Рандомизированное контролируемое исследование комбинированного применения лидокаина и хлорпрокаина в эпидуральной аналгезии родов.

В этом исследовании есть два этапа. Первый этап требует определения эквипотенциальных доз лидокаина и хлорпрокаина. Второй этап требует рандомизации пациентов в одну из трех групп — только лидокаин, только хлорпрокаин или смесь лидокаина и хлорпрокаина, чтобы оценить адекватность анальгезии, необходимую дозу анестетика и наличие неанальгезирующих эффектов (таких как моторная блокада, сенсорная блокада и симпатическая блокада).

Первый этап: Определение эквипотенциальных доз лидокаина и хлорпрокаина:

Пациенток включают в исследование на ранних стадиях родов, до запроса на эпидуральную анестезию. Эпидуральную аналгезию проводят точно так же, как и в рутинных случаях, не включенных в исследование. Перед эпидуральной анестезией получают согласие пациента на эпидуральную анестезию, пациента укладывают в положение сидя, эпидуральную анестезию вводят в промежутке L3/4, а многопортовый эпидуральный катетер вводят на 3-5 см в эпидуральное пространство. Что касается плановой эпидуральной анестезии в нашем учреждении, инфузию окситоцина прекращают во время эпидуральной анестезии и возобновляют, как только пациент чувствует себя комфортно.

После успешной установки эпидуральной анестезии (без непреднамеренного внутрисосудистого введения или непреднамеренной спинальной анестезии) и если преэпидуральная оценка боли по ВАШ превышает 30 мм, пациент может быть рандомизирован. Пациенту назначают один из двух исследуемых препаратов (лидокаин или хлорпрокаин) с использованием непрозрачных конвертов, предварительно подготовленных с помощью случайного распределения, сгенерированного компьютером. Поскольку это исследование представляет собой исследование с последовательным распределением вверх-вниз, после того как определена группа препарата, конкретная концентрация, подлежащая введению, определяется из журнала исследования и определяется успехом или неудачей анальгезии у предыдущего пациента в том же периоде. группа препарата зависит от дозы этого препарата.

Двадцать мл исследуемого препарата вводят в виде возрастающей тестовой дозы в течение 5 минут. Никакие другие тестовые дозы не используются.

После окончательной оценки исследования пациентов подключают к стандартному протоколу эпидуральной анестезии и исследование прекращают.

Определение MLAC: Как и в предыдущих применениях схемы последовательного анализа «вверх-вниз» в аналогичных исследованиях, тремя возможными результатами являются «успех», «неудача» и «отказ».

1. Успех: Боль во время сокращения матки измеряется как:

   1. ВАШ ≤ 10 мм достигается через 30 минут после завершения индукционной дозы 20 мл или б) ВАШ как минимум на 70 мм меньше, чем ВАШ непосредственно перед эпидуральной анестезией. Последствием «успеха» является то, что у следующего пациента в этой группе препарата концентрация местного анестетика для эпидурального болюса снизится на 0,05 % масс./об.
2. Неудача: Неудача определяется как боль во время сокращения матки, измеренная по ВАШ > 10 мм, достигнутая через 30 минут с момента завершения введения индукционной дозы 20 мл, или по требованию пациентки о дополнительной анальгезии в тот же момент времени, даже если ВАШ была ≤ 10 мм. . Последствием «неудачи» является то, что у следующего пациента в этой группе препарата концентрация местного анестетика для эпидурального болюса увеличится на 0,05 % масс./об. Пациенту будет добавлено 10 мл (или до 15 мл при необходимости) 1% лидокаина для обезболивания.

3. Отклонить: Как и в случае сбоя (см. выше), но при наличии одного из трех условий:

   1. быстрый прогресс родов: повторное влагалищное исследование в момент «неудачи» обнаруживает расширение шейки матки ≥8 см.
   2. Дополнительные дозы до 15 мл 1% лидокаина не облегчают родовые боли в течение следующих 20 минут (предположительно из-за неудачной эпидуральной анестезии).
   3. переход к кесареву сечению до 30-минутного времени оценки. Последствием «отклонения» является то, что следующий пациент в этой группе получает ту же концентрацию препарата для эпидурального болюса.

