Korreláció a PaO2/FiO2 és a tüdő ultrahang pontja között az intenzív osztályon (O2LUSSU)

A KUTATÁS INDOKLÁSA

Az intersticiális szindróma (IS), más néven alveoláris-intersticiális szindróma, a tüdő intersticiális szövetének diffúz elváltozása, ami csökkent alveolo-kapilláris cseréhez és ezáltal hipoxémiához vezet. Az akut állapotok, például a vírusos vagy bakteriális tüdőgyulladás és a tüdőödéma IS-hez vezetnek. A tüdőödéma vagy hemodinamikailag előidézhető akut szívelégtelenségben (AHF), vagy másodlagos a permeabilitás károsodása következtében az akut légzési distressz szindróma (ARDS) esetén. Az irodalomban az akut tüdősérülést (ALI) az ARDS-hez hasonló, kevésbé súlyos hipoxémiával járó állapotra is használják. A krónikus patológiák, mint például a diffúz parenchymás tüdőbetegség (DPLD) szintén IS-t okoznak. A tüdő ultrahang (LUS) egy hasznos eszköz az IS diagnosztizálására. Valójában a LUS nem invazív, nem sugárzó, olcsó és könnyen elérhető a beteg ágyánál. Kimutatták a LUS érdeklődését a kritikus állapotú betegek iránt5. Az intenzív osztályon kimutatták, hogy az LUS csökkenti a mellkasi röntgenfelvételek számát, a relatív orvosi költségeket és a sugárterhelést anélkül, hogy befolyásolná a beteg kimenetelét. A szakirodalom azt sugallja, hogy a LUS diagnosztikai pontossága az IS esetében nagyobb, mint a mellkasi radiográfia diagnosztikai pontossága. A mellkasi komputertomográfia az igazi arany standard az IS diagnosztizálásában, azonban nem elérhető a beteg ágyánál, besugárzásos és drágább. A LUS többnyire a levegő-szövet interfészek által létrehozott műtermékek észlelésén alapul5. Az IS-ben kimutatták, hogy a műtermékek összefüggésben állnak az éren kívüli víz jelenlétével és az interlobuláris septa vízben megsűrűsödött állapotával. Az Comet Tail Artefactot (CTA) eredetileg a visszhangok sűrű elkeskenyedő nyomvonalaként írták le, amely éppen távolabb van az erősen tükröződő felülettől, míg a Ring Down Artefact (RDA) az ultrahanghullámok kiindulási pontjától indul, és "legyűrűzik" a hullám végéig. képernyő fakulás nélkül. A CTA és az RDA különböző mechanizmusok révén jön létre. Liechtenstein korai munkája bevezette a CTA kifejezést az IS4-ben talált műtermékek leírására. Később bevezette az alfabetikus nómenklatúrát, és a B-sor kifejezést rendelte hozzá ezekhez az IS műtermékekhez. Yue Lee és All szerint a szakirodalomban összetéveszthető a CTA és az RDA, mivel a B-vonalak definíciója megfelel az RDA-raternek, majd a CTA-nak. A nemzetközi ajánlások később megállapodtak a B-vonal kifejezés használatáról az IS-ben talált műtárgy leírására. A több B-vonal jelenléte széles körben elismert, ami az IS jelenlétére utal. Annak ellenére, hogy a témával foglalkozó szakirodalom szegényes, az IS súlyosságát hipoxémiával jellemezzük, amelyet általában az artériás vérgáz (ABG) megvalósításával értékelnek az artériás parciális oxigénnyomás (PaO2) meghatározására. Egy tanulmány azonban alátámasztotta, hogy nincs összefüggés a PaO2 és a hosszú távú halálozás között az AHF esetében. Egy másik, meglehetősen friss tanulmány, amelyben százhatvanöt, non-invazív lélegeztetésen átesett COVID-19-es beteg vett részt, ennek ellenére statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott ki a PaO2-értékben a túlélők és a nem túlélők között a huszonnyolc napon. A berlini definíció szerint a hipoxémia, amelyet a PaO2 és a belélegzett oxigén aránya (FiO2) képvisel, az ARDS súlyossági mutatója. A LUS alternatíva lehet az IS súlyosságának értékelésére. A Lung Ultrasound Score-t (LUSS) eredetileg kísérleti modell alapján fejlesztették ki a tüdő levegőztetésének értékelésére, és hat mellkasi zóna B-vonalainak mennyiségi értékelésén alapul, kétoldalúan. Minden zónában meghatározzák a tüdő ultrahangos levegőztetési állapotát nullától négyig, hogy meghatározzák a harminchat feletti összpontszámot. Az irodalmi eredmények összhangban vannak azzal, hogy a LUSS hatékony eszköz a tüdő levegőztetésének mérésére különböző intenzív terápiás helyzetekben: lélegeztetőgépes tüdőgyulladás esetén újralevegőztetés által kiváltott antibiotikumok, a PEEP által kiváltott tüdőrekrutáció értékelése. Az elválasztási kísérlet során megvalósított LUSS-ról kimutatták, hogy képes előre jelezni az extubáció utáni szorongást. Az intenzív osztályon (ICU) a LUSS hatékonyan képes számszerűsíteni a léziókat és előre jelezni az ARDS-hez kapcsolódó mortalitást. A közelmúltbeli COVID-19 világjárvány során számos vizsgálat igazolta, hogy a LUSS összefüggésben áll a betegség súlyosságával és a COVID-19-betegek halálozási arányával. A közelmúltban a PaO2/FiO2 és a LUSS között negatív lineáris korrelációt mutattak ki három olyan betegsorozatban, akik intenzív osztályra kerültek az IS különböző etiológiájával: az egyikben harminchárom COVID-19-beteg, a másikban harminchét ARDS-beteg és egy hetvenkét ALI-beteggel. A közelmúltban ezt az összefüggést a sürgősségi osztályon (ED) felvett százhatvankét beteg nagyobb sorozatában erősítették meg, ami arra utal, hogy a LUSS eszköz lehet a PaO2 értékelésére, és ezáltal az IS súlyosságának értékelésére, függetlenül az IS etiológiájától az ED-re felvett betegeknél. .

TANULMÁNYI ELJÁRÁS

A LUSS-t egy tüdő-ultrahangra (LUS) képzett, magabiztosnak ítélő kutató hajtja végre. Egy ötfokú Likert skála kerül kitöltésre. A „Képesített vagyok a LUSS megvalósítására” kijelentésre csak azok a sürgősségi orvosok vehetők fel, akik „teljes mértékben egyetértek” vagy „egyetértek” választ adnak, és e jegyzőkönyv módosításával kerülnek fel a vizsgálók listájára. Az LUS-hoz üzemeltetett ultrahang készülékek mindegyik ED-hez tartoznak, vagyis a vizsgálatot végzők ismerik a használatát. Az eredmények egységesítése érdekében az ultrahangos készülékek beállításait szabványosítják. A pulmonalis parenchyma feltárásának lehetővé tétele érdekében alacsony frekvenciájú görbe vonalú jelátalakítót kell használni, és a B-vonalak értékelését legalább 12 cm-es mélységben kell elvégezni, az általánosan javasolt módon. Ha a betegeket fertőző okok miatt izolálják, különleges óvintézkedéseket kell alkalmazni a fertőző betegek ultrahangjának intézményi eljárásait követően. Az LUS az ABG elemzést követő 10 percen belül megtörténik. A LUS-t a beteg ágyánál végzik. A vizsgálatot végző személyt nem látják a kezelőorvos által diagnosztikai célból végrehajtott bármely más eljárással szemben. A kezelőorvos önállóan végezhet LUS-t. A LUSS-eljárást validáltan fogják használni több tanulmányban. Ami azt illeti, a mellkas gyakorlatilag hat mellkasi zónára oszlik kétoldalúan, két elülső zónából, két oldalsó zónából és két hátsó zónából. Az elülső és oldalsó zónákat szigorú dorsalis decubitusban, a hátsó zónákat pedig enyhe ellenoldali decubitussal értékeljük, ha szükséges a beteg morfotípusa miatt.

Minden zónára nullától háromig terjedő pontszámot határoznak meg a 4. ábra szerint:

• 0: A tüdő normális levegőztetése A-vonalak jelenlétével, tartós pleurális csúszással és kevesebb, mint három B-vonallal.
• 1: Intersticiális szindróma, amely a levegőztetés mérsékelt elvesztését eredményezi háromnál több, egymástól 7 mm távolságra lévő B-vonallal, egy pontot ér.
• 2: Az alveoláris-intersticiális szindróma, amely a levegőztetés súlyos elvesztését jelenti, összeolvadó B-vonalakkal, amelyek egymástól kevesebb, mint 3 mm-re vannak egymástól.
• 3: Az alveoláris konszolidáció, amely a levegőztetés teljes elvesztéséhez vezet ultrahangos szövetszerű mintázattal.

A LUSS-t úgy számítják ki, hogy a 12 zónához adott pontszámot összeadják, maximum harminchat értékkel. A kettőnél kevesebb pontot elérő betegeket empirikusan kell figyelembe venni, akiknek nincs intersticiális szindrómája, és kizárják őket a vizsgálatból.

A vizsgálók a pleurális folyadékgyülem jelenlétét is jelenteni fogják, és ha vannak, megbecsülik azok mennyiségét. Ha jelen van, a pleurális folyadékgyülem mennyiségi meghatározása a tüdő alapjában történik. A parietális és zsigeri mellhártya közötti maximális távolságot (Dmax) milliméterben mérjük a kép lefagyasztása után a kilégzés végén.

Ha a kezelő intenzív osztály orvosa szerinti ABG indikáció továbbra is fennáll, a teljes beavatkozást, beleértve a LUSS kiszámítását, a kutatást és a pleurális folyadékgyülem mennyiségi meghatározását, huszonnégy-negyvennyolc órával meg kell ismételni.

