Studio randomizzato e controllato sulla combinazione di lidocaina e clorprocaina nell'analgesia epidurale del travaglio.

Ci sono due fasi in questo studio. La prima fase richiede la determinazione delle dosi equipotenziali di lidocaina e clorprocaina. La seconda fase richiede la randomizzazione dei pazienti in uno dei tre gruppi: sola lidocaina, sola clorprocaina o una miscela di lidocaina e clorprocaina, al fine di valutare l'adeguatezza dell'analgesia, la dose anestetica richiesta e la presenza di effetti non analgesici (come blocco motorio, blocco sensoriale e blocco simpatico).

Prima fase: determinazione delle dosi equipotenziali di lidocaina e clorprocaina:

Le pazienti vengono arruolate nelle prime fasi del travaglio, prima della richiesta di anestesia epidurale. L'analgesia epidurale viene eseguita esattamente come nei casi di routine non inclusi nello studio. Prima dell'epidurale, si ottiene il consenso del paziente per l'epidurale, il paziente viene posto in posizione seduta, l'epidurale inserita nell'interspazio L3/4 e un catetere epidurale multiporta viene inserito per 3-5 cm nello spazio epidurale. Per quanto riguarda le epidurali di routine nel nostro istituto, le infusioni di ossitocina vengono interrotte durante l'epidurale e ricominciate una volta che il paziente si sente a proprio agio.

Una volta posizionata con successo l'epidurale (nessun posizionamento intravascolare involontario o spinale involontaria) e se il punteggio del dolore VAS pre-epidurale è > 30 mm, il paziente può essere randomizzato. Il paziente viene assegnato a uno dei due farmaci in studio (lidocaina o clorprocaina) utilizzando buste opache precedentemente preparate utilizzando l'assegnazione casuale generata dal computer. Poiché questo studio è uno studio di assegnazione sequenziale up-down, una volta identificato il gruppo di farmaci, viene identificata la concentrazione specifica da somministrare dal registro dello studio, determinata dal successo o dal fallimento dell'analgesia nel paziente precedente nello stesso gruppo di farmaci alla dose di quel farmaco.

Venti ml di farmaco in studio vengono somministrati come dose di prova incrementale nel corso di 5 minuti. Non vengono utilizzate altre dosi di prova.

Dopo la valutazione finale dello studio i pazienti vengono collegati al protocollo standard per il mantenimento epidurale e lo studio viene terminato.

Determinazione del MLAC: come per le precedenti applicazioni del disegno di analisi sequenziale up-down in studi simili, i tre possibili risultati sono "successo", "fallimento" e "rifiuto".

1. Successo: il dolore durante una contrazione uterina viene misurato come:

   1. VAS ≤ 10 mm raggiunta entro 30 minuti dal completamento della dose di induzione da 20 ml oppure b) VAS almeno 70 mm inferiore alla VAS immediatamente prima dell'epidurale. La conseguenza di un "successo" è che il paziente successivo in quel gruppo di farmaci avrebbe una riduzione dello 0,05% peso/volume nella concentrazione di anestetico locale per il bolo epidurale.
2. Fallimento: il fallimento è definito come dolore durante una contrazione uterina misurata come VAS > 10 mm raggiunta entro 30 minuti dal completamento della dose di induzione da 20 ml, o richiesta del paziente per analgesia supplementare nello stesso momento, anche se la VAS era ≤ 10 mm . La conseguenza di un "fallimento" è che il paziente successivo in quel gruppo di farmaci avrebbe un aumento dello 0,05% peso/volume nella concentrazione di anestetico locale per il bolo epidurale. Al paziente verranno somministrati 10 ml (o fino a 15 ml se necessario) di lidocaina all'1% per l'analgesia.

3. Rifiuta: come per il fallimento (sopra), ma dove esiste una delle tre condizioni:

   1. rapidi progressi nel travaglio: ripetere l'esame vaginale al momento della valutazione del "fallimento" rivela una dilatazione cervicale ≥ 8 cm.
   2. dosi aggiuntive fino a 15 ml di lidocaina all'1% non riescono ad alleviare il dolore del travaglio entro altri 20 minuti (presumibilmente a causa del fallimento dell'epidurale).
   3. progressione al parto cesareo prima del tempo di valutazione di 30 minuti. La conseguenza di un "rifiuto" è che il paziente successivo di quel gruppo riceve la stessa concentrazione di farmaco per il bolo epidurale.