Измерения Визуально-аналоговая оценка боли (ВАПС) измеряется во время сокращения матки. Якорями для VAPS являются 0 = отсутствие боли и 100 = самая сильная боль, которую можно себе представить.

При включении в исследование регистрируются следующие демографические переменные: возраст, рост, вес, гестационный возраст, индукция (режим и показания), аугментация, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРОМ) и искусственный разрыв плодных оболочек (АРОМ). После родов регистрируют следующие переменные акушерского исхода: продолжительность 1-го этапа, продолжительность 2-го этапа, вес ребенка, инструментальные роды, кесарево сечение при дистоции, кесарево сечение при других показаниях.

Лечащий анестезиолог, акушер и акушерка не имеют информации об исследуемой группе. Пациент и весь медицинский персонал, включая анестезиолога, проводящего осмотр, не знают о назначении группы препарата и используемых дозах препарата.

Второй этап: Следующий этап исследования представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого пациенты случайным образом распределяются в одну из трех групп: только лидокаин, только хлорпрокаин или смесь обоих препаратов в соотношении 50:50, где все препараты вводятся в концентрациях, основанных на их Дозы ED50 вместе с эпидуральными опиоидами (фентанил).

Пациенток включают в исследование на ранних стадиях родов, до запроса на эпидуральную анестезию. Эпидуральную аналгезию проводят точно так же, как и в рутинных случаях, не включенных в исследование.

Перед эпидуральной анестезией получают согласие пациента на эпидуральную анестезию, получают оценку боли по ВАШ и двустороннюю регистрацию температуры стоп и рук с помощью тепловизионной камеры FLIR (Flir C3).

Затем пациента укладывают в положение сидя, эпидуральную анестезию вводят в промежутке L3/4, а многопортовый эпидуральный катетер вводят на 3-5 см в эпидуральное пространство. Что касается всех плановых эпидуральных анестезий в нашем учреждении, инфузию окситоцина прекращают во время эпидуральной анестезии и возобновляют, как только пациент чувствует себя комфортно.

Как указано выше, после успешной установки эпидуральной анестезии (без непреднамеренного внутрисосудистого введения или непреднамеренной спинальной анестезии) пациенты рандомизируются.

Пациента распределяют по одной из трех схем исследуемого препарата (лидокаин или хлорпрокаин или комбинация лидокаин-хлорпрокаин) с использованием непрозрачных конвертов, предварительно подготовленных с использованием случайного распределения, сгенерированного компьютером. Концентрация, подлежащая введению, определяется ED50 предыдущего исследования (см. ниже).

Три учебные группы:

Только лидокаин:

Болюс: 20 мл MLAC% лидокаина, вводимые в виде возрастающей тестовой дозы в течение 5 минут; как и при всех обычных эпидуральных анестезиях в соответствии с нашим больничным протоколом, дополнительная тестовая доза предпочтительнее использования классических хирургических тестовых доз (которые подвергают пациента воздействию чрезмерных концентраций местного анестетика).

Поддержание: эпидуральную анестезию подключают к пакету лидокаина MLAC% емкостью 250 мл + 500 мкг фентанила в 250 мл (= 2 мкг/мл); вводят в режиме PCEA с фоновой инфузией 0 мл/час, болюсной дозой 10 мл, временем блокировки 10 минут.

Только хлорпрокаин:

Болюс: 20 мл MLAC% хлорпрокаина, вводимые в виде возрастающей тестовой дозы в течение 5 минут; как указано выше, никакие другие тестовые дозы не используются.

Поддержание: Эпидуральная анестезия соединена с пакетом лидокаина MLAC% емкостью 250 мл + 500 мкг фентанила в 250 мл (= 2 мкг/мл); вводят в режиме PCEA с фоновой инфузией 0 мл/час, болюсной дозой 10 мл, временем блокировки 10 минут.

Комбинация лидокаин-хлорпрокаин:

Болюс: 10 мл MLAC% лидокаина плюс 10 мл MLAC% хлорпрокаина, смешанные в шприце емкостью 20 мл, вводимые в виде возрастающей тестовой дозы в течение 5 минут; как указано выше, никакие другие тестовые дозы не используются.

