심실상성 빈맥이 있는 영아의 치료를 위한 항부정맥제에 대한 다기관 연구

제안된 연구의 목적은 두 가지 항부정맥제인 디곡신과 프로프라놀롤에 대한 무작위 이중 맹검, 다기관 연구를 수행하여 이들 약물 중 하나가 유아의 재발성 상심실성 빈맥(SVT) 위험을 줄이는 데 더 효과적인지 평가하는 것입니다. .

SVT는 250-1000명의 어린이 중 1명에서 발생하는 유아기의 가장 흔한 지속적인 부정맥이며 캐나다 및 국제적으로 심각한 건강 부담입니다[1, 5-8]. SVT는 일반 소아과 의사, 응급실 의사, 간호사, 심장 전문의 및 집중 치료 의사를 포함하여 많은 의료 서비스 제공자가 직면하는 일반적인 임상 문제입니다. SVT는 상당한 이환율과 사망률을 수반하며 환자는 일반적으로 장기간의 약물 치료를 받습니다. 치료를 받지 않으면 영아는 심부전과 쇼크(심지어는 사망까지)가 뒤따르기 전 짧은 기간 동안만 SVT를 견뎌낼 수 있습니다. SVT 관리는 현재 논의 중이며 종종 의사의 선호도에 따라 달라지는 것으로 보입니다[9]. 급성 에피소드의 자연 종료가 발생할 수 있지만[1, 2, 6, 9, 10], 많은 영아는 에피소드를 종료하기 위해 의료 개입이 필요합니다. 미주신경 조절과 아데노신은 급성 SVT 에피소드를 종료하는 데 합리적으로 성공하지만 다른 약물도 필요할 수 있습니다. 급성 에피소드가 치료되면 의사는 유지(만성) 요법을 시작할지 여부를 결정해야 합니다.

현재 유아기의 SVT 관리에 대한 임상적 합의는 없습니다. SVT에서 만성 치료의 이론적 근거는 재발을 방지하고 재발 동안 증상을 제한하는 것입니다. 그러나 SVT 재발은 쉽게 예측할 수 없습니다[11]. SVT를 치료하기 위해 많은 약물을 사용할 수 있습니다. 그러나 이러한 약물에는 관련 위험이 있으며 가족에게 심리 사회적 영향이 있습니다. 현재까지 영아 SVT 치료에 사용되는 대부분의 약물은 영아에 대한 통제 연구에서 평가되지 않았습니다. 따라서 현재 의사는 대조 임상 시험의 증거가 없는 경우 만성 요법의 시작 및 기간과 약물 선택에 대한 결정을 내려야 합니다. 전향적 무작위 임상 연구는 영아 SVT 치료를 안내하는 증거를 제공하는 데 중요합니다.

제안된 시험을 알리기 위한 예비 연구로 북미 지역의 모든 소아 심장 전문의를 대상으로 설문 조사를 실시했습니다[12]. 이 설문 조사에서 우리는 SVT를 가진 영아의 가상 사례를 제시하고 급성 및 만성 관리에 대해 질문했습니다. 몇 가지 사항은 분명합니다.

• 영아 SVT 관리를 위해 11가지 약물이 선택되었습니다.
• 응답자가 추가 전기 생리학 교육을 받았는지 여부에 따라 약물 선택과 관련하여 응답자 간에 불일치가 있었습니다. 그리고
• 몇몇 의사들은 Wolff-Parkinson-White 증후군이 있는 영아에서 디곡신을 선택했습니다. 이 약물 선택은 이러한 유아에게 해로운 영향을 미칠 수 있습니다.

우리의 설문 조사에 따르면 유아 SVT를 관리하는 데 사용되는 다양한 약물 중에서 가장 일반적으로 사용되는 두 가지 약물은 디곡신과 프로프라놀롤입니다. Digoxin과 propranolol은 유아와 성인 모두에게 널리 사용되는 잘 정립된 약물입니다. 설문 응답자의 85%가 유아 SVT를 관리하기 위해 하나 또는 둘 모두를 사용한다고 보고했지만, 그들의 선택을 합리화하거나 SVT 재발 위험을 줄이는 데 둘 중 하나가 더 나은지 또는 부작용이 적은지 여부를 결정하지 않았습니다. 또한 소아 심장 전문의와 전기 생리학자는 약물 선택에 차이가 있었습니다.

