Randomisierte kontrollierte Studie mit kombiniertem Lidocain und Chlorprocain bei epiduraler Wehenanalgesie.

Diese Studie besteht aus zwei Phasen. Die erste Stufe erfordert die Bestimmung äquipotentialer Dosen von Lidocain und Chlorprocain. Die zweite Stufe erfordert die Randomisierung der Patienten in eine von drei Gruppen – Lidocain allein, Chlorprocain allein oder eine Mischung aus Lidocain und Chlorprocain, um die Angemessenheit der Analgesie, die erforderliche Anästhesiedosis und das Vorhandensein nichtanalgetischer Wirkungen (wie z. B motorische Blockade, sensorische Blockade und sympathische Blockade).

Erste Stufe: Bestimmung äquipotentialer Dosen von Lidocain und Chlorprocain:

Die Patienten werden zu Beginn der Wehen aufgenommen, bevor eine Epiduralanästhesie beantragt wird. Die epidurale Analgesie wird genau wie in Routinefällen durchgeführt, die nicht in der Studie behandelt werden. Vor der Epiduralanästhesie wird das Einverständnis des Patienten für die Epiduralanästhesie eingeholt, der Patient wird in die Sitzposition gebracht, die Epiduralanästhesie wird in den L3/4-Zwischenraum eingeführt und ein Multiport-Epiduralkatheter wird 3–5 cm in den Epiduralraum eingefädelt. Bei routinemäßigen PDAs in unserer Einrichtung werden die Oxytocin-Infusionen während der PDA unterbrochen und wieder aufgenommen, sobald sich der Patient wohl fühlt.

Sobald die Epiduralanästhesie erfolgreich platziert wurde (keine versehentliche intravaskuläre Platzierung oder versehentliche Wirbelsäulenplatzierung) und wenn der präepidurale VAS-Schmerzwert > 30 mm beträgt, kann der Patient randomisiert werden. Dem Patienten wird eines der beiden Studienmedikamente (Lidocain oder Chlorprocain) zugewiesen, wobei undurchsichtige Umschläge verwendet werden, die zuvor mithilfe einer computergenerierten Zufallszuteilung vorbereitet wurden. Da es sich bei dieser Studie um eine Auf-Ab-Studie zur sequentiellen Zuteilung handelt, wird nach der Identifizierung der Medikamentengruppe die zu verabreichende spezifische Konzentration aus dem Studienprotokoll ermittelt, bestimmt durch den Erfolg oder Misserfolg der Analgesie beim vorherigen Patienten bei diesem Medikamentengruppe auf die Dosis dieses Medikaments zu.

Zwanzig ml des Studienmedikaments werden als inkrementelle Testdosis über einen Zeitraum von 5 Minuten verabreicht. Es werden keine anderen Testdosen verwendet.

Nach der abschließenden Beurteilung der Studie werden die Patienten an das Standardprotokoll für die epidurale Aufrechterhaltung angeschlossen und die Studie wird beendet.

Bestimmung von MLAC: Wie bei früheren Anwendungen des sequenziellen Auf-Ab-Analysedesigns in ähnlichen Studien sind die drei möglichen Ergebnisse „Erfolg“, „Misserfolg“ und „Ablehnung“.

