分娩硬膜外鎮痛におけるリドカインとクロルプロカインの併用のランダム化対照試験。

この研究には 2 つの段階があります。 最初の段階では、リドカインとクロルプロカインの等電位用量を決定する必要があります。 第 2 段階では、鎮痛の適切性、必要な麻酔薬の用量、および非鎮痛効果（鎮痛作用など）の存在を評価するために、リドカイン単独、クロルプロカイン単独、またはリドカインとクロルプロカインの混合の 3 つのグループのいずれかに患者を無作為に割り付ける必要があります。運動遮断、感覚遮断、交感神経遮断）。

第 1 段階: リドカインとクロルプロカインの等電位用量の決定:

患者は、硬膜外麻酔を要求する前の分娩初期に登録されます。 硬膜外鎮痛は、この研究では行われていない日常的な症例とまったく同じように行われます。 硬膜外麻酔の前に、硬膜外麻酔に対する患者の同意を得て、患者を座位に置き、硬膜外麻酔を L3/4 間隙に挿入し、マルチポート硬膜外カテーテルを硬膜外腔に 3 ～ 5 cm 差し込みます。 当院での定期的な硬膜外麻酔に関しては、硬膜外麻酔中はオキシトシン注入を中止し、患者が快適になったら再開します。

硬膜外留置が成功裏に行われ（不注意による血管内留置や脊髄損傷がない）、硬膜外留置前のVAS疼痛スコアが30mmを超える場合、患者はランダム化されます。 患者は、コンピューター生成のランダム割り当てを使用して事前に作成された不透明な封筒を使用して、2 つの治験薬 (リドカインまたはクロルプロカイン) のいずれかに割り当てられます。 この研究はアップダウン順次配分研究であるため、薬物群が特定されると、投与される特定の濃度が研究ログから特定され、同じ患者の前の患者の鎮痛の成功または失敗によって決定されます。薬物グループをその薬物の用量に割り当てます。

20 mL の治​​験薬を 5 分間にわたる増分試験用量として投与します。 他の試験用量は使用されません。

研究の最終評価後、患者は硬膜外維持のための標準プロトコルに接続され、研究は終了します。

MLAC の決定: 同様の研究におけるアップダウン逐次解析設計の以前の適用と同様に、考えられる 3 つの結果は「成功」、「失敗」、「拒否」です。

1. 成功: 子宮収縮中の痛みは次のいずれかで測定されます。

   1. 20 mL の導入投与終了から 30 分までに VAS ≤ 10mm が達成される、または b) 硬膜外投与直前の VAS より少なくとも 70 mm 小さい VAS。 「成功」の結果は、その薬剤グループの次の患者の硬膜外ボーラスの局所麻酔薬濃度が 0.05 % wt/vol 減少することになります。
2. 失敗：失敗とは、たとえVASが10mm以下であったとしても、20mL導入用量の完了時から30分までに達成されるVAS＞10mmとして測定される子宮収縮中の痛み、または同じ時点での患者の追加鎮痛の要求として定義される。 。 「失敗」の結果は、その薬剤グループの次の患者の硬膜外ボーラスの局所麻酔薬濃度が 0.05 % wt/vol 増加することになります。 患者には鎮痛のために 1% リドカイン 10 ml (必要に応じて最大 15 ml) が補充されます。

3. 拒否: 失敗 (上記) と同様ですが、次の 3 つの条件のいずれかが存在します。

   1. 分娩の急速な進行：「失敗」評価時に再度膣検査を行うと、子宮頸部の拡張が8cm以上であることが判明します。
   2. 1% リドカインを 15 ml まで追加投与しても、さらに 20 分以内に陣痛を軽減することはできません (おそらく硬膜外麻酔が失敗したため)。
   3. 30 分の評価時間前に帝王切開に移行したこと。 「拒否」の結果、そのグループの次の患者は同じ濃度の硬膜外ボーラスを受けることになります。

