mostrar la mejora de la correlación entre PaO2/FiO2 y LUSS. Se utilizará la fórmula de Pearson para mostrar la correlación entre PaO2/FiO2 y LUSS. Se utilizará la regresión lineal múltiple para probar los efectos de variables continuas como la presencia de derrames pleurales en la correlación entre PaO2/FIO2 y LUSS.