Ensaio randomizado controlado de lidocaína combinada - clorprocaína na analgesia epidural do parto.

Existem duas etapas neste estudo. A primeira etapa requer a determinação de doses equipotenciais de lidocaína e clorprocaína. A segunda etapa requer a randomização dos pacientes em um de três grupos - lidocaína isoladamente, clorprocaína isoladamente ou uma mistura de lidocaína e clorprocaína, a fim de avaliar a adequação da analgesia, a dose anestésica necessária e a presença de efeitos não analgésicos (como bloqueio motor, bloqueio sensorial e bloqueio simpático).

Primeira Etapa: Determinação das doses equipotenciais de lidocaína e clorprocaína:

Os pacientes são inscritos no início do trabalho de parto, antes da solicitação de anestesia peridural. A analgesia peridural é realizada exatamente como nos casos de rotina não incluídos no estudo. Antes da epidural, o consentimento do paciente para a epidural é obtido, o paciente é colocado na posição sentada, a epidural inserida no interespaço L3/4 e um cateter peridural multiportas é enfiado 3-5 cm no espaço epidural. Quanto às peridurais de rotina em nossa instituição, as infusões de ocitocina são interrompidas durante a peridural e reiniciadas assim que o paciente se sentir confortável.

Assim que a epidural for colocada com sucesso (sem colocação intravascular inadvertida ou espinhal inadvertida), e se o escore de dor VAS pré-epidural for> 30 mm, o paciente pode ser randomizado. O paciente é designado para um dos dois medicamentos do estudo (lidocaína ou clorprocaína) usando envelopes opacos previamente preparados usando alocação aleatória gerada por computador. Como este estudo é um estudo de alocação sequencial up-down, uma vez identificado o grupo de medicamentos, a concentração específica a ser administrada é identificada no registro do estudo, determinada pelo sucesso ou fracasso da analgesia no paciente anterior no mesmo grupo de medicamentos à dose desse medicamento.

Vinte mL do medicamento do estudo são administrados como uma dose de teste incremental ao longo de 5 minutos. Nenhuma outra dose de teste é usada.

Após a avaliação final do estudo, os pacientes são conectados ao protocolo padrão para manutenção peridural e o estudo é encerrado.

Determinação do MLAC: Tal como acontece com aplicações anteriores do desenho de análise sequencial up-down em estudos semelhantes, os três resultados possíveis são “sucesso”, “fracasso” e “rejeição”.

1. Sucesso: A dor durante uma contração uterina é medida como:

   1. VAS ≤ 10 mm alcançado 30 minutos após o término da dose de indução de 20 mL ou b) VAS pelo menos 70 mm menor que o VAS imediatamente antes da epidural. A consequência de um “sucesso” é que o próximo paciente naquele grupo de medicamentos teria uma redução de 0,05% p/vol na concentração do anestésico local para o bolus epidural.
2. Falha: A falha é definida como dor durante uma contração uterina medida como EVA > 10mm alcançada 30 minutos após o término da dose de indução de 20mL, ou solicitação da paciente para analgesia suplementar no mesmo momento, mesmo que a EVA fosse ≤ 10 mm . A consequência de uma “falha” é que o próximo paciente naquele grupo de medicamentos teria um aumento de 0,05% p/vol na concentração do anestésico local para o bolus epidural. O paciente será suplementado com 10 ml (ou até 15 ml se necessário) de lidocaína a 1% para analgesia.

3. Rejeitar: Como para falha (acima), mas onde existe uma das três condições:

   1. progresso rápido no trabalho de parto: repetir o exame vaginal no momento da avaliação de “falha” revela uma dilatação cervical ≥8cm.
   2. doses complementares de até 15 ml de lidocaína a 1% não conseguem aliviar a dor do parto em mais 20 minutos (presumivelmente devido à falha da epidural).
   3. progressão para parto cesáreo antes do tempo de avaliação de 30 minutos. A consequência de uma “rejeição” é que o próximo paciente desse grupo receba a mesma concentração do medicamento para o bolus epidural.