Misurazioni Il punteggio del dolore analogico visivo (VAPS) viene misurato durante la contrazione uterina. Gli ancoraggi per il VAPS sono 0 = nessun dolore e 100 = il peggior dolore immaginabile.

Al momento dell'arruolamento nello studio vengono registrate le seguenti variabili demografiche: età, altezza, peso, età gestazionale, induzione (modalità e indicazione), aumento, rottura prematura delle membrane (PROM) e rottura artificiale delle membrane (AROM). Dopo il parto vengono registrate le seguenti variabili di esito ostetrico: durata del 1° stadio, durata del 2° stadio, peso del bambino, parto strumentale, taglio cesareo per distocia, taglio cesareo per altre indicazioni.

L'anestesista curante, l'ostetrico e l'ostetrica non vedono il gruppo di studio. Il paziente e tutto il personale medico, compreso l'anestesista che effettua le valutazioni, non sono a conoscenza dell'assegnazione del gruppo di farmaci e delle dosi di farmaco utilizzate.

Seconda fase: la fase successiva dello studio è uno studio randomizzato e controllato per assegnare casualmente i pazienti a uno dei tre gruppi: sola lidocaina, sola clorprocaina o una miscela 50:50 di entrambi i farmaci - in cui tutti i farmaci vengono somministrati in concentrazioni basate sulla loro Dosi di ED50, insieme a oppioidi epidurali (fentanil).

Le pazienti vengono arruolate nelle prime fasi del travaglio, prima della richiesta di anestesia epidurale. L'analgesia epidurale viene eseguita esattamente come nei casi di routine non inclusi nello studio.

Prima dell'epidurale, si ottiene il consenso del paziente per l'epidurale, si ottiene il punteggio del dolore VAS e la temperatura dei piedi e delle mani bilateralmente viene registrata utilizzando una termocamera FLIR (Flir C3).

Il paziente viene quindi posto in posizione seduta, l'epidurale viene inserita nell'interspazio L3/4 e un catetere epidurale multiporta viene inserito per 3-5 cm nello spazio epidurale. Come per tutte le epidurali di routine nel nostro istituto, le infusioni di ossitocina vengono interrotte durante l'epidurale e ricominciate una volta che il paziente si sente a proprio agio.

Come sopra, una volta posizionata con successo l'epidurale (nessun posizionamento intravascolare involontario o spinale involontaria), il paziente viene randomizzato.

Il paziente viene assegnato a uno dei tre regimi del farmaco in studio (lidocaina o clorprocaina o combinazione lidocaina-clorprocaina) utilizzando buste opache precedentemente preparate utilizzando l'assegnazione casuale generata dal computer. La concentrazione da somministrare è determinata dall'ED50 dello studio precedente (vedi sotto).

Tre gruppi di studio:

Solo lidocaina:

Bolo: 20 ml di MLAC% di lidocaina, somministrati come dose di prova incrementale in 5 minuti; come in tutte le epidurali di routine previste dal nostro protocollo ospedaliero, la dose di prova incrementale è preferibile all'utilizzo delle dosi di prova chirurgiche classiche (che espongono il paziente a concentrazioni eccessive di anestetico locale).

Mantenimento: L'epidurale è collegata a una sacca da 250 ml di lidocaina MLAC% + 500 mcg di fentanil in 250 ml (=2 mcg/mL); somministrato come regime PCEA con infusione di base di 0 ml/ora, dose in bolo di 10 ml, tempo di blocco di 10 minuti.

Solo clorprocaina:

Bolo: 20 ml MLAC% di clorprocaina, somministrati come dose di prova incrementale in 5 minuti; come sopra, non vengono utilizzate altre dosi di prova.

Mantenimento: Epidurale collegata ad una sacca da 250 ml di lidocaina MLAC% + 500 mcg di fentanil in 250 ml (=2 mcg/mL); somministrato come regime PCEA con infusione di base di 0 ml/ora, dose in bolo di 10 ml, tempo di blocco di 10 minuti.

Combinazione lidocaina-clorprocaina:

Bolo: 10 ml MLAC% di lidocaina più 10 ml MLAC% di clorprocaina, miscelati in una siringa da 20 ml, somministrati come dose di prova incrementale in 5 minuti; come sopra, non vengono utilizzate altre dosi di prova.

