Ffr-vejledning til komplet REVASCularisering uden skyld (FULL REVASC)

Baggrundsinformation: Tidlig epikardie koronar reperfusion er en forudsætning for effektiv redning af iskæmisk myokardium og reducerer morbiditet og mortalitet hos patienter med ST elevation myokardieinfarkt (STEMI). De seneste ESC-retningslinjer anbefaler i øjeblikket perkutan koronar intervention (PCI) af kun den infarktrelaterede arterie (IRA) i forbindelse med akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI). Efterfølgende behandling af resterende sygdom er initialt konservativ med en lav tærskel for non-invasiv undersøgelse for resterende iskæmi. Der er en nylig meta-analyse af 34279 patienter med 1819 kardiovaskulære dødsfald registreret under opfølgning, der viser, at PCI af den skyldige læsion kun er forbundet med reduceret dødelighed sammenlignet med fuld revaskularisering på tidspunktet for STEMI i multikarsygdom. Også i myokardieinfarkt uden ST-segment elevation (NSTEMI) er strategien for multikar-PCI for passende signifikante stenoser - i stedet for PCI begrænset til den skyldige læsion - ikke blevet evalueret på en passende, randomiseret måde i henhold til European Society of Cardiology-retningslinjerne om myokardie revaskularisering. I NSTEMI er der voksende evidens for at foreslå en fordel ved en invasiv strategi inden for 2 timer hos patienter med en meget høj risikoprofil i henhold til ESC NSTEMI-retningslinjerne. Derfor kan også patienter med en meget høj risiko NSTEMI, der kræver akut revaskularisering, inkluderes i det aktuelle studie.

Nylige randomiserede kontrollerede forsøg i lille skala (RCT) har imidlertid frembragt resultater, der tyder på, at i tilfælde, hvor der er anatomisk signifikant ikke-skyldig multikarsygdom fuld revaskularisering af disse ikke-infarktrelaterede arterier under indeksproceduren eller i det mindste under samme hospitalsindlæggelse. er bedre end initial konservativ behandling. Da disse undersøgelser var så små og samtidig går imod tidligere observationsstudier og nuværende retningslinjer, er det derfor svært at drage nogen konklusioner om, hvordan man behandler denne patientgruppe på den optimale måde for at reducere dødeligheden.

Som et paradoks er det i de senere år blevet vist, at fraktionel flowreserve (FFR) anvendt til at bestemme iskæmi-inducerende læsioner er overlegen i forhold til angiografistyret PCI i både stabil angina og ved NSTEMI. Det vides ikke, om fuld revaskularisering af fysiologisk signifikante ikke-skyldige læsioner for patienter med STEMI forbedrer resultatet sammenlignet med en initial konservativ tilgang. Den primære PCI i multivessel sygdom studie (PRIMULTI) var en lille undersøgelse (650 patienter), der undersøgte dette spørgsmål med et kombineret primært endepunkt for dødsfald, myokardieinfarkt eller revaskularisering efter et år. I PRIMULTI var konservativ behandling sikker; der var ingen forskel overhovedet med hensyn til død og myokardieinfarkt, kun revaskularisering. En kritik af disse undersøgelser er, at de inkluderer revaskularisering i det primære endepunkt, og det forventes, at du vil øge revaskulariseringen, hvis du lader væsentlige stenoser være ubehandlet. Nøglespørgsmålet er, om fuldstændig revaskularisering forhindrer død eller MI.

Derfor er formålet med denne undersøgelse at undersøge, om hos patienter med STEMI/rednings-PCI/risikoevaluering efter vellykket trombolyse/meget høj risiko NSTEMI FFR-guidet PCI af ikke-skyldige læsioner under indeksindlæggelsen på hospitalet vil forbedre kardiovaskulære resultater sammenlignet med en oprindeligt konservativ tilgang til ikke-skyldige læsioner. Undersøgelsens mål er statistisk baseret på det kombinerede primære endepunkt for total dødelighed og myokardieinfarkt (MI) ved en minimumsopfølgning på 1 år (alle hændelser, når den sidste patient har været i 1 år).

