Randomiseret kontrolleret forsøg med kombineret lidocain - chlorprocain i epidural analgesi.

Der er to faser i denne undersøgelse. Den første fase kræver bestemmelse af ækvipotentielle doser af lidocain og chlorprocain. Den anden fase kræver randomisering af patienter til en af ​​tre grupper - lidocain alene, chlorprocain alene eller en blanding af lidocain og chlorprocain, for at vurdere tilstrækkeligheden af ​​analgesi, den nødvendige anæstetiske dosis og tilstedeværelsen af ​​ikke-analgetiske virkninger (f.eks. motorisk blokade, sensorisk blokade og sympatisk blokade).

Første fase: Bestemmelse af ækvipotentielle doser af lidocain og chlorprocain:

Patienter indskrives tidligt i fødslen forud for anmodningen om epidural anæstesi. Epidural analgesi udføres nøjagtigt som i rutinetilfælde, der ikke er i undersøgelsen. Inden epiduralen indhentes patientens samtykke til epiduralen, patienten lægges i siddende stilling, epiduralen indsættes ved L3/4-mellemrummet og et multiport epiduralkateter føres 3-5 cm ind i epiduralrummet. Hvad angår rutinemæssige epiduraler i vores institution, afbrydes oxytocin-infusioner under epiduralen og genstartes, når patienten har det godt.

Når epiduralen er anbragt med succes (ingen utilsigtet intravaskulær placering eller utilsigtet spinal), og hvis den præ-epidurale VAS smertescore er >30 mm, kan patienten randomiseres. Patienten tildeles et af de to undersøgelseslægemidler (lidokain eller chlorprocain) ved hjælp af uigennemsigtige kuverter, der tidligere er forberedt ved hjælp af computergenereret tilfældig tildeling. Da denne undersøgelse er en op-ned sekventiel allokeringsundersøgelse, identificeres den specifikke koncentration, der skal administreres, fra undersøgelsesloggen, når først lægemiddelgruppen er identificeret, bestemt af succesen eller fiaskoen af ​​analgesien hos den tidligere patient i samme lægemiddelgruppe til dosis af det pågældende lægemiddel.

Tyve ml af undersøgelseslægemidlet administreres som en trinvis testdosis i løbet af 5 minutter. Der anvendes ingen andre testdoser.

Efter den endelige vurdering af undersøgelsen tilsluttes patienterne standardprotokollen for epidural vedligeholdelse, og undersøgelsen afsluttes.

Bestemmelse af MLAC: Som med tidligere anvendelser af det op-ned sekventielle analysedesign i lignende undersøgelser, er de tre mulige resultater "succes", "fiasko" og "afvisning".

1. Succes: Smerter under en livmoderkontraktion måles som enten:

   1. VAS ≤ 10 mm opnået 30 minutter fra tidspunktet for afslutning af 20 ml induktionsdosis eller b) VAS mindst 70 mm mindre end VAS umiddelbart før epiduralen. Konsekvensen af ​​en "succes" er, at den næste patient i den lægemiddelgruppe ville have en 0,05 % vægt/vol reduktion i lokalbedøvelseskoncentrationen for epidural bolus.
2. Fejl: Fejl er defineret som smerte under en livmoderkontraktion målt som VAS > 10 mm opnået inden for 30 minutter fra tidspunktet for afslutning af 20 ml induktionsdosis eller patientens anmodning om supplerende analgesi på samme tidspunkt, selvom VAS var ≤ 10 mm . Konsekvensen af ​​en "fejl" er, at den næste patient i den lægemiddelgruppe ville have en 0,05 % vægt/vol stigning i lokalbedøvelseskoncentrationen for epidural bolus. Patienten vil blive suppleret med 10 ml (eller op til 15 ml om nødvendigt) 1% lidokain til analgesi.

3. Afvis: Med hensyn til fiasko (ovenfor), men hvor en af ​​tre betingelser eksisterer:

   1. hurtige fremskridt i fødslen: gentagen vaginal undersøgelse på tidspunktet for "fejl"-vurdering afslører en cervikal udvidelse på ≥8 cm.
   2. top-up doser på op til 15 ml 1 % lidocain lindrer ikke veer inden for yderligere 20 minutter (formodentlig på grund af svigtet epidural).
   3. progression til kejsersnit forud for 30 min vurderingstiden. Konsekvensen af ​​et "afslag" er, at den næste patient i den gruppe får samme lægemiddelkoncentration til epidural bolus.

Målinger Den visuelle analoge smertescore (VAPS) måles under uteruskontraktion. Ankrene for VAPS er 0 = ingen smerte og 100 = værst tænkelige smerte.

Følgende demografiske variabler registreres ved optagelse i undersøgelsen: alder, højde, vægt, svangerskabsalder, induktion (mode og indikation), augmentation, for tidlig ruptur af membraner (PROM) og kunstig ruptur af membraner (AROM). Følgende obstetriske udfaldsvariabler registreres efter fødslen: 1. stadie varighed, 2. stadie varighed, babyvægt, instrumentel levering, kejsersnit for dystoci, kejsersnit for andre indikationer.

Den behandlende anæstesilæge, fødselslæge og jordemoder er blindet for studiegruppen. Patienten og alt medicinsk personale, inklusive den anæstesilæge, der foretager vurderingerne, er blinde for lægemiddelgruppetildelingen og de anvendte lægemiddeldoser.

Anden fase: Næste fase af undersøgelsen er et randomiseret kontrolleret studie, hvor patienterne tilfældigt fordeles i en af ​​tre grupper: lidocain alene, chlorprocain alene eller en 50:50 blanding af begge lægemidler - hvor alle lægemidler administreres i koncentrationer baseret på deres ED50 doser sammen med epidurale opioider (fentanyl).

Patienter indskrives tidligt i fødslen forud for anmodningen om epidural anæstesi. Epidural analgesi udføres nøjagtigt som i rutinetilfælde, der ikke er i undersøgelsen.

Forud for epiduralen indhentes patientens samtykke til epiduralen, VAS smertescore opnås, og temperaturen på fødder og hænder registreres bilateralt ved hjælp af et FLIR termisk kamera (Flir C3).

Patienten placeres herefter i siddende stilling, epiduralen indsættes ved L3/4-mellemrummet og et multiport epiduralkateter føres 3-5 cm ind i epiduralrummet. Som for alle rutinemæssige epiduraler i vores institution, afbrydes oxytocininfusioner under epiduralen og genstartes, når patienten har det godt.

Som ovenfor, når epiduralen er anbragt med succes (ingen utilsigtet intravaskulær placering eller utilsigtet spinal), randomiseres patienten.

Patienten allokeres til et af de tre undersøgelseslægemiddelregimer (lidocain eller chlorprocain eller lidocain-chlorprocain-kombination) ved hjælp af uigennemsigtige konvolutter, der tidligere er forberedt ved hjælp af computergenereret tilfældig tildeling. Koncentrationen, der skal administreres, bestemmes af ED50 i den tidligere undersøgelse (se nedenfor).

Tre studiegrupper:

Kun lidokain:

Bolus: 20mL MLAC% lidocain, administreret som trinvis testdosis over 5 minutter; som i alle rutinemæssige epiduraler ifølge vores hospitalsprotokol, foretrækkes den inkrementelle testdosis frem for at bruge klassiske kirurgiske testdoser (som udsætter patienten for for høje lokalbedøvelseskoncentrationer).

Vedligeholdelse: Epidural er forbundet til en 250mL pose lidocain MLAC% + 500mcg fentanyl i 250mL (=2mcg/mL); administreret som et PCEA-regime med 0 ml/time baggrundsinfusion, 10 ml bolusdosis, 10 minutters lockout-tid.

Kun chlorprocain:

Bolus: 20mL MLAC% chlorprocain, administreret som trinvis testdosis over 5 minutter; som ovenfor anvendes ingen andre testdoser.

Vedligeholdelse: Epidural forbundet til en 250mL pose lidocain MLAC% + 500mcg fentanyl i 250mL (=2mcg/ml); administreret som PCEA-regime med 0 ml/time baggrundsinfusion, 10 ml bolusdosis, 10 minutters lockout-tid.

Lidokain-chlorprocain kombination:

Bolus: 10mL MLAC% lidocain plus 10mL MLAC% chlorprocain, blandet i en 20mL sprøjte, administreret som trinvis testdosis over 5 minutter; som ovenfor anvendes ingen andre testdoser.

Vedligeholdelse: Epidural forbundet til en 250mL pose indeholdende 125mL lidocain MLAC% + 125mL chlorprocain MLAC% + 500mcg fentanyl i 250mL (=2mcg/mL); administreret som PCEA-regime med 0 ml/time baggrundsinfusion, 10 ml bolusdosis, 10 minutters lockout-tid.

I overensstemmelse med politikken for gående epidural (skrevet protokol fra 2005 og for nylig genoplivet), vil alle patienter være bundet til deres senge i de første 30 minutter efter epidural analgesi og vil derefter blive opfordret til at gå rundt, gå på toilettet og bruge ambulante fostermonitorer frem for kablede fostermonitorer. Ambulation, i henhold til vores hospitalsprotokol, kræver tilstedeværelsen af ​​et medlem af personalet og evnen til at udføre knæbøjningsbevægelser (stå - knæ-bøj - stå).

Mål:

Det primære endepunktsmål på hvert tidspunkt er den sammensatte selektive nociceptive analgesi-score = VAS-smertescore/modificeret bromage-motorblokscore.

Vurderinger foretages som følger:

1. Smerter (VAS 0-100) hvor ankrene i VAS-scoren er 0=ingen smerte, 100=værst tænkelige smerter.

   Behov for at modtage yderligere bedøvelse i tilfælde af gennembrudssmerter og utilstrækkelige supplerende doser er også noteret.

2. Modificeret bromage motorblokscore, hvor pointene bestemmes som følger:

1 = ude af stand til at bevæge ben eller fødder; 2 = ude af stand til at bøje knæ, fri bevægelighed for fødder; 3 = kun i stand til at bøje knæene med fri bevægelse af fødderne; 4 = fri bevægelse af ben og fødder; 5 = i stand til at udføre delvise knæbøjningsbevægelser, mens du står.

3. Termisk billeddannelse af fødder og hænder ved hjælp af et FlirC3 termisk kamera. Vores team har brugt denne teknologi til at identificere segmentel sympatektomi efter spinal anæstesi hos mus (Xu Z et al.).

4. Sensorisk vurdering til kuldefornemmelse ved hjælp af en isterning (tre muligheder - opfattelse af kulde, perception af berøring, ingen perception).

5. Anæstesikrav. Fra den epidurale PCEA-pumpe vil vi registrere hyppigheden af ​​selvadministrerede epidurale PCA-doser, behovet for eventuelle supplerende redningsboluser, antallet af mislykkede forsøg på selvindgivet bolus (anmodninger var ikke tilladt, fordi knappen blev trykket inden for 10 minutter lockout-tid), den samlede administrerede dosis og den samlede dosis/tid for fødsel.

6. Skubbeevne i fødsel. Dette vil blive vurderet af jordemoderen, som bliver blindet over for studiegruppen. Da fødslen af ​​fosteret lejlighedsvis er svækket af fosterets store størrelse eller fejlrotation, vurderes denne score ikke på den vellykkede vaginale fødsel, men snarere på styrken af ​​skub og evnen til at mærke behovet for at skubbe.

• I den anden fase af fødslen: bedøm evnen til at mærke trangen til at skubbe: 0-100 (0 = fuldstændig manglende evne og 100 = bedst tænkelige).

• I den anden fase af fødslen: bedøm evneskub (styrke): 0-100 (0= fuldstændig manglende evne og 100=bedst tænkeligt).

  7. Moderens blodtryk. (Optaget fra fosterets pulsmåler, i henhold til hospitalets protokol, hvert 5. minut i de første 20 minutter og derefter hvert 30. minut) Periodicitet af vurderinger VAS smertescore vurderes ved toppen af ​​uteruskontraktion. Termisk billeddannelse, kuldefornemmelse og bromage motorblokscore testes (i nævnte rækkefølge) mellem uteruskontraktioner. Vurderinger foretages to gange ved baseline før epiduralen og med 10 minutters intervaller i de første 30 minutter og med 15 minutters intervaller derefter indtil den første anmodning om epidural top-up (administreret via PCEA).

Anæstesibehov og skubbeevne under fødslen registreres ved slutningen af ​​fødslen. Dette inkluderer supplerende doser (10-15 Lidocain 1%) for gennembrudssmerter.