1. Erfolg: Schmerzen während einer Uteruskontraktion werden gemessen als:

   1. VAS ≤ 10 mm, erreicht 30 Minuten nach Abschluss der 20-ml-Induktionsdosis oder b) VAS mindestens 70 mm kleiner als das VAS unmittelbar vor der Epiduralanästhesie. Die Konsequenz eines „Erfolgs“ ist, dass der nächste Patient in dieser Medikamentengruppe eine Verringerung der Lokalanästhesiekonzentration für den Epiduralbolus um 0,05 % (Gew./Vol.) erfahren würde.
2. Misserfolg: Misserfolg ist definiert als Schmerz während einer Uteruskontraktion, gemessen als VAS > 10 mm, erreicht 30 Minuten nach Abschluss der 20-ml-Induktionsdosis, oder als Wunsch des Patienten nach zusätzlicher Analgesie zum gleichen Zeitpunkt, selbst wenn VAS ≤ 10 mm war . Die Folge eines „Misserfolgs“ ist, dass beim nächsten Patienten in dieser Medikamentengruppe die Lokalanästhesiekonzentration für den Epiduralbolus um 0,05 % (Gew./Vol.) ansteigt. Dem Patienten werden zur Analgesie 10 ml (oder bei Bedarf bis zu 15 ml) 1 %iges Lidocain verabreicht.

3. Ablehnen: Wie beim Scheitern (oben), aber wenn eine von drei Bedingungen vorliegt:

   1. Schnelle Wehenfortschritte: Eine wiederholte vaginale Untersuchung zum Zeitpunkt des „Versagens“ zeigt eine Zervixdilatation von ≥8 cm.
   2. Aufstockungsdosen von bis zu 15 ml 1 %igem Lidocain führen innerhalb von weiteren 20 Minuten nicht zu einer Linderung der Wehenschmerzen (vermutlich aufgrund einer fehlgeschlagenen Epiduralanästhesie).
   3. Übergang zur Kaiserschnitt-Entbindung vor der 30-minütigen Beurteilungszeit. Die Folge einer „Abstoßung“ ist, dass der nächste Patient in dieser Gruppe die gleiche Arzneimittelkonzentration für den epiduralen Bolus erhält.

Messungen Der visuelle analoge Schmerzscore (VAPS) wird während der Uteruskontraktion gemessen. Die Anker für das VAPS sind 0 = kein Schmerz und 100 = schlimmster vorstellbarer Schmerz.

Die folgenden demografischen Variablen werden bei der Aufnahme in die Studie erfasst: Alter, Größe, Gewicht, Gestationsalter, Induktion (Modus und Indikation), Augmentation, vorzeitiger Blasensprung (PROM) und künstlicher Blasensprung (AROM). Die folgenden geburtshilflichen Ergebnisvariablen werden nach der Entbindung erfasst: Dauer des 1. Stadiums, Dauer des 2. Stadiums, Babygewicht, instrumentelle Entbindung, Kaiserschnitt bei Dystokie, Kaiserschnitt bei anderen Indikationen.

Der behandelnde Anästhesist, Geburtshelfer und die Hebamme sind für die Studiengruppe blind. Der Patient und das gesamte medizinische Personal, einschließlich des Anästhesisten, der die Beurteilung vornimmt, sind hinsichtlich der Medikamentengruppenzuordnung und der verwendeten Medikamentendosen blind.

Zweite Phase: Die nächste Phase der Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie, bei der Patienten nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zugeteilt werden: Lidocain allein, Chlorprocain allein oder eine 50:50-Mischung beider Medikamente – wobei alle Medikamente in Konzentrationen verabreicht werden, die auf ihrer Konzentration basieren ED50-Dosen, zusammen mit epiduralen Opioiden (Fentanyl).

Die Patienten werden zu Beginn der Wehen aufgenommen, bevor eine Epiduralanästhesie beantragt wird. Die epidurale Analgesie wird genau wie in Routinefällen durchgeführt, die nicht in der Studie behandelt werden.

Vor der Epiduralanästhesie wird das Einverständnis des Patienten für die Epiduralanästhesie eingeholt, der VAS-Schmerzwert ermittelt und die Temperatur der Füße und Hände beidseitig mit einer FLIR-Wärmebildkamera (Flir C3) aufgezeichnet.

Der Patient wird dann in die sitzende Position gebracht, die Epiduralanästhesie wird am L3/4-Zwischenraum eingeführt und ein Multiport-Epiduralkatheter wird 3–5 cm in den Epiduralraum eingefädelt. Wie bei allen routinemäßigen Epiduraloperationen in unserer Einrichtung werden die Oxytocin-Infusionen während der Epiduralanästhesie unterbrochen und wieder aufgenommen, sobald sich der Patient wohl fühlt.

