완전한 Non-cuLprit REVASCularization을 위한 Ffr-gUidance (FULL REVASC)

배경 정보: 조기 심외막 관상동맥 재관류는 허혈성 심근의 효과적인 구제를 위한 전제 조건이며 ST 상승 심근경색(STEMI) 환자의 이환율과 사망률을 감소시킵니다. 최근 ESC 가이드라인은 현재 급성 ST 상승 심근경색(STEMI) 환경에서 경색 관련 동맥(IRA)만의 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 권장합니다. 잔류 질환의 후속 관리는 잔류 허혈에 대한 비침습적 조사를 위한 낮은 역치로 처음에는 보수적입니다. 1,819명의 심혈관계 사망이 등록된 34,279명의 환자에 대한 최근의 메타 분석에서 범인 병변의 PCI만이 다혈관 질환에서 STEMI 시점의 전체 재혈관화와 비교하여 감소된 사망률과 관련이 있음을 보여줍니다. 또한 비ST분절 상승 심근경색증(NSTEMI)에서 원인 병변에 국한된 PCI가 아닌 적절한 의미 있는 협착증에 대한 다혈관 PCI 전략은 유럽 심장학회 지침에 따라 적절하고 무작위 방식으로 평가되지 않았습니다. 심근 재관류술에 대해. NSTEMI에서는 ESC NSTEMI 가이드라인에 따라 매우 높은 위험 프로파일을 가진 환자에서 2시간 이내에 침습적 전략의 이점을 제안하는 증거가 증가하고 있습니다. 따라서 긴급한 혈관재생술이 필요한 매우 높은 위험의 NSTEMI 환자도 현재 연구에 포함될 수 있습니다.

그러나 최근의 소규모 무작위 대조 시험(RCT)은 해부학적으로 유의미한 원인이 아닌 다혈관 질환이 있는 경우 인덱스 절차 동안 또는 적어도 동일한 입원 기간 동안 이러한 비경색 관련 동맥의 완전한 혈관 재관류술을 제안하는 결과를 생성했습니다. 초기 보존적 치료보다 우수합니다. 이러한 연구는 규모가 너무 작았고 이전의 관찰 연구 및 현재 지침에 위배되기 때문에 사망률을 줄이기 위해 이 환자 그룹을 최적의 방법으로 치료하는 방법에 대한 결론을 도출하기가 어렵습니다.

역설적이게도, 최근 몇 년 동안 허혈 유발 병변을 결정하는 데 사용되는 부분 흐름 예비(FFR)가 안정형 협심증과 NSTEMI 모두에서 혈관 조영 유도 PCI보다 우수하다는 것이 밝혀졌습니다. STEMI 환자에 대해 생리학적으로 유의미한 비범인 병변의 완전한 혈관재생술을 수행하는 것이 초기 보존적 접근법에 비해 결과를 개선하는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 다혈관 질환 연구(PRIMULTI)의 1차 PCI는 1년 시점에서 모든 원인 사망, 심근 경색 또는 재관류화의 결합된 1차 종점으로 이 질문을 조사한 소규모 연구(650명의 환자)였습니다. PRIMULTI에서는 보존적 치료가 안전했습니다. 사망과 심근경색에 대해서는 전혀 차이가 없었고 단지 재관류화만 있었습니다. 이러한 연구에 대한 한 가지 비판은 1차 종점에 혈관재생술을 포함하고 있으며 상당한 협착증을 치료하지 않고 방치하면 혈관재생술을 증가시킬 것으로 예상된다는 것입니다. 핵심 질문은 완전한 혈관재생술이 사망이나 MI를 예방하는지 여부입니다.

따라서 이 연구의 목적은 성공적인 혈전 용해 후 STEMI/구조 PCI/위험 평가를 받은 환자/비범인 병변의 매우 높은 위험 NSTEMI FFR 유도 PCI가 지표 병원 입원 중 심혈관 결과를 개선하는지 여부를 조사하는 것입니다. 비 범인 병변의 초기 보수적 접근. 연구 목표는 최소 1년의 후속 조치(마지막 환자가 1년 동안 있었던 모든 사건)에서 총 사망률 및 심근 경색증(MI)의 결합된 1차 종점에 대해 통계적으로 검정되었습니다.

평가 및 절차:

모든 환자는 성공적인 혈전 용해/매우 높은 위험 NSTEMI 후 STEMI/구조 PCI/위험 평가가 있는 환자의 임상 절차에 따라 일차 PCI를 받게 됩니다. 색인 절차 PCI가 수행되면 연구에 대한 구두 정보 동의가 얻어지고 환자는 범인 병변의 PCI에 따라 무작위 배정됩니다.