測定 子宮収縮中に視覚的アナログ疼痛スコア (VAPS) が測定されます。 VAPS のアンカーは、0 = 痛みなし、100 = 想像できる最悪の痛みです。

次の人口統計学的変数は、研究への登録時に記録されます：年齢、身長、体重、在胎週数、誘発（モードおよび適応症）、増大、前期破水（PROM）および人工膜破裂（AROM）。 次の産科転帰変数が出産後に記録されます:第 1 期の期間、第 2 期の期間、乳児の体重、器械分娩、難産の場合の帝王切開、その他の適応症の場合の帝王切開。

担当する麻酔科医、産科医、助産師は研究グループのことを知らされていない。 患者と、評価を行う麻酔科医を含むすべての医療関係者は、薬剤グループの割り当てと使用される薬剤の用量について知らされていません。

第 2 段階: 研究の次の段階は、リドカイン単独、クロルプロカイン単独、または両方の薬剤の 50:50 の混合物の 3 つのグループのいずれかに患者をランダムに割り当てるランダム化比較試験です。ここでは、すべての薬剤がそれぞれの投与量に基づいた濃度で投与されます。 ED50 用量と硬膜外オピオイド (フェンタニル) の併用。

患者は、硬膜外麻酔を要求する前の分娩初期に登録されます。 硬膜外鎮痛は、この研究では行われていない日常的な症例とまったく同じように行われます。

硬膜外麻酔の前に、硬膜外麻酔に対する患者の同意が得られ、VAS 疼痛スコアが取得され、FLIR 熱画像カメラ (Flir C3) を使用して両側の足と手の温度が記録されます。

次に、患者を座位に置き、硬膜外麻酔を L3/4 間隙に挿入し、マルチポート硬膜外カテーテルを硬膜外腔に 3 ～ 5 cm 差し込みます。 当院のすべてのルーチン硬膜外麻酔と同様に、硬膜外麻酔中にオキシトシン注入は中止され、患者が快適になったら再開されます。

上記のように、硬膜外麻酔が正常に配置されると（不注意による血管内配置や不注意による脊髄損傷がない）、患者はランダム化されます。

患者は、コンピューター生成のランダム割り当てを使用して事前に作成された不透明なエンベロープを使用して、3 つの治験薬レジメン (リドカイン、クロルプロカイン、またはリドカインとクロルプロカインの組み合わせ) の 1 つに割り当てられます。 投与される濃度は、以前の研究の ED50 によって決定されます (下記を参照)。

3 つの研究グループ:

リドカインのみ:

ボーラス: MLAC% のリドカイン 20mL、5 分間にわたる増分試験用量として投与。当院のプロトコルによるすべてのルーチン硬膜外麻酔と同様に、古典的な外科的検査用量（患者を過剰な局所麻酔薬濃度にさらす）を使用するよりも、増分検査用量を使用することが好まれます。

メンテナンス: 硬膜外麻酔は、250mL 中のリドカイン MLAC% + 500mcg フェンタニル (=2mcg/mL) の 250mL バッグに接続されます。 ０ｍＬ／時間のバックグラウンド注入、１０ｍＬのボーラス用量、１０分のロックアウト時間によるＰＣＥＡレジメンとして投与される。

クロルプロカインのみ:

ボーラス: MLAC% のクロルプロカイン 20 mL、5 分間にわたる増分試験用量として投与。上記と同様に、他の試験用量は使用されません。

メンテナンス: 250mL 中のリドカイン MLAC% + 500mcg フェンタニル (=2mcg/mL) の 250mL バッグに硬膜外麻酔を接続します。 ０ｍＬ／時間のバックグラウンド注入、１０ｍＬのボーラス用量、１０分のロックアウト時間を伴うＰＣＥＡレジメンとして投与された。

リドカインとクロルプロカインの組み合わせ:

ボーラス: MLAC% のリドカイン 10mL とクロルプロカイン 10mL MLAC% を 20mL シリンジで混合し、5 分間かけて増分試験用量として投与します。上記と同様に、他の試験用量は使用されません。

