Satunnaistettu kontrolloitu koe yhdistetystä lidokaiinista - klooriprokaiinista työepidemiaalgesiassa.

Tässä tutkimuksessa on kaksi vaihetta. Ensimmäinen vaihe edellyttää lidokaiinin ja klooriprokaiinin ekvipotentiaalisten annosten määrittämistä. Toisessa vaiheessa potilaat satunnaistetaan johonkin kolmesta ryhmästä – pelkkä lidokaiini, pelkkä klooriprokaiini tai lidokaiinin ja klooriprokaiinin seos, jotta voidaan arvioida analgesian riittävyys, tarvittava anestesiaannos ja ei-kipulääkevaikutusten esiintyminen (esim. motorinen salpaus, sensorinen salpaus ja sympaattinen salpaus).

Ensimmäinen vaihe: Lidokaiinin ja klooriprokaiinin yhtäläisten potentiaalisten annosten määrittäminen:

Potilaat otetaan mukaan synnytyksen varhaisessa vaiheessa ennen epiduraalipuudutuksen pyyntöä. Epiduraalinen analgesia suoritetaan täsmälleen kuten rutiinitapauksissa ei tutkimuksessa. Ennen epiduraalia hankitaan potilaan suostumus epiduraaliin, potilas asetetaan istuma-asentoon, epiduraali viedään L3/4-välitilaan ja moniporttinen epiduraalikatetri pujotetaan 3-5 cm epiduraalitilaan. Mitä tulee laitoksessamme rutiininomaisiin epiduraaleihin, oksitosiini-infuusiot keskeytetään epiduraalin ajaksi ja aloitetaan uudelleen, kun potilas tuntee olonsa mukavaksi.

Kun epiduraali on asetettu onnistuneesti (ei tahatonta suonensisäistä sijoittelua tai tahatonta spinaalia) ja jos preepiduraalista VAS-kipupistemäärä on >30 mm, potilas voidaan satunnaistaa. Potilaalle määrätään toinen kahdesta tutkimuslääkkeestä (lidokaiini tai klooriprokaiini) käyttämällä läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka on aiemmin valmistettu tietokoneella luotua satunnaisallokaatiota käyttäen. Koska tämä tutkimus on ylös-alas peräkkäinen allokaatiotutkimus, kun lääkeryhmä on tunnistettu, spesifinen annettava pitoisuus tunnistetaan tutkimuslokin perusteella, joka määräytyy edellisen potilaan analgesian onnistumisen tai epäonnistumisen perusteella. lääkeryhmästä kyseisen lääkkeen annokseen.

Kaksikymmentä ml tutkimuslääkettä annetaan inkrementaalisena testiannoksena 5 minuutin aikana. Muita testiannoksia ei käytetä.

Tutkimuksen lopullisen arvioinnin jälkeen potilaat yhdistetään epiduraalihuollon standardiprotokollaan ja tutkimus lopetetaan.

MLAC:n määrittäminen: Kuten aiemmissa sovelluksissa ylös-alas-peräkkäisanalyysin suunnittelussa samanlaisissa tutkimuksissa, kolme mahdollista tulosta ovat "onnistuminen", "epäonnistuminen" ja "hylkääminen".

1. Onnistuminen: Kipu kohdun supistumisen aikana mitataan joko:

   1. VAS ≤ 10 mm saavutetaan 30 minuutin kuluessa 20 ml:n induktioannoksen päättymisestä tai b) VAS vähintään 70 mm pienempi kuin VAS välittömästi ennen epiduraalia. "Onnistumisen" seuraus on, että seuraava potilas kyseisessä lääkeryhmässä pienenisi 0,05 % paino/tilavuus epiduraaliboluksen paikallispuudutuspitoisuudessa.
2. Epäonnistuminen: Epäonnistuminen määritellään kivuksi kohdun supistumisen aikana mitattuna VAS:na > 10 mm ja joka saavutetaan 30 minuutin kuluessa 20 ml:n induktioannoksen päättymisestä tai potilaan pyynnöstä saada lisäanalgesia samana ajankohtana, vaikka VAS olisi ≤ 10 mm. . "Epäonnistumisen" seuraus on, että seuraavalla potilaalla kyseisessä lääkeryhmässä epiduraaliboluksen paikallispuudutuksen pitoisuus kasvaisi 0,05 % paino/tilavuus. Potilaalle annetaan 10 ml (tai tarvittaessa enintään 15 ml) 1 % lidokaiinia analgesiaa varten.

3. Hylkää: Kuten vika (yllä), mutta jos jokin kolmesta ehdosta on olemassa:

   1. synnytyksen nopea eteneminen: toista emätintutkimus epäonnistuneen arvioinnin yhteydessä paljastaa ≥8 cm:n kohdunkaulan laajenemisen.
   2. lisäannokset 15 ml:aan asti 1 % lidokaiinia eivät lievitä synnytyskipua vielä 20 minuutissa (oletettavasti epäonnistuneen epiduraalin takia).
   3. eteneminen keisarinleikkaukseen ennen 30 minuutin arviointiaikaa. "Hylkäämisen" seuraus on, että seuraava potilas kyseisessä ryhmässä saa saman lääkepitoisuuden epiduraaliboluksesta.