따라서 임상적 의사 결정과 영아 건강을 개선하기 위한 증거를 제공하기 위해 영아 SVT 치료를 위한 디곡신과 프로프라놀롤에 대한 전향적, 무작위 이중 맹검, 다기관 연구를 수행할 것을 제안합니다.

제안된 시험의 구체적인 목표는 이러한 약물이 다음과 같은 점에서 다른지 여부를 결정하는 것입니다.

1. 프로프라놀롤 또는 디곡신 치료 6개월 후 영아에서 재발성 SVT 발생률;
2. 프로프라놀롤 또는 디곡신으로 치료받은 유아에서 SVT의 첫 재발까지의 시간;
3. 프로프라놀롤 또는 디곡신으로 치료받은 영아의 부작용 발생률. 배경 상심실성 빈맥 영유아에서 SVT는 주로 심방과 심실 사이의 부속 연결에서 발생합니다[5, 8-10, 13]. 이것은 정상 전도 시스템과 보조 경로를 활용하는 재진입 회로에 대한 기질을 제공하여 방실 왕복 빈맥(AVRT)을 유발합니다. 유사한 재진입 회로가 방실 결절 내에 존재할 수 있어 방실 결절 재진입 빈맥(AVNRT)을 초래합니다. 그러나 이것은 유아에서 훨씬 덜 일반적입니다 [5, 13, 14]. AVRT와 AVNRT 모두 확장기 충전 시간과 심박출량이 감소하면서 심박수가 매우 빨라집니다. 이 두 가지 메커니즘의 구별은 표면 심전도(ECG)에서 항상 쉽게 이루어지지 않으며 [8, 15], 현재 동일한 치료법이 두 조건에 적용됩니다[16].

대부분의 영아 SVT 사례(61-73%)는 4개월[9, 17, 18]에 발생하고 거의 대부분이 12개월 이전[1, 2, 5, 6, 9, 13, 17-19]에 발생합니다. ]. 1981년 Garson et al. 25년 동안 217건의 SVT 추천을 포함하는 가장 큰 회고 시리즈 중 하나에서 보고된 데이터[6]. 생후 4개월 이전에 SVT가 나타난 영아는 나이가 많은 영아나 소아보다 빈맥 속도가 더 빠르고 울혈성 심부전(CHF)(24%)이 나타날 위험이 더 컸습니다. 영아는 CHF 징후가 나타나기 전 >24시간 동안 SVT를 견딜 수 있지만[1], 치료를 받으러 올 때 상당한 수의 환자(24-54%)에서 CHF가 나타납니다. CHF가 있는 영아는 심혈관 허탈로 진행될 수 있으며 SVT가 있는 영아의 사망률은 1-4%입니다[2, 5, 6, 20].

영아 SVT의 급성 관리는 논의되고 있으며 종종 의사의 선호도에 따라 다릅니다[9]. 사례의 9-50%에서 급성 SVT 삽화가 자연적으로 종료되고[1, 2, 6, 9, 10], 환자의 70-90%에서 아데노신 및/또는 미주 신경 수기(예: 얼굴에 얼음 팩을 바르는 것) 합리적인 성공을 거두십시오. 그러나 다른 약물(예: amiodarone)도 필요할 수 있습니다[1, 2, 8, 9]. 급성 삽화가 끝나면 의사와 가족은 만성 치료를 시작할지 여부를 결정해야 합니다.

SVT 재발 및 만성 치료 SVT에서 만성 치료의 이론적 근거는 재발을 방지하고 재발 동안 증상을 제한하는 것입니다[8]. SVT는 반복적일 수 있지만 재발을 쉽게 예측할 수 없습니다[11]. 보고된 SVT 재발의 0%에서 78%까지 광범위한 범위가 있으며, 치료를 받더라도[1, 2, 6, 19, 21]. 신뢰할 수 있는 데이터가 있는 여러 연구가 있지만(끝의 표 1 참조) 재발성 에피소드의 예측인자에 대한 일부 보고서에는 모든 환자에게 적용되지 않는 데이터가 포함될 수 있으며 침습적 연구가 포함될 수 있습니다[21-23]. 만성 치료에 대한 의사의 태도도 바뀌었습니다. Garson의 1981년 연구에서 만성 약물 치료는 사례의 72%에서만 시작되었지만, 설문 조사에서는 응답자의 98%가 만성 치료를 시작할 것이라고 밝혔습니다[12]. 이는 심장 질환이 있는 모든 어린이를 돌볼 때 이환율과 사망률을 최소화하려는 목표를 반영하는 것 같습니다. Garson의 리뷰에서 재발은 흔했고(56%) 대부분(75%)은 초기 SVT 발표 후 3개월 이내에 발생했습니다[6]. Perryet al. 생후 2개월까지 내원한 60명의 환자에서 93%가 생후 8개월까지 SVT가 사라졌지만 많은 사람들이 나중에 재발했습니다[19]. Tortoriello는 사전 흥분이 없는 환자가 재발 위험이 낮다(17%)는 것을 발견했습니다[4].