メンテナンス: 250mL 中にリドカイン MLAC% 125mL + クロルプロカイン MLAC% 125mL + フェンタニル 500mcg (=2mcg/mL) を含む 250mL バッグに硬膜外麻酔を接続します。 ０ｍＬ／時間のバックグラウンド注入、１０ｍＬのボーラス用量、１０分のロックアウト時間を伴うＰＣＥＡレジメンとして投与された。

硬膜外歩行療法の方針（2005 年に文書化され、最近復活した）に従って、すべての患者は硬膜外鎮痛後の最初の 30 分間はベッドに閉じ込められ、その後は歩行、トイレに行くこと、およびトイレに行くことが奨励されます。有線胎児モニターではなく、携帯型胎児モニター。 当院のプロトコールによると、歩行にはスタッフの立ち会いと、膝を曲げる動作（立つ→膝を曲げる→立つ）ができることが必要です。

測定値:

各時点における主要エンドポイントの測定値は、複合選択的侵害受容性鎮痛スコア = VAS 疼痛スコア / 修正ブロマージ運動ブロック スコアです。

評価は次のように行われます。

1. 痛み (VAS 0-100)。VAS スコアのアンカーは 0=痛みなし、100=想像できる最悪の痛みです。

   突出痛があり追加の用量が不十分な場合には、追加の麻酔を受ける必要があることも指摘されています。

2. 修正された Bromage モーター ブロック スコア。スコアは次のように決定されます。

1 = 脚または足を動かすことができません。 2 = 膝を曲げることができず、足を自由に動かすことができません。 3 = 足を自由に動かして膝を曲げることができる。 4 = 脚と足の自由な動き。 5 = 立ったまま膝を部分的に曲げる動作ができる。

3. FlirC3 サーマルカメラを使用した足と手の熱画像。 私たちのチームは、この技術を使用して、マウスの脊椎麻酔後の部分交感神経切除術を特定しました（Xu Z et al）。

4. 角氷を用いた冷感の官能評価（3 つのオプション - 冷たさを感じる、触覚を感じる、感じない）。

5. 麻酔が必要。 硬膜外 PCEA ポンプから、硬膜外 PCA 自己投与の頻度、レスキュー補助ボーラスの必要性、失敗した自己投与ボーラスの回数を記録します (ボタンが 10 分以内に押されたため、リクエストは許可されませんでした)。ロックアウト時間）、投与された総投与量、分娩の総投与量/時間。

6. 出産時のいきみの能力。 これは、研究グループのことを知らされていない助産師によって評価されます。 場合によっては、胎児のサイズが大きかったり回転異常によって胎児の出産が妨げられることがあるため、このスコアは経膣分娩の成功ではなく、いきむ強さといきむ必要性を感知する能力によって評価されます。

• 分娩第 2 段階: いきみを感じたいという衝動を感知する能力を 0 ～ 100 で評価します (0= 完全に無力、100= 想像できる最高の状態)。

• 分娩第 2 段階: 能力プッシュ (強さ) を 0 ～ 100 で評価します (0= 完全に無力、100= 想像できる最高の状態)。

  7. 母体の血圧。 （病院のプロトコルに従い、最初の 20 分間は 5 分ごと、その後は 30 分ごとに胎児心拍数モニター装置から記録） 評価の周期性 VAS 疼痛スコアは、子宮収縮のピーク時に評価されます。 子宮収縮の間に、熱画像、冷感、ブロマージュ運動ブロックスコアが（この順序で）検査されます。 評価は、硬膜外麻酔前のベースラインで 2 回、最初の 30 分間は 10 分間隔で、その後は最初の硬膜外補充要求 (PCEA 経由で投与) まで 15 分間隔で行われます。

麻酔の必要性と分娩時の推進力は分娩終了時に記録されます。 これには、突出痛に対する補充用量（リドカイン 1% を 10 ～ 15 回）が含まれます。