Mittaukset Visuaalinen analoginen kipupiste (VAPS) mitataan kohdun supistumisen aikana. VAPS:n ankkurit ovat 0 = ei kipua ja 100 = pahin kuviteltavissa oleva kipu.

Seuraavat demografiset muuttujat kirjataan tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä: ikä, pituus, paino, gestaatioikä, induktio (tila ja indikaatio), augmentaatio, kalvojen ennenaikainen repeämä (PROM) ja keinotekoinen kalvon repeämä (AROM). Seuraavat synnytystulosmuuttujat rekisteröidään synnytyksen jälkeen: 1. vaiheen kesto, 2. vaiheen kesto, vauvan paino, instrumentaalinen synnytys, keisarileikkaus dystosian vuoksi, keisarileikkaus muiden indikaatioiden vuoksi.

Hoitava anestesialääkäri, synnytyslääkäri ja kätilö ovat sokeutuneet opintoryhmään. Potilas ja koko lääkintähenkilöstö, mukaan lukien arvioinnin tekevä anestesiologi, ovat sokeita lääkeryhmäjakaumasta ja käytetyistä lääkeannoksista.

Toinen vaihe: Tutkimuksen seuraava vaihe on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kolmesta ryhmästä: pelkkä lidokaiini, pelkkä klooriprokaiini tai molempien lääkkeiden 50:50 seos - jossa kaikkia lääkkeitä annetaan pitoisuuksina, jotka perustuvat niiden määrään. ED50-annokset yhdessä epiduraalisten opioidien (fentanyyli) kanssa.

Potilaat otetaan mukaan synnytyksen varhaisessa vaiheessa ennen epiduraalipuudutuksen pyyntöä. Epiduraalinen analgesia suoritetaan täsmälleen kuten rutiinitapauksissa ei tutkimuksessa.

Ennen epiduraalia hankitaan potilaan suostumus epiduraaliin, VAS-kipupisteet ja jalkojen ja käsien lämpötila tallennetaan molemmin puolin FLIR-lämpökuvauskameralla (Flir C3).

Potilas asetetaan sitten istuma-asentoon, epiduraali asetetaan L3/4-välitilaan ja moniporttinen epiduraalikatetri pujotetaan 3-5 cm epiduraalitilaan. Kuten kaikki laitoksessamme tavalliset epiduraalit, oksitosiini-infuusiot keskeytetään epiduraalin ajaksi ja aloitetaan uudelleen, kun potilas tuntee olonsa mukavaksi.

Kuten edellä, potilas satunnaistetaan, kun epiduraali on asetettu onnistuneesti (ei tahatonta suonensisäistä sijoittelua tai tahatonta selkäydintä).

Potilas allokoidaan johonkin kolmesta tutkimuslääkehoito-ohjelmasta (lidokaiini tai klooriprokaiini tai lidokaiini-klooriprokaiini-yhdistelmä) käyttämällä läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka on valmistettu aiemmin käyttämällä tietokoneella luotua satunnaisallokaatiota. Annettava pitoisuus määritetään edellisen tutkimuksen ED50:n perusteella (katso alla).

Kolme opintoryhmää:

Vain lidokaiini:

Bolus: 20 ml MLAC % lidokaiinia, annettuna lisätestiannoksena 5 minuutin aikana; Kuten kaikissa sairaalaprotokollamme mukaisissa rutiininomaisissa epiduraaleissa, inkrementaalinen testiannos on parempi kuin perinteinen kirurginen testiannos (jotka altistavat potilaan liiallisille paikallispuudutuspitoisuuksille).

Ylläpito: Epiduraali liitetään 250 ml:n pussiin lidokaiinia MLAC% + 500 mcg fentanyyliä 250 ml:ssa (=2 mcg/ml); annettiin PCEA-hoitona 0 ml/h taustainfuusiolla, 10 ml bolusannos, 10 minuutin lukitusaika.

Vain klooriprokaiini:

Bolus: 20 ml MLAC % klooriprokaiinia, annettuna lisätestiannoksena 5 minuutin aikana; kuten edellä, muita testiannoksia ei käytetä.

Ylläpito: Epiduraali liitettynä 250 ml:n pussiin lidokaiinia MLAC% + 500 mcg fentanyyliä 250 ml:ssa (=2 mcg/ml); annettiin PCEA-hoitona 0 ml/h taustainfuusiona, 10 ml bolusannos, 10 minuutin lukitusaika.

Lidokaiini-klooriprokaiini yhdistelmä:

Bolus: 10 ml MLAC % lidokaiinia plus 10 ml MLAC % klooriprokaiinia, sekoitettuna 20 ml ruiskussa, annosteltuna lisätestiannoksena 5 minuutin aikana; kuten edellä, muita testiannoksia ei käytetä.

Ylläpito: Epiduraali liitetty 250 ml pussiin, joka sisältää 125 ml lidokaiinia MLAC% + 125 ml klooriprokaiinia MLAC% + 500 mcg fentanyyliä 250 ml:ssa (= 2 mcg/ml); annettiin PCEA-hoitona 0 ml/h taustainfuusiona, 10 ml bolusannos, 10 minuutin lukitusaika.

Kävelevän epiduraalin politiikan mukaisesti (kirjallinen pöytäkirja vuodelta 2005 ja äskettäin elvytetty), kaikki potilaat suljetaan sänkyynsä ensimmäiset 30 minuuttia epiduraalikipulääkityksen jälkeen, minkä jälkeen heitä rohkaistaan ​​liikkumaan, käymään vessassa ja käyttämään ambulatoriset sikiömonitorit langallisten sikiömonitoreiden sijaan. Sairaalaprotokollamme mukainen ambulaatio edellyttää henkilökunnan läsnäoloa ja kykyä tehdä polven taivutusliikkeitä (seiso - polvi taivutus - seiso).

Mitat:

Ensisijainen päätepistemitta kullakin aikapisteellä on yhdistetty selektiivinen nosiseptiivinen analgesiapiste = VAS-kipupisteet / modifioitu Bromagen motorinen estopistemäärä.

Arviot tehdään seuraavasti:

1. Kipu (VAS 0-100), jossa VAS-pisteen ankkurit ovat 0 = ei kipua, 100 = pahin kuviteltavissa oleva kipu.

   Myös lisäanestesian tarve läpilyöntikivun ja riittämättömien lisäannosten varalta todetaan.

2. Muokattu Bromagen moottorilohkon pistemäärä, jossa pisteet määritetään seuraavasti:

1 = ei pysty liikuttamaan jalkoja tai jalkoja; 2 = kyvyttömyys taivuttaa polvia, jalkojen vapaa liikkuvuus; 3 = pystyy juuri taivuttamaan polvia jalkojen vapaalla liikkeellä; 4 = jalkojen vapaa liikkuvuus; 5 = pystyy suorittamaan osittaisia ​​polven taivutusliikkeitä seisten.

3. Jalkojen ja käsien lämpökuvaus FlirC3-lämpökameralla. Tiimimme on käyttänyt tätä tekniikkaa segmentaalisen sympatektomian tunnistamiseen spinaalipuudutuksen jälkeen hiirillä (Xu Z et al.).

4. Aistinvarainen arvio kylmän tuntemuksesta jääkuution avulla (kolme vaihtoehtoa - kylmän havaitseminen, kosketuksen aistiminen, ei havaintoa).

5. Anestesian vaatimus. Epiduraalista PCEA-pumpusta tallennamme epiduraalisen PCA-itseannosten tiheyden, mahdollisten pelastuslisäbolusten tarpeen, epäonnistuneiden itseannosteluyritysten lukumäärät (pyyntöjä ei hyväksytty, koska painiketta painettiin 10 minuutin sisällä lockout time), annettu kokonaisannos ja kokonaisannos / synnytysaika.

6. Työntökyky työssä. Tämän arvioi kätilö, joka on sokeutunut opintoryhmään. Koska ajoittain sikiön synnytystä heikentää sikiön suuri koko tai pyörimishäiriö, tätä pistettä ei arvioida onnistuneen emättimen synnytyksen perusteella, vaan pikemminkin työntövoiman ja kyvyn aistia työntämisen perusteella.

• Synnytyksen toisessa vaiheessa: Arvioi kyky aistia painostusta: 0-100 (0 = täydellinen kyvyttömyys ja 100 = paras kuviteltavissa oleva).

• Synnytyksen toisessa vaiheessa: arvioi kyvyn työntö (voima): 0-100 (0 = täydellinen kyvyttömyys ja 100 = paras kuviteltavissa oleva).

  7. Äidin verenpaine. (Tallennettu sikiön sykemittarilaitteesta sairaalan protokollan mukaisesti, 5 minuutin välein ensimmäisten 20 minuutin aikana ja 30 minuutin välein sen jälkeen) Arviointien jaksotus VAS-kipupisteet arvioidaan kohdun supistumisen huipulla. Lämpökuvaus, kylmän tunne ja Bromage-moottorilohkon pistemäärä testataan (tässä järjestyksessä) kohdun supistumisten välillä. Arvioinnit tehdään kahdesti lähtötilanteessa ennen epiduraalia ja 10 minuutin välein ensimmäisten 30 minuutin aikana ja 15 minuutin välein sen jälkeen ensimmäiseen epiduraalin lisäyspyyntöön asti (annostetaan PCEA:n kautta).

Anestesian tarve ja työntökyky synnytyksen aikana kirjataan synnytyksen lopussa. Tämä sisältää lisäannokset (10-15 lidokaiinia 1 %) läpilyöntikipujen hoitoon.