Mantenimento: Epidurale collegata a una sacca da 250 ml contenente 125 ml di lidocaina MLAC% + 125 ml di clorprocaina MLAC% + 500 mcg di fentanil in 250 ml (=2 mcg/mL); somministrato come regime PCEA con infusione di base di 0 ml/ora, dose in bolo di 10 ml, tempo di blocco di 10 minuti.

In linea con la politica per l'epidurale camminata (protocollo scritto del 2005 e recentemente ripreso), tutti i pazienti saranno confinati a letto per i primi 30 minuti successivi all'analgesia epidurale e successivamente saranno incoraggiati a deambulare, ad andare in bagno e ad usare monitor fetali ambulatoriali anziché monitor fetali cablati. La deambulazione, come da nostro protocollo ospedaliero, richiede la presenza di un operatore, e la capacità di eseguire movimenti di flessione del ginocchio (alzarsi - piegare il ginocchio - stare in piedi).

Misure:

La misura dell'endpoint primario in ogni momento è il punteggio composito dell'analgesia nocicettiva selettiva = punteggio del dolore VAS / punteggio del blocco motorio di Bromage modificato.

Le valutazioni vengono effettuate come segue:

1. Dolore (VAS 0-100) dove gli ancoraggi del punteggio VAS sono 0=nessun dolore, 100=peggiore dolore immaginabile.

   Si nota anche la necessità di ricevere un'ulteriore anestesia in caso di dolore episodico intenso e dosi supplementari insufficienti.

2. Punteggio del blocco motorio di Bromage modificato dove i punteggi sono determinati come segue:

1 = incapace di muovere gambe o piedi; 2 = incapace di flettere le ginocchia, libero movimento dei piedi; 3 = appena in grado di flettere le ginocchia con il libero movimento dei piedi; 4 = libera circolazione delle gambe e dei piedi; 5 = in grado di eseguire movimenti parziali di piegamento del ginocchio stando in piedi.

3. Imaging termico dei piedi e delle mani utilizzando una termocamera FlirC3. Il nostro team ha utilizzato questa tecnologia per identificare la simpatectomia segmentale dopo l'anestesia spinale nei topi (Xu Z et al).

4. Valutazione sensoriale della sensazione di freddo utilizzando un cubetto di ghiaccio (tre opzioni: percezione del freddo, percezione del tatto, nessuna percezione).

5. Necessità di anestesia. Dalla pompa epidurale PCEA registreremo la frequenza delle dosi autosomministrate di PCA epidurale, la necessità di eventuali boli supplementari di soccorso, il numero di tentativi di autosomministrazione di boli falliti (le richieste non sono state consentite perché il pulsante è stato premuto entro i 10 minuti tempo di blocco), la dose totale somministrata e la dose totale/tempo del travaglio.

6. Capacità di spingere durante il travaglio. Questo sarà valutato dall'ostetrica, che è all'oscuro del gruppo di studio. Poiché occasionalmente il parto è compromesso dalle grandi dimensioni o dalla malrotazione del feto, questo punteggio viene valutato non in base al successo del parto vaginale, ma piuttosto in base alla forza della spinta e alla capacità di percepire il bisogno di spingere.

• Nella seconda fase del travaglio: valutare la capacità di percepire il bisogno di spingere: 0-100 (0= completa incapacità e 100= migliore immaginabile).

• Nella seconda fase del travaglio: valutare la capacità di spinta (forza): 0-100 (0= completa incapacità e 100= migliore immaginabile).

  7. Pressione sanguigna materna. (Registrato dal dispositivo di monitoraggio della frequenza cardiaca fetale, come da protocollo ospedaliero, ogni 5 minuti per i primi 20 minuti e successivamente ogni 30 minuti) Periodicità delle valutazioni Il punteggio VAS del dolore viene valutato al picco della contrazione uterina. L'imaging termico, la sensazione di freddo e il punteggio del blocco motorio di Bromage vengono testati (in quest'ordine) tra le contrazioni uterine. Le valutazioni vengono effettuate due volte al basale prima dell'epidurale, a intervalli di 10 minuti per i primi 30 minuti e successivamente a intervalli di 15 minuti fino alla prima richiesta di rabbocco epidurale (somministrata tramite PCEA).

La necessità di anestesia e la capacità di spinta durante il travaglio vengono registrate alla fine del parto. Ciò include dosi aggiuntive (10-15 di lidocaina 1%) per il dolore episodico intenso.