Wie oben gilt: Sobald die Epiduralanästhesie erfolgreich platziert wurde (keine versehentliche intravaskuläre oder spinale Platzierung), wird der Patient randomisiert.

Der Patient wird einem der drei Studienmedikationsregime (Lidocain oder Chlorprocain oder Lidocain-Chlorprocain-Kombination) zugeordnet, wobei undurchsichtige Umschläge verwendet werden, die zuvor mithilfe einer computergenerierten Zufallszuordnung vorbereitet wurden. Die zu verabreichende Konzentration richtet sich nach dem ED50 der vorherigen Studie (siehe unten).

Drei Studiengruppen:

Nur Lidocain:

Bolus: 20 ml MLAC % Lidocain, verabreicht als inkrementelle Testdosis über 5 Minuten; Wie bei allen routinemäßigen Epiduraloperationen gemäß unserem Krankenhausprotokoll ist die inkrementelle Testdosis der Verwendung klassischer chirurgischer Testdosen vorzuziehen (die den Patienten übermäßigen Lokalanästhesiekonzentrationen aussetzen).

Wartung: Epidural ist mit einem 250-ml-Beutel mit Lidocain MLAC% + 500 µg Fentanyl in 250 ml (= 2 µg/ml) verbunden; verabreicht als PCEA-Regime mit 0 ml/h Hintergrundinfusion, 10 ml Bolusdosis und 10 Minuten Sperrzeit.

Nur Chlorprocain:

Bolus: 20 ml MLAC % Chlorprocain, verabreicht als inkrementelle Testdosis über 5 Minuten; Wie oben werden keine anderen Testdosen verwendet.

Wartung: Epidural verbunden mit einem 250-ml-Beutel mit Lidocain MLAC% + 500 µg Fentanyl in 250 ml (= 2 µg/ml); verabreicht als PCEA-Regime mit 0 ml/h Hintergrundinfusion, 10 ml Bolusdosis und 10 Minuten Sperrzeit.

Lidocain-Chlorprocain-Kombination:

Bolus: 10 ml MLAC % Lidocain plus 10 ml MLAC % Chlorprocain, gemischt in einer 20 ml-Spritze, verabreicht als inkrementelle Testdosis über 5 Minuten; Wie oben werden keine anderen Testdosen verwendet.

Wartung: Epidural, verbunden mit einem 250-ml-Beutel mit 125 ml Lidocain MLAC% + 125 ml Chlorprocain MLAC% + 500 µg Fentanyl in 250 ml (= 2 µg/ml); verabreicht als PCEA-Regime mit 0 ml/h Hintergrundinfusion, 10 ml Bolusdosis und 10 Minuten Sperrzeit.

In Übereinstimmung mit der Richtlinie für gehende Epiduralanästhesien (schriftliches Protokoll aus dem Jahr 2005 und kürzlich wiederbelebt) werden alle Patienten für die ersten 30 Minuten nach der Epiduralanalgesie an ihre Betten gefesselt und werden danach ermutigt, zu gehen, auf die Toilette zu gehen und sie zu benutzen ambulante Fetalmonitore anstelle von kabelgebundenen Fetalmonitoren. Das Gehen erfordert gemäß unserem Krankenhausprotokoll die Anwesenheit eines Mitarbeiters und die Fähigkeit, Kniebeugenbewegungen auszuführen (Stehen – Kniebeugen – Stehen).

Messungen:

Der primäre Endpunkt ist zu jedem Zeitpunkt der zusammengesetzte selektive nozizeptive Analgesie-Score = VAS-Schmerz-Score / modifizierter Bromage-Motorblock-Score.