컴퓨터 모듈을 기반으로 한 간단한 무작위 절차는 SCAAR 레지스트리(스웨덴)를 통해 수행됩니다. 등록을 통해 환자를 무작위화할 가능성이 없는 다른 참여 국가는 웹 페이지를 통해 이를 수행할 수 있습니다. 범인 병변의 일차 PCI 직후에 무작위화를 수행하는 것이 좋습니다. 그러나 인덱스 절차의 천공 시간으로부터 6시간 이내에 환자를 무작위화하는 것이 가능합니다.

환자는 PCI 절차가 수행된 후 연구에 대한 서면 정보를 받고 병동에서 동의서에 서명합니다.

두 치료군에 대한 추적 관찰: 추적 관찰 환자에서 의학적으로 관리할 수 없는 협심증이 발견된 경우, 새로운 선택적 관상 동맥 조영술을 결정하기 전에 영상 기반 비침습적 스트레스 테스트를 수행하는 것이 좋습니다. 현재 지침에 따라. 두 그룹의 환자 모두 스트레스 검사에서 유의미한 허혈의 징후가 있거나 여전히 유의미한 협심증이 있고 선택적 관상동맥 조영술을 위해 보내진 경우 FFR은 안정형 관상동맥질환에 대한 현재 ESC 지침에 따라 허용되며 의사의 재량에 따릅니다. 환자를 책임지는 의사. 그러나 환자가 협심증으로 돌아오면 첫 번째 옵션으로 비침습적 스트레스 테스트를 수행하는 것이 좋습니다.

자격이 있지만 연구에 무작위 배정되지 않은 환자는 동일한 종점에 대한 레지스트리에서 추적됩니다.

데이터는 권장 요법에 따라 평가된 심장 질환의 증거 기반 치료 향상 및 개발을 위한 스웨덴 웹 시스템(SWEDEHEART) 레지스트리(스웨덴) 또는 다른 국가의 해당 레지스트리에서 심근 경색으로 입원한 모든 환자에 대해 수집됩니다.

데이터는 스웨덴의 SCAAR(Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) 또는 다른 국가의 해당 레지스트리에서도 수집됩니다.

지수 시술 후 관상동맥우회술에 대한 데이터는 스웨덴의 진단 레지스트리 또는 CABG 레지스트리에 의해 결정됩니다. 사망한 환자의 경우 사망 원인에 대한 데이터가 Swedish 사망 원인 등록부에서 수집됩니다. 가능한 경우 다른 국가의 해당 레지스트리도 사용됩니다.

다른 참여 국가는 연구 데이터 모델에 따라 해당 레지스트리에서 레지스트리 데이터를 캡처할 가능성을 결정해야 합니다. 가능하지 않은 경우 데이터는 스웨덴에서 사용되는 레지스트리의 인터페이스를 미러링하는 UCR EDC 시스템을 통해 수동으로 수집해야 합니다.

치료 배정:

무작위화(1:1)는 사이트별로 계층화된 순열 블록 무작위화를 사용하여 SCAAR 레지스트리 내의 온라인 무작위화 모듈을 통해 수행됩니다. 다른 참여 국가에서는 해당 레지스트리 또는 웹 페이지를 통해 무작위 배정이 수행됩니다.

Intention-to-treat 분석이 1차 분석으로 수행됩니다.

각 현장의 연구간호사가 각 환자에게 연락하여 30일 및 1년에 의무 기록 검토를 수행하여 환자가 다음 중 하나를 경험했는지 확인합니다.

MI, 다음 중 하나로 인한 계획되지 않은 재입원: 혈관재생술, 수혈 또는 수술이 필요한 주요 출혈, 뇌졸중 또는 심부전. 또한, 시애틀 협심증 설문지-7은 협심증에 대한 효과를 평가하는 데 사용될 것입니다.

연구에서 75세 미만인 환자의 대다수는 1년 후에 심장병 간호사에게 임상 후속 방문을 받게 됩니다. 이는 75세 미만의 스웨덴 환자에 대한 임상 일상에 따른 것입니다. 이번 방문에서 삶의 질 매개변수(EQ-5D)는 임상 절차에 따라 2차 예방을 위해 스웨덴 품질 등록부에 입력됩니다.

데이터 안전 모니터링 위원회(DSMB)는 FFR 그룹의 환자에 대한 위험 증가로 인해 등록을 중단할 가능성이 있습니다.

부작용에 대한 후속 조치는 계획되어 있지 않습니다.

모든 MI 및 계획되지 않은 혈관재생술(PCI/CABG)은 UCR(Uppsala Clinical Research Center)의 CEA(Clinical Events Adjudication) 그룹에서 판단합니다. CEA 헌장은 엔드포인트의 특정 기준과 정의를 정의합니다. 판결 결정은 UCR에서 처리하는 CEA 데이터베이스에 입력됩니다. 이벤트 정의 및 심사 프로세스에 대한 모든 세부 정보는 CEA 헌장에 자세히 설명되어 있습니다.

데이터 관리:

연구 데이터로 정의된 데이터는 UCR의 전자 데이터 캡처 시스템(EDC)에 기록됩니다. 할당된 치료에 대한 정보 또는 치료에 의해 제시된 데이터 요약이 있는 데이터 세트에 대한 액세스는 제한되며 연구 중 비맹검 결정으로 인한 편향의 위험을 줄이기 위해 문서화됩니다.

데이터는 원본 문서와 관련하여 프로토콜 및 정확성을 준수하는지 평가됩니다. 즉, EDC 시스템에서 변수의 완전성에 대한 정기적인 데이터 검사가 수행되고 정보에 입각한 동의가 후속 조치됩니다. 연구는 프로토콜에 명시된 절차에 따라 수행됩니다. 정기적인 모니터링을 실시할 예정입니다. 서면 표준 운영 절차에 따라 모니터는 임상 시험이 수행되고 데이터가 프로토콜 및 해당 규제 요구 사항을 준수하여 생성, 문서화 및 보고되는지 확인합니다.

통계 분석:

분석은 무작위 치료에 의해 의도적으로 무작위화된 모든 환자로 정의된 ITT(intention-to-treat) 세트에 대해 주로 수행됩니다. 모든 통계 검정은 양측 검정을 사용하여 5% 유의 수준에서 수행됩니다.

모든 종점은 무작위 처리에 의해 30일 및 1년에 Kaplan-Meier 플롯 및 빈도표로 제시되고 무작위 처리, 국가 및 성별을 요인으로, 연령을 연속 공변량으로 사용하여 Cox 비례 위험 회귀를 사용하여 분석합니다. 95% 신뢰 구간 및 관련 p-값을 갖는 위험 비율로 제시된 치료 대조. 기본 분석은 데이터베이스 잠금 시 각 환자의 모든 추적 시간 이벤트를 기반으로 합니다.

샘플 크기 계산은 TASTE 시험에서 2- 또는 3-혈관 질환이 있는 환자를 기반으로 합니다. 이 그룹은 3138명의 환자를 구성하며, 그 중 208명이 사망하고 312명이 1년 이내에 심근경색으로 인한 사망 또는 재입원의 복합 사건을 겪었습니다.

4052명의 환자(팔당 2026명)는 보존적 치료에 대한 FFR 유도 비범인 PCI에 대해 모든 원인 사망 및 심근 경색의 복합에서 1년에 25%의 상대적 위험 감소를 감지하는 데 80% 검정력을 제공합니다.

2019년 9월 COMPLETE 시험이 발표된 후 FULL REVASC 시험 등록이 중단되었습니다. American Heart Journal 2021 - FULL REVASC Design and Rationale, Böhm et al.의 간행물을 참조하십시오. 자세한 내용은 새로운 검정력 계산이 수행되었고 1,545명의 환자를 마지막 환자(2022년 6월) 이후 최소 2.75년 동안 추적하여 최소 총 346건의 사건(사망, 심근경색 및 계획되지 않은 재관류술)에 도달했습니다. 이 연구는 이제 이벤트 중심이며 결합된 1차 종료점은 계획되지 않은 혈관재생술도 포함하도록 변경되었습니다.

연구를 시작하기 전에 모든 센터는 연구, 연구 절차 및 문서(필수 문서가 포함된 조사자 연구 파일)의 발표와 함께 웹 기반 시작 회의를 갖습니다. 스폰서는 원격 모니터링을 수행할 책임이 있으며 현장 모니터링은 계획되어 있지 않습니다. 무작위화 모듈의 데이터(레지스트리 데이터)는 프로토콜 준수 여부를 평가하고 서명된 정보에 입각한 동의에 대한 로그는 후속 조치를 위해 후원사에 전송됩니다. 모니터링 활동은 모니터링 계획에 자세히 설명됩니다.

조사자 또는 피지명자(PCI 운영자)는 소스에서 SCAAR 레지스트리로 또는 SCAAR 플랫폼 외부 국가의 EDC 시스템을 통해 데이터를 기록합니다. 데이터 필드는 비워둘 수 없습니다. 또한 퇴원 의사는 Swedish 심장 집중 치료 입원에 대한 Swedish 정보 및 지식 등록부와 다른 참여 국가의 해당 등록부에 데이터를 기록할 것입니다. 데이터는 CABG 환자의 심장 수술 등록부에 입력됩니다(스웨덴 및 가능한 경우 다른 국가).

통계학자는 기본 끝점의 구성 요소에 관한 원본 레지스트리 데이터를 분석하고 DSMB에 보고합니다.