Vurderinger og procedurer:

Alle patienter vil gennemgå primær PCI i henhold til klinisk rutine for patienter med STEMI/Rescue PCI/Risikoevaluering efter vellykket trombolyse/meget højrisiko NSTEMI. Hvis indeksprocedure PCI udføres, vil der blive opnået oralt informeret samtykke fra undersøgelsen, og patienten vil blive randomiseret efter PCI af den skyldige læsion.

En simpel randomiseringsprocedure baseret på et computermodul vil blive udført via SCAAR-registret (Sverige). Andre deltagende lande uden mulighed for at randomisere patienter gennem registre kan gøre dette via en webside. Det anbefales kraftigt, at randomisering udføres direkte efter primær PCI af den skyldige læsion. Det er dog muligt at randomisere patienten inden for 6 timer fra punkteringstidspunktet for indeksproceduren.

Patienterne vil modtage skriftlig information om undersøgelsen og underskrive en samtykkeerklæring på afdelingen, efter at PCI-proceduren er udført.

Opfølgning af begge behandlingsarme: Hvis patienter ved opfølgning viser sig at have angina pectoris, som ikke kunne håndteres medicinsk, anbefales det, at der udføres en billeddiagnostisk-baseret non-invasiv stresstest, før der tages stilling til en ny elektiv koronar angiografi efter gældende retningslinjer. Hvis patienter i begge grupper viser sig at have tegn på signifikant iskæmi på en stress-test eller stadig har signifikant angina og sendes til elektiv koronar angiografi, er FFR tilladt i henhold til gældende ESC-retningslinjer for stabil koronararteriesygdom og er efter skøn fra den patientansvarlige læge. Det anbefales dog, at en ikke-invasiv stresstest udføres som første mulighed, hvis en patient kommer tilbage med angina.

Patienter, der er kvalificerede, men ikke randomiseret til undersøgelsen, vil blive fulgt i registrene for de samme endepunkter.

Data vil blive indsamlet for alle patienter på hospitalsindlæggelse for myokardieinfarkt fra det svenske web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease Evaluated Ifølge Recommended Therapies (SWEDEHEART) register (Sverige) eller tilsvarende registre i andre lande.

Data vil også blive indsamlet fra det svenske koronar angiografi- og angioplastikregister (SCAAR) i Sverige eller tilsvarende registre i andre lande.

Data om koronar-arterie-bypass-operationer efter indeksproceduren vil blive fastlagt af diagnoseregistret eller CABG-registret i Sverige. For afdøde patienter vil data om dødsårsag blive indsamlet fra det svenske dødsårsagsregister. Tilsvarende registre i andre lande vil også blive brugt, hvor det er muligt.

Andre deltagende lande skal beslutte deres mulighed for at indhente registerdata fra tilsvarende registre i henhold til datamodellen for undersøgelsen. Hvis det ikke er muligt, skal data indsamles manuelt gennem et UCR EDC-system, der afspejler grænsefladen i registre, der bruges i Sverige.

Behandlingsopgave:

Randomisering (1:1) vil blive udført ved hjælp af et online randomiseringsmodul i SCAAR-registret ved hjælp af permuteret blokrandomisering stratificeret efter websted. I andre deltagende lande vil randomisering blive udført i tilsvarende registre eller via en webside.

Intention-to-treat-analyse vil blive udført som primær analyse.

En forskningssygeplejerske på hvert sted vil kontakte hver patient og udføre en journalgennemgang efter 30 dage og et år for at bekræfte, om patienten har oplevet noget af følgende:

MI, uplanlagt genindlæggelse på grund af noget af følgende: revaskularisering, større blødninger, der kræver transfusion eller operation, slagtilfælde eller hjertesvigt. Derudover vil Seattle Angina Questionnaire-7 blive brugt til at evaluere virkninger på angina pectoris.

Et flertal af patienter i alderen <75 år i undersøgelsen vil have et klinisk opfølgningsbesøg efter et år hos en kardiologisk sygeplejerske. Dette er i henhold til klinisk rutine for patienter i Sverige med og alder <75 år. Ved dette besøg vil livskvalitetsparametre (EQ-5D) blive optaget i det svenske kvalitetsregister for sekundær forebyggelse i henhold til klinisk rutine.

Datasikkerhedsovervågningstavlen (DSMB) vil kun have mulighed for at stoppe indskrivning på grund af oplevet øget risiko for patienter i FFR-gruppen.

Der er ikke planlagt opfølgning af uønskede hændelser.

Alle MI'er og uplanlagt revaskularisering (PCI/CABG) vil blive bedømt af Clinical Events Adjudication-gruppen (CEA) ved Uppsala Clinical Research Center (UCR). CEA-charteret definerer de specifikke kriterier og definitioner af endepunkterne. Kendelsesbeslutningen vil blive indtastet i en CEA-database, som håndteres af UCR. Alle detaljer om begivenhedsdefinitionerne og bedømmelsesprocessen er beskrevet detaljeret i CEA-charteret.

Datastyring:

Data defineret som undersøgelsesdata vil blive registreret i et elektronisk datafangstsystem (EDC) ved UCR. Adgang til datasæt med information om allokeret behandling, eller dataresuméer præsenteret ved behandling, vil blive begrænset og dokumenteret for at mindske risikoen for bias på grund af ikke-blindede beslutninger under undersøgelsen.

Data vil blive evalueret for overensstemmelse med protokollen og nøjagtighed i forhold til kildedokumenter, hvilket betyder, at der vil blive foretaget regelmæssige datatjek for fuldstændigheden af ​​variablerne i EDC-systemet og opfølgning på informeret samtykke. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med procedurer identificeret i protokollen. Der vil blive udført regelmæssig overvågning. Efter skriftlige standarddriftsprocedurer vil monitorerne verificere, at det kliniske forsøg er udført, og data genereres, dokumenteres og rapporteres i overensstemmelse med protokollen og de gældende lovkrav.

Statistiske analyser:

Analyser vil primært blive udført på intention-to-treat (ITT) sættet, defineret som alle bevidst randomiserede patienter, ved randomiseret behandling. Alle statistiske test vil blive udført på 5 % signifikansniveau ved hjælp af tosidede test.

Alle endepunkter vil blive præsenteret som Kaplan-Meier plots og frekvenstabeller efter 30 dage og 1 år ved randomiseret behandling og analyseret ved hjælp af Cox proportional hazards regression med randomiseret behandling, land og køn som faktorer og alder som en kontinuerlig kovariat, og behandlingskontraster præsenteret som hazard ratios med 95 % konfidensinterval og tilhørende p-værdier. Den primære analyse vil være baseret på hændelser af al opfølgningstid for hver patient på tidspunktet for databaselåsning.

Prøvestørrelsesberegningen er baseret på patienter med 2- eller 3-karsygdom i TASTE-studiet. Denne gruppe udgør 3138 patienter, hvoraf 208 døde og 312 havde en sammensat dødsfald eller genindlæggelse med myokardieinfarkt inden for 1 år.

4052 patienter (2026 pr. arm) ville give 80% kraft til at påvise en relativ risikoreduktion på 25% på et år i kombinationen af ​​dødsfald af alle årsager og myokardieinfarkt, for FFR-guidet ikke-skyldig PCI mod konservativ behandling.

Efter offentliggørelsen af ​​det KOMPLETTE forsøg i september 2019 blev tilmeldingen til FULD REVASC-forsøg stoppet. Se publikation i American Heart Journal 2021 - FULD REVASC Design and Rationale, Böhm et al. for detaljer. En ny effektberegning blev udført, og de 1.545 patienter vil blive fulgt i mindst 2,75 år efter sidste patient i (juni 2022) for at nå mindst i alt 346 hændelser (død, hjerteinfarkt og uplanlagt revaskularisering). Undersøgelsen er nu hændelsesdrevet, og det kombinerede primære endepunkt ændres til også at omfatte uplanlagt revaskularisering.

Inden studiestart vil alle centre have et webbaseret startmøde med præsentation af undersøgelsen, undersøgelsesprocedurer og dokumentation (Investigator Study File with Essential Documents). Sponsoren er ansvarlig for at udføre fjernovervågning, der er ikke planlagt overvågning på stedet. Data fra randomiseringsmodulet (registerdