Randomizovaná kontrolovaná studie kombinovaného lidokainu - chlorprokainu v porodní epidurální analgezii.

Tato studie má dvě fáze. První stupeň vyžaduje stanovení ekvipotenciálních dávek lidokainu a chlorprokainu. Druhá fáze vyžaduje randomizaci pacientů do jedné ze tří skupin – samotný lidokain, samotný chlorprokain nebo směs lidokainu a chlorprokainu, aby se posoudila přiměřenost analgezie, požadovaná dávka anestetika a přítomnost neanalgetických účinků (jako např. motorická blokáda, senzorická blokáda a blokáda sympatiku).

První fáze: Stanovení ekvipotenciálních dávek lidokainu a chlorprokainu:

Pacientky jsou zařazovány brzy do porodu, před žádostí o epidurální anestezii. Epidurální analgezie se provádí přesně jako v běžných případech, které nejsou ve studii. Před epidurálem se získá souhlas pacienta s epidurálem, pacient se uloží do sedu, epidurál se zavede do meziprostoru L3/4 a do epidurálního prostoru se 3–5 cm zavede multiportový epidurální katétr. Pokud jde o rutinní epidurál v našem zařízení, infuze oxytocinu jsou během epidurálu přerušeny a jsou znovu zahájeny, jakmile se pacient cítí dobře.

Jakmile je epidurál úspěšně umístěn (žádné neúmyslné intravaskulární umístění nebo neúmyslné spinální umístění) a pokud je skóre preepidurální bolesti VAS > 30 mm, může být pacient randomizován. Pacient je přiřazen k jednomu ze dvou studovaných léků (lidokain nebo chlorprokain) pomocí neprůhledných obálek předem připravených pomocí počítačem generovaného náhodného rozdělení. Vzhledem k tomu, že tato studie je sekvenční alokační studií nahoru-dolů, jakmile je identifikována léková skupina, je z protokolu studie identifikována specifická koncentrace, která má být podána, určená úspěchem nebo neúspěchem analgezie u předchozího pacienta v téže studii. lékové skupiny na dávku tohoto léku.

Dvacet ml studovaného léku se podává jako přírůstková testovací dávka v průběhu 5 minut. Žádné jiné zkušební dávky se nepoužívají.

Po konečném hodnocení studie jsou pacienti připojeni ke standardnímu protokolu pro epidurální udržovací léčbu a studie je ukončena.

Stanovení MLAC: Stejně jako u předchozích aplikací návrhu sekvenční analýzy nahoru-dolů v podobných studiích jsou tři možné výsledky „úspěch“, „neúspěch“ a „odmítnutí“.

1. Úspěch: Bolest při kontrakci dělohy se měří buď:

   1. VAS ≤ 10 mm dosažené do 30 minut od doby dokončení 20ml indukční dávky nebo b) VAS alespoň o 70 mm nižší než VAS bezprostředně před epidurálem. Důsledkem "úspěchu" je, že u dalšího pacienta v této lékové skupině by došlo ke snížení koncentrace lokálního anestetika pro epidurální bolus o 0,05 % hm./obj.
2. Selhání: Selhání je definováno jako bolest během děložní kontrakce měřená jako VAS > 10 mm dosažená do 30 minut od doby dokončení 20ml indukční dávky nebo požadavku pacienta na doplňkovou analgezii ve stejném časovém bodě, i když VAS byl ≤ 10 mm . Důsledkem "selhání" je, že u dalšího pacienta v této lékové skupině by došlo ke zvýšení koncentrace lokálního anestetika pro epidurální bolus o 0,05 % hm./obj. Pacientovi bude doplněno 10 ml (nebo až 15 ml v případě potřeby) 1% lidokainu pro analgetiku.

3. Odmítnout: Pokud jde o selhání (výše), ale existuje jedna ze tří podmínek:

   1. rychlý postup porodu: opakované vaginální vyšetření v době hodnocení „selhání“ odhalilo dilataci děložního hrdla ≥8 cm.
   2. doplňovací dávky až do 15 ml 1% lidokainu nedokážou během dalších 20 minut zmírnit porodní bolesti (pravděpodobně kvůli selhání epidurálu).
   3. progrese k porodu císařským řezem před 30minutovou dobou hodnocení. Důsledkem "odmítnutí" je, že další pacient v této skupině dostane stejnou koncentraci léku pro epidurální bolus.

Měření Vizuální analogové skóre bolesti (VAPS) se měří během děložní kontrakce. Kotvy pro VAPS jsou 0 = žádná bolest a 100 = nejhorší představitelná bolest.

Při zařazení do studie se zaznamenávají následující demografické proměnné: věk, výška, hmotnost, gestační věk, indukce (režim a indikace), augmentace, předčasné protržení blan (PROM) a umělé protržení blan (AROM). Po porodu se zaznamenávají následující porodnické výsledné proměnné: trvání 1. fáze, trvání 2. fáze, hmotnost dítěte, instrumentální porod, císařský řez pro dystokii, císařský řez pro jiné indikace.

Ošetřující anesteziolog, porodník a porodní asistentka jsou vůči studijní skupině zaslepeni. Pacient a veškerý zdravotnický personál, včetně anesteziologa provádějícího hodnocení, jsou zaslepeni, pokud jde o rozdělení lékových skupin a použité dávky léku.

Druhá fáze: Další fází studie je randomizovaná kontrolovaná studie s cílem náhodně zařadit pacienty do jedné ze tří skupin: samotný lidokain, samotný chlorprokain nebo směs obou léků v poměru 50:50 – kde jsou všechny léky podávány v koncentracích na základě jejich ED50 dávky spolu s epidurálními opioidy (fentanyl).

Pacientky jsou zařazovány brzy do porodu, před žádostí o epidurální anestezii. Epidurální analgezie se provádí přesně jako v běžných případech, které nejsou ve studii.

Před epidurálem je získán souhlas pacienta s epidurálem, je získáno skóre bolesti VAS a oboustranně je zaznamenávána teplota nohou a rukou pomocí termovizní kamery FLIR (Flir C3).

Poté se pacient uloží do sedu, epidurál se zavede do meziprostoru L3/4 a do epidurálního prostoru se 3–5 cm zavede multiportový epidurální katétr. Stejně jako u všech běžných epidurálů v našem zařízení jsou infuze oxytocinu během epidurálu přerušeny a jsou znovu zahájeny, jakmile se pacient cítí dobře.

Jak je uvedeno výše, jakmile je epidurál úspěšně umístěn (žádné neúmyslné intravaskulární umístění nebo neúmyslné spinální umístění), pacient je randomizován.

Pacient je zařazen do jednoho ze tří studijních režimů léčiv (lidokain nebo chlorprokain nebo kombinace lidokain-chlorprokain) pomocí neprůhledných obálek předem připravených pomocí počítačem generovaného náhodného přidělování. Koncentrace, která má být podávána, je určena hodnotou ED50 z předchozí studie (viz níže).

Tři studijní skupiny:

Pouze lidokain:

Bolus: 20 ml MLAC% lidokainu, podaný jako přírůstková testovací dávka během 5 minut; stejně jako u všech rutinních epidurálů podle našeho nemocničního protokolu je preferována přírůstková testovací dávka před použitím klasických chirurgických testovacích dávek (které vystavují pacienta nadměrným koncentracím lokálních anestetik).

Údržba: Epidural je připojen k 250ml sáčku lidokainu MLAC% + 500mcg fentanylu ve 250ml (=2mcg/ml); podávaný jako režim PCEA s infuzí pozadí 0 ml/h, bolusovou dávkou 10 ml, 10minutovým blokovacím časem.

Pouze chlorprokain:

Bolus: 20 ml MLAC% chlorprokainu, podáno jako přírůstková testovací dávka během 5 minut; jak je uvedeno výše, nepoužívají se žádné jiné zkušební dávky.

Údržba: Epidurální spojení s 250ml sáčkem lidokainu MLAC% + 500mcg fentanylu ve 250ml (=2mcg/ml); podávaný jako režim PCEA s infuzí pozadí 0 ml/h, bolusovou dávkou 10 ml, 10minutovým blokovacím časem.

Kombinace lidokain-chlorprokain:

Bolus: 10 ml MLAC % lidokainu plus 10 ml MLAC % chlorprokainu, smíchané ve 20 ml injekční stříkačce, podávané jako přírůstková testovací dávka během 5 minut; jak je uvedeno výše, nepoužívají se žádné jiné zkušební dávky.

Údržba: Epidurál připojený k 250ml vaku obsahujícímu 125ml lidokainu MLAC% + 125mL chlorprokainu MLAC% + 500mcg fentanylu ve 250ml (=2mcg/ml); podávaný jako režim PCEA s infuzí pozadí 0 ml/h, bolusovou dávkou 10 ml, 10minutovým blokovacím časem.

V souladu s politikou pro epidurální epidurální chůzi (psaný protokol z roku 2005 a nedávno obnovený) budou všichni pacienti po dobu prvních 30 minut po epidurální analgezii upoutáni na svá lůžka a poté budou vyzváni, aby chodili, chodili na toaletu a používali ambulantní fetální monitory spíše než drátové fetální monitory. Ambulace podle našeho nemocničního protokolu vyžaduje přítomnost člena personálu a schopnost provádět pohyby v kolenním ohybu (stoj - ohyb - stoj).

Měření:

Měřením primárního koncového bodu v každém časovém bodě je složené skóre selektivní nociceptivní analgezie = skóre bolesti VAS / skóre modifikovaného Bromageho motorického bloku.

Hodnocení se provádí následovně:

1. Bolest (VAS 0-100), kde kotvy skóre VAS jsou 0 = žádná bolest, 100 = nejhorší představitelná bolest.

   V případě průlomové bolesti a nedostatečných doplňkových dávek je rovněž zaznamenána potřeba podstoupit další anestezii.

2. Modifikované skóre motorického bloku Bromage, kde se skóre určuje následovně:

1 = neschopnost pohybovat nohama nebo chodidly; 2 = neschopnost ohnout kolena, volný pohyb chodidel; 3 = jen schopný ohýbat kolena volným pohybem chodidel; 4 = volný pohyb nohou a chodidel; 5 = schopnost provádět částečné pohyby kolenního ohybu ve stoje.

3. Termovize nohou a rukou pomocí termokamery FlirC3. Náš tým použil tuto technologii k identifikaci segmentální sympatektomie po spinální anestezii u myší (Xu Z et al).

4. Senzorické posouzení pocitu chladu pomocí kostky ledu (tři možnosti - vnímání chladu, vnímání doteku, žádné vnímání).

5. Požadavek na anestezii. Z epidurální PCEA pumpy zaznamenáme frekvenci samoaplikovaných dávek epidurální PCA, potřebu jakýchkoli záchranných doplňkových bolusů, počty neúspěšných pokusů o samoaplikaci bolusů (žádosti nebyly povoleny, protože tlačítko bylo stisknuto během 10 minut doba blokování), celková podaná dávka a celková dávka / doba porodní.

6. Schopnost tlačení při porodu. To posoudí porodní asistentka, která je vůči studijní skupině zaslepená. Vzhledem k tomu, že porod plodu je občas narušen velkou velikostí nebo malrotací plodu, toto skóre se nehodnotí podle úspěšného vaginálního porodu, ale spíše podle síly tlačení a schopnosti vycítit potřebu tlačit.

• Ve druhé době porodní: ohodnoťte schopnost vycítit nutkání tlačit: 0-100 (0 = úplná neschopnost a 100 = nejlepší představitelné).

• Ve druhé době porodní: ohodnoťte schopnost tlačit (sílu): 0-100 (0 = úplná neschopnost a 100 = nejlepší představitelná).

  7. Krevní tlak matky. (Zaznamenáno ze zařízení monitoru srdeční frekvence plodu, podle nemocničního protokolu, každých 5 minut po dobu prvních 20 minut a poté každých 30 minut) Periodicita hodnocení Skóre bolesti VAS se hodnotí na vrcholu děložní kontrakce. Mezi děložními stahy se testuje termální zobrazení, pocit chladu a skóre motorického bloku Bromage (v tomto pořadí). Hodnocení se provádějí dvakrát na začátku před epidurálem a v 10minutových intervalech během prvních 30 minut a poté v 15minutových intervalech až do první žádosti o epidurální doplnění (podávané prostřednictvím PCEA).

Potřeba anestezie a schopnost tlačení při porodu se zaznamenávají na konci porodu. To zahrnuje doplnění dávek (10-15 lidokainu 1%) při průlomové bolesti.