A LUSS eredményét, a pleurális folyadékgyülem jelenlétét és a Dmax-ot nem közöljük a kezelőorvossal, ha a LUS eredményei befolyásolhatják a beteg prognózisát.

TANULMÁNY VÉGZÉSE

Tanulmányi beállítások:

A vizsgálat megkezdése előtt a vizsgálót egy ötfokozatú Likert-skála segítségével értékelik a korábban leírtak szerint. A tanulmány és az eljárás bemutatását a koordináló vizsgálók minden központban megszervezik.

Beteg toborzás:

A jogosult betegeket a kezelő intenzív osztályos orvos azonosítja. Az intenzív osztályra felvett felnőtt betegek bevonása az ARF jeleivel és tüneteivel, valamint az ABG megvalósulásának jele, hogy a kezelő intenzív osztály orvosa szerint értékelje a PaO2-t. Az ABG nem tekinthető beavatkozásnak, mivel az ABG megvalósításának döntése a kezelő intenzív osztályos orvosra van bízva. Ha ezek a kritériumok teljesülnek, a kezelőorvos felveszi a kapcsolatot a vizsgálóval.

Befogadás:

A vizsgáló felelős annak ellenőrzéséért, hogy a beteg megfelel-e az összes felvételi kritériumnak. A beleegyezés egy papíralapú beleegyezési űrlap aláírásának felel meg két példányban, miután a vizsgáló tájékoztatta a kutatási módokról. Ha a beteg akut állapota miatt nem tudja beleegyezését adni, és nincs törvényes képviselője, késleltetett beleegyezést engedélyeznek. A hozzájáruló nyilatkozat egy aláírt példányát visszaküldjük a betegnek vagy a törvényes képviselőnek.

Közbelépés:

Minden bevont betegnek átesik a LUS, a LUSS kiszámítása, valamint a pleurális folyadékgyülem keresése és a pleurális folyadékgyülem mennyiségi meghatározása Dmax méréssel, ha pleurális effúzió van jelen. Belgiumban a LUS-t nem ismerik el standard ellátásként, ami intervenciós jelleget kölcsönöz ennek a vizsgálatnak. A beavatkozás maximum időtartományban, majd percekkel az ABG megvalósítása előtt vagy után történik. A beavatkozás eredményét nem közöljük a kezelőorvossal, kivéve, ha a LUS befolyásolhatja a beteg prognózisát.

Nyomon követés:

Ha az ABG indikáció továbbra is fennáll az intenzív osztályon kezelő orvos után, és a beteg továbbra is az intenzív osztályon tartózkodik, a korábban leírt beavatkozást huszonnégy és negyvennyolc órával meg kell ismételni.

Adatgyűjtés és adatkezelés:

A felvétel után az adatokat egy informatizált CRF-ben jelenti a REDCap szoftverrel a vizsgáló, és a Pleural Effusion Volume (Vpe) milliliterben automatikusan kiszámításra kerül a Dmax per húsz szorzatával a Balik és az összes képlete szerint. A beszámításkor elért SOFA-pontszám, huszonnégy és negyvennyolc óra is kiszámításra és rögzítésre kerül. A bevont betegek nevét, utónevét, születési idejét és kórházi adminisztrációs számát rögzítjük. A nyomozók csak az általuk személyesen bevont beteg személyes adataihoz férhetnek hozzá. A vezető nyomozók minden személyes adathoz hozzáférnek majd, hogy összegyűjthessék a hiányzó adatokat. Az adatok kitöltése után egy semleges azonosító kerül felhasználásra, amely a befogadó központ számából, a befogadás számából és a születési évből áll. A levelezési listát a vezető kutató felelőssége alatt vezetik.

STATISZTIKA

Az adatok elemzése a JMP Pro 16.0.0 használatával történt Szoftver (SAS Institute). A folytonos változókat átlagértékekkel és szórással fejezzük ki. A diszkrét változókat kategóriaként jelentik, számokban és százalékokban fejezik ki. A folytonos változók közötti lineáris korreláció mérésére a Pearson-korrelációt használtuk, és a korrelációkat korrelációs együtthatóban és 95%-os konfidencia intervallumban fejeztük ki. A kvantitatív adatok összehasonlítását χ2 teszttel, a csoportok közötti összehasonlítást pedig a folyamatos adatok között Wilcoxon-Mann-Whitney teszttel végeztük. A szignifikancia küszöböt < 0,05 P értékkel állítottuk be. A PaO2/FiO2 és a LUSS közötti korreláció javulását egy egyoldalú hipotézis teszttel mutatjuk be. A Pearson-képletet a PaO2/FiO2 és a LUSS közötti korreláció kimutatására fogják használni. Többszörös lineáris regressziót alkalmazunk a folytonos változók, például a pleurális folyadékgyülem jelenléte, a PaO2/FIO2 és a LUSS közötti korrelációra gyakorolt ​​hatásának tesztelésére.