Die Beurteilungen erfolgen wie folgt:

1. Schmerzen (VAS 0–100), wobei die Anker des VAS-Scores 0 = kein Schmerz, 100 = schlimmster vorstellbarer Schmerz sind.

   Es wird auch darauf hingewiesen, dass bei Durchbruchschmerzen und unzureichenden Ergänzungsdosen eine zusätzliche Anästhesie erforderlich ist.

2. Modifizierter Bromage-Motorblock-Score, wobei die Scores wie folgt ermittelt werden:

1 = nicht in der Lage, Beine oder Füße zu bewegen; 2 = Knie nicht beugen, Füße frei bewegen; 3 = gerade noch in der Lage, die Knie bei freier Bewegung der Füße zu beugen; 4 = freie Bewegung der Beine und Füße; 5 = kann im Stehen teilweise Kniebeugebewegungen ausführen.

3. Wärmebildaufnahme der Füße und Hände mit einer FlirC3-Wärmebildkamera. Unser Team hat diese Technologie verwendet, um eine segmentale Sympathektomie nach einer Spinalanästhesie bei Mäusen zu identifizieren (Xu Z et al.).

4. Sensorische Beurteilung des Kälteempfindens mit einem Eiswürfel (drei Möglichkeiten – Kältewahrnehmung, Berührungswahrnehmung, keine Wahrnehmung).

5. Anästhesiebedarf. Von der epiduralen PCEA-Pumpe aus werden wir die Häufigkeit der selbstverabreichten epiduralen PCA-Dosen, den Bedarf an zusätzlichen Rettungsbolussen und die Anzahl der fehlgeschlagenen selbstverabreichten Boliversuche aufzeichnen (Anfragen waren nicht zulässig, da der Knopf innerhalb der 10 Minuten gedrückt wurde). Sperrzeit), die verabreichte Gesamtdosis und die Gesamtdosis/Zeit der Wehen.

6. Druckfähigkeit bei der Wehentätigkeit. Dies wird von der Hebamme beurteilt, die für die Studiengruppe blind ist. Da gelegentlich die Entbindung des Fötus durch seine Größe oder eine Fehlrotation des Fötus beeinträchtigt wird, wird dieser Wert nicht anhand der erfolgreichen vaginalen Entbindung beurteilt, sondern vielmehr anhand der Stärke des Drückens und der Fähigkeit, die Notwendigkeit des Drückens zu spüren.

• In der zweiten Phase der Wehen: Bewerten Sie die Fähigkeit, den Druckdrang zu spüren: 0–100 (0 = völlige Unfähigkeit und 100 = das Beste, was Sie sich vorstellen können).

• In der zweiten Phase der Wehen: Bewerten Sie den Fähigkeitsschub (Stärke): 0–100 (0 = völlige Unfähigkeit und 100 = das Beste, was Sie sich vorstellen können).

  7. Mütterlicher Blutdruck. (Aufgezeichnet vom fetalen Herzfrequenzmessgerät gemäß Krankenhausprotokoll, alle 5 Minuten in den ersten 20 Minuten und danach alle 30 Minuten) Häufigkeit der Beurteilungen Der VAS-Schmerzwert wird auf dem Höhepunkt der Uteruskontraktion beurteilt. Wärmebild, Kälteempfindung und Bromage-Motorblock-Score werden (in dieser Reihenfolge) zwischen den Uteruskontraktionen getestet. Die Beurteilung erfolgt zweimal zu Studienbeginn vor der Epiduralanästhesie, in den ersten 30 Minuten in 10-Minuten-Intervallen und danach in 15-Minuten-Intervallen bis zur ersten Epiduralanästhesie-Nachfüllungsanforderung (verabreicht über PCEA).

Der Anästhesiebedarf und die Druckfähigkeit während der Wehen werden am Ende der Entbindung erfasst. Dazu gehören Auffrischungsdosen (10-15 Lidocain 1 %) bei Durchbruchschmerzen.