Поддержание: Эпидуральная анестезия соединена с пакетом емкостью 250 мл, содержащим 125 мл лидокаина MLAC% + 125 мл хлорпрокаина MLAC% + 500 мкг фентанила в 250 мл (= 2 мкг/мл); вводят в режиме PCEA с фоновой инфузией 0 мл/час, болюсной дозой 10 мл, временем блокировки 10 минут.

В соответствии с политикой эпидуральной анестезии при ходьбе (письменный протокол 2005 года и недавно возобновленный), все пациенты будут прикованы к койкам в течение первых 30 минут после эпидуральной анальгезии, а затем им будет предложено передвигаться, ходить в туалет и пользоваться амбулаторные фетальные мониторы, а не проводные фетальные мониторы. Передвижение, согласно нашему больничному протоколу, требует присутствия сотрудника и умения выполнять сгибательные движения (стоять – сгибать колени – стоять).

Размеры:

Первичной конечной точкой в ​​каждый момент времени является комбинированная оценка селективной ноцицептивной анальгезии = оценка боли по ВАШ/модифицированная оценка моторного блока Бромиджа.

Оценки производятся следующим образом:

1. Боль (ВАШ 0–100), где якорями оценки ВАШ являются 0 = отсутствие боли, 100 = самая сильная боль, которую можно себе представить.

   Также отмечается необходимость получения дополнительной анестезии в случае возникновения прорывной боли и недостаточности дополнительных доз.

2. Модифицированная оценка моторного блока Bromage, где оценки определяются следующим образом:

1 = не может двигать ногами или ступнями; 2 = невозможность согнуть колени, свободное движение стоп; 3 = едва способен сгибать колени при свободном движении стоп; 4 = свободное движение ног и ступней; 5 = способен выполнять частичные сгибания коленей стоя.

3. Тепловизионное исследование стоп и кистей рук с помощью тепловизионной камеры FlirC3. Наша команда использовала эту технологию для выявления сегментарной симпатэктомии после спинальной анестезии у мышей (Xu Z et al.).

4. Сенсорная оценка ощущения холода с помощью кубика льда (три варианта – восприятие холода, восприятие прикосновения, отсутствие восприятия).

5. Требование анестезии. С эпидурального насоса PCEA мы будем фиксировать частоту самостоятельного введения эпидуральных доз PCA, необходимость каких-либо спасательных дополнительных болюсов, количество неудачных попыток самостоятельного введения болюсов (запросы не были разрешены, поскольку кнопка была нажата в течение 10 минут). время локаута), общую введенную дозу и общую дозу/время родов.

6. Потугивание в родах. Это будет оценивать акушерка, которая не имеет информации об исследуемой группе. Поскольку иногда роды плода затрудняются из-за больших размеров или неправильного поворота плода, этот балл оценивается не по успешным вагинальным родам, а, скорее, по силе потуг и способности чувствовать необходимость потуг.

• На втором этапе родов: оцените способность ощущать потуги: от 0 до 100 (0 = полная неспособность и 100 = лучшее, что можно вообразить).

• Во втором периоде родов: оцените способность толчка (силу): 0–100 (0 = полная неспособность и 100 = лучшее, что можно вообразить).

  7. Артериальное давление матери. (Записывается с устройства для мониторирования сердечного ритма плода, согласно больничному протоколу, каждые 5 минут в течение первых 20 минут и каждые 30 минут в дальнейшем.) Периодичность оценок Оценка боли по ВАШ оценивается на пике сокращения матки. Тепловизионное исследование, ощущение холода и оценка моторного блока Бромажа проверяются (в указанном порядке) между сокращениями матки. Оценки проводятся дважды на исходном уровне перед эпидуральной анестезией, а также с 10-минутными интервалами в течение первых 30 минут и с 15-минутными интервалами после этого до первого запроса на дозаправку эпидуральной анестезии (вводимого через PCEA).

Потребность в анестезии и возможность потуг в родах регистрируют в конце родов. Сюда входят дополнительные дозы (10–15 1% лидокаина) при резкой боли.