SVT를 가진 영아의 자연사에 대한 우리의 지식은 만성 치료의 필요성과 기간 모두에서 불완전합니다. 재발 위험이 알려져 있지 않다는 사실에도 불구하고(50% 미만일 수 있음) 심각한 부작용의 가능성으로 인해 대부분의 소아 심장 전문의는 영아가 SVT를 나타낸 후 만성 요법을 지지합니다. 초기 임상 과정은 다양할 수 있지만 대부분의 환자는 생후 처음 몇 개월 이후에는 약물 치료가 필요하지 않습니다[7, 20]. 치료 기간은 연구에 따라 다양하지만 현재 임상 과정의 불확실성 때문에 [6, 9] 발표 후 6-12개월 동안 지속됩니다[20, 24, 25]. 생후 1년 동안의 재발 위험은 명확하게 결정되지 않았습니다.

약물 치료 SVT에 대한 만성 치료에는 일반적으로 매일 항부정맥 약물 치료가 수반됩니다(아래 표 2 참조). 현재 약물 선택은 대조 임상시험이 아닌 후향적 검토를 통해 이루어지고 있다[3-6, 16, 17, 26]. 우리의 조사에 따르면 영아 SVT 관리에 사용되는 다양한 약물 중에서 가장 일반적으로 사용되는 약물은 디곡신과 프로프라놀롤입니다[12].

표 2. 상심실성 빈맥의 만성 치료에 일반적으로 사용되는 약물 Digoxin Propranolol Sotalol Amiodarone Flecainide Propafenone Verapamil Atenolol Nadolol Digoxin은 신경 체액 효과와 심장 전도에 영향을 미치는 나트륨-칼륨 교환 펌프 억제제입니다. 항부정맥제로서의 효능은 부교감신경(미주신경) 활성화와 결합된 직접적인 방실 결절 차단 특성에 기인하며, 이는 부비동 속도를 늦추고 전도 속도를 감소시키며 방실 결절 불응성을 증가시킵니다. 수십 년 동안 디곡신은 유아의 SVT 재발을 예방하기 위해 선호되는 약물로 보고되었으며 [1, 2], 여전히 일반적인 선택입니다 [3, 4]. 영아 SVT 26건에 대한 한 후향적 검토에서 Pfammatter & Stockler는 예방적 디곡신 요법에서 65%가 재발하지 않았음을 발견했습니다[3]. Deal 등은 영아의 61%가 디곡신으로 치료를 받았고 이 그룹의 37%가 추가 또는 병용 요법, 가장 일반적으로 프로프라놀롤[2]을 필요로 한다고 보고했습니다.

프로프라놀롤은 비선택적 베타-아드레날린성 차단제로 약간의 나트륨 차단이 있지만 주로 심장 전도에 대한 카테콜아민 매개 효과의 길항작용을 통해 항부정맥 효과를 발휘합니다. 이러한 길항작용은 특히 동방 및 방실 결절 조직에서 느린 전도 속도, 증가된 불응성 및 감소된 자동성을 초래합니다. Propranolol은 SVT에도 효과적인 것으로 보고되고 있다[17]. 후향적 검토에서 디곡신과 프로프라놀롤로 치료한 영아 사이에서 재발률의 차이를 항상 발견한 것은 아닙니다. 일부는 재발성 SVT 예방에 동일한 효능을 보고하는 반면[4, 5, 17], 다른 사람들은 프로프라놀롤로 더 낮은 재발을 보고합니다[27-29].

Digoxin과 propranolol은 SVT의 재발을 예방하기 위해 보고된 광범위한 효능이 있으며 [5, 17], digoxin이나 propranolol은 완전히 효과적이지 않습니다. 치료 실패는 26%에 달할 수 있으며[17] 추가 항부정맥제가 종종 필요합니다[4, 8, 16, 26, 30-36]. Digoxin과 propranolol은 종종 SVT의 재발을 예방하기 위해 처음에 시작되는 약물인 "1차 약제"로 언급됩니다. 여러 연구에서 세부 사항을 지정하지 않고 약물 조합 사용에 대해 보고했습니다(표 1 참조). 디곡신과 프로프라놀롤의 부작용 프로파일에 대한 데이터는 제한적입니다[16, 37, 38]. 이러한 데이터 부족에도 불구하고, 디곡신과 프로프라놀롤은 아마도 그들의 상대적인 "새로움"[30-33, 35, 36, 39]으로 인해 부작용 프로필이 더 많은 조사의 대상이 된 다른 제제보다 사용됩니다. 둘 다 유아 SVT의 만성 치료에 자주 사용되지만 대조 시험에서 비교된 적은 없습니다.

지금 시험이 필요한 이유 영아 SVT의 관리는 다양한 임상 과정, 재발 예측 불가능, 부정맥 기질의 해결 측면에서 '알려지지 않은' 자연 경과를 포함한 여러 요인으로 인해 혼동됩니다. 이는 의료 종사자와 가족에게 어려운 일입니다. 우리의 예비 조사는 영아 SVT 치료를 위한 약물 선택에서 소아 전기 생리학자와 소아 심장 전문의 사이의 불일치를 보여주었습니다[12]. '전문가'(전기생리학자)가 SVT가 있는 영아를 진료하는 대부분의 의사와 다르게 SVT를 관리하는 이유는 명확하지 않습니다. 가장 중요한 것은 이러한 치료 결정이 이러한 선택을 뒷받침할 명확한 증거 없이 이루어지고 있다는 것입니다. 약물 선택의 차이는 Wolff-Parkinson-White 증후군 [2, 9, 27, 40] 환경에서 디곡신 사용으로 급속 전도 및 심방 부정맥의 사례 보고에 대한 우려를 반영할 수 있습니다. 재발률이 높다는 보고 때문에 전기생리학자들이 디곡신을 선택하지 않는 것일 수 있습니다[10, 20, 26]. 디곡신이 생후 1년에 위험을 초래하는지 여부는 명확하지 않습니다[17, 41]. 프로프라놀롤은 재발 방지에 효과가 있는 것으로 보고되어 지속적으로 사용이 권장되고 있다[2, 6, 16]. 또한 기존 지식 체계의 해석에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 예를 들어, 어린 시절의 SVT에 대한 거의 모든 연구는 수년에 걸친 본질적으로 후향적이며 볼프-파킨슨-화이트 증후군 및 구조적 심장 질환이 있는 환자를 포함하여 다양한 형태의 SVT 환자에 대한 연구를 포함합니다. 많은 경우 치료 실패와 성공이 일관되게 정의되지 않고 여러 약물 요법이 일반적입니다. 이러한 연구의 결론에서 통제된 임상 시험의 필요성에 대한 언급이 자주 이루어집니다. 통제된 시험 결과의 부족은 기존에 발표된 데이터를 해석하는 데 주요 제한 사항으로 언급됩니다[8, 26].

캐나다 보건부의 건강 보호 부서와 미국 식품의약국은 모두 소아 환자에 대한 통제된 임상 시험의 필요성을 인식하고 있습니다. 우리가 아는 한, SVT와 관련하여 통제 시험에서 소아과용으로 디곡신이나 프로프라놀롤이 평가되지는 않았지만 두 약물 모두 자주 사용됩니다. 따라서 재발성 SVT 예방을 위한 가장 보편적인 치료법으로 계속해서 digoxin과 propranolol이 사용되고 있기 때문에 본 연구가 필요하다. 해당 분야의 전문가와 일반 심장 전문의 사이에 구분이 있어 그 효과에 대해 상당한 논쟁이 있습니다. 한 약물이 다른 약물보다 낫거나 더 불리한 결과(예: 병원입원). 이 실험의 결과는 캐나다와 전 세계적으로 영유아 건강과 치료 제공에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 상당한 잠재력을 가지고 있습니다. 이것은 실험을 지지하는 많은 수의 전기 생리학자에 의해 입증됩니다.