Medições O escore visual analógico de dor (VAPS) é medido durante a contração uterina. As âncoras para a VAPS são 0 = sem dor e 100 = pior dor imaginável.

As seguintes variáveis ​​demográficas são registradas no momento da inscrição no estudo: idade, altura, peso, idade gestacional, indução (modo e indicação), aumento, ruptura prematura de membranas (PROM) e ruptura artificial de membranas (AROM). As seguintes variáveis ​​​​de resultados obstétricos são registradas após o parto: duração do 1º estágio, duração do 2º estágio, peso do bebê, parto instrumental, cesariana para distocia, cesariana para outras indicações.

O anestesista, o obstetra e a parteira responsáveis ​​pelo tratamento não têm conhecimento do grupo de estudo. O paciente e todo o pessoal médico, incluindo o anestesista que faz as avaliações, não têm conhecimento da alocação do grupo de medicamentos e das doses dos medicamentos utilizados.

Segunda fase: A próxima fase do estudo é um estudo randomizado e controlado para alocar aleatoriamente os pacientes em um dos três grupos: lidocaína sozinha, clorprocaína sozinha ou uma mistura 50:50 de ambos os medicamentos - onde todos os medicamentos são administrados em concentrações baseadas em seus Doses de ED50, juntamente com opioides epidurais (fentanil).

Os pacientes são inscritos no início do trabalho de parto, antes da solicitação de anestesia peridural. A analgesia peridural é realizada exatamente como nos casos de rotina não incluídos no estudo.

Antes da epidural, o consentimento do paciente para a epidural é obtido, o escore de dor VAS é obtido e a temperatura dos pés e das mãos bilateralmente é registrada usando uma câmera de imagem térmica FLIR (Flir C3).

O paciente é então colocado na posição sentada, a peridural inserida no interespaço L3/4 e um cateter peridural multiportas é enfiado 3-5 cm no espaço peridural. Tal como acontece com todas as epidurais de rotina em nossa instituição, as infusões de ocitocina são interrompidas durante a epidural e reiniciadas assim que o paciente se sentir confortável.

Como acima, uma vez que a epidural é colocada com sucesso (sem colocação intravascular inadvertida ou espinhal inadvertida), o paciente é randomizado.

O paciente é alocado para um dos três regimes de medicamentos do estudo (lidocaína ou clorprocaína ou combinação lidocaína-clorprocaína) usando envelopes opacos previamente preparados usando alocação aleatória gerada por computador. A concentração a ser administrada é determinada pela ED50 do estudo anterior (ver abaixo).

Três grupos de estudo:

Somente lidocaína:

Bolus: 20mL de MLAC% de lidocaína, administrado em dose teste incremental durante 5 minutos; como em todas as epidurais de rotina pelo nosso protocolo hospitalar, a dose de teste incremental é preferível ao uso de doses de teste cirúrgico clássicas (que expõem o paciente a concentrações excessivas de anestésico local).

Manutenção: A peridural é conectada a uma bolsa de 250mL de lidocaína MLAC% + 500mcg de fentanil em 250mL (=2mcg/mL); administrado como um regime PCEA com infusão de base de 0 mL/h, dose em bolus de 10 mL, tempo de bloqueio de 10 minutos.

Apenas clorprocaína:

Bolus: 20mL MLAC% de clorprocaína, administrado em dose teste incremental durante 5 minutos; como acima, nenhuma outra dose de teste é usada.

Manutenção: Peridural conectada a bolsa de 250mL de lidocaína MLAC% + 500mcg de fentanil em 250mL (=2mcg/mL); administrado como regime PCEA com infusão de fundo de 0 mL/h, dose em bolus de 10 mL, tempo de bloqueio de 10 minutos.

Combinação lidocaína-clorprocaína:

Bolus: 10mL de MLAC% de lidocaína mais 10mL de MLAC% de clorprocaína, misturados em seringa de 20mL, administrados em dose teste incremental durante 5 minutos; como acima, nenhuma outra dose de teste é usada.

Manutenção: Peridural conectada a bolsa de 250mL contendo 125mL de lidocaína MLAC% + 125mL de clorprocaína MLAC% + 500mcg de fentanil em 250mL (=2mcg/mL); administrado como regime PCEA com infusão de fundo de 0 mL/h, dose em bolus de 10 mL, tempo de bloqueio de 10 minutos.

De acordo com a política para epidurais de caminhada (protocolo escrito de 2005 e recentemente revivido), todos os pacientes serão confinados aos seus leitos durante os primeiros 30 minutos após a analgesia epidural e, posteriormente, serão incentivados a deambular, a ir ao banheiro e a usar monitores fetais ambulatoriais em vez de monitores fetais com fio. A deambulação, conforme nosso protocolo hospitalar, requer a presença de um membro da equipe e a capacidade de realizar movimentos de flexão dos joelhos (ficar de pé - dobrar os joelhos - ficar de pé).

Medidas:

A medida de desfecho primário em cada ponto de tempo é a pontuação composta de analgesia nociceptiva seletiva = pontuação de dor VAS / pontuação de bloqueio motor de Bromage modificado.

As avaliações são feitas da seguinte forma:

1. Dor (VAS 0-100) onde as âncoras da pontuação VAS são 0=sem dor, 100=pior dor imaginável.

   Também é observada a necessidade de receber anestesia adicional em caso de dor irruptiva e doses suplementares insuficientes.

2. Pontuação de bloqueio motor de Bromage modificado, onde as pontuações são determinadas da seguinte forma:

1 = incapaz de mover pernas ou pés; 2 = incapaz de flexionar os joelhos, livre movimentação dos pés; 3 = apenas consegue flexionar os joelhos com movimento livre dos pés; 4 = livre movimentação de pernas e pés; 5 = capaz de realizar movimentos parciais de flexão do joelho em pé.

3. Imagem térmica dos pés e mãos usando uma câmera térmica FlirC3. Nossa equipe utilizou esta tecnologia para identificar simpatectomia segmentar após raquianestesia em camundongos (Xu Z et al).

4. Avaliação sensorial à sensação de frio utilizando um cubo de gelo (três opções - percepção do frio, percepção do tato, sem percepção).

5. Necessidade de anestesia. A partir da bomba peridural PCEA registraremos a frequência de doses autoadministradas peridural PCA, a necessidade de quaisquer bolus suplementares de resgate, o número de tentativas malsucedidas de bolus autoadministrados (as solicitações não foram permitidas porque o botão foi pressionado dentro do intervalo de 10 minutos). tempo de bloqueio), a dose total administrada e a dose total/tempo de trabalho de parto.

6. Capacidade de empurrar no trabalho. Isso será avaliado pela parteira, que não conhece o grupo de estudo. Como ocasionalmente o parto do feto é prejudicado pelo grande tamanho ou pela má rotação do feto, esta pontuação é avaliada não pelo sucesso do parto vaginal, mas sim pela força de empurrar e pela capacidade de sentir a necessidade de empurrar.

• Na segunda fase do trabalho de parto: avalie a capacidade de sentir a vontade de empurrar: 0-100 (0= incapacidade total e 100=melhor imaginável).

• Na segunda fase do trabalho de parto: avalie a habilidade push (força): 0-100 (0= incapacidade completa e 100=melhor imaginável).

  7. Pressão arterial materna. (Registrado no monitor de frequência cardíaca fetal, conforme protocolo hospitalar, a cada 5 minutos durante os primeiros 20 minutos e a cada 30 minutos depois) Periodicidade das avaliações O escore de dor VAS é avaliado no pico da contração uterina. A imagem térmica, a sensação de frio e o escore de bloqueio motor de Bromage são testados (nessa ordem) entre as contrações uterinas. As avaliações são feitas duas vezes no início do estudo, antes da epidural, e em intervalos de 10 minutos durante os primeiros 30 minutos, e em intervalos de 15 minutos depois disso, até a primeira solicitação de reposição epidural (administrada via PCEA).

A necessidade de anestesia e a capacidade de empurrar durante o trabalho de parto são registradas no final do parto. Isto inclui doses complementares (10-15 de lidocaína a 1%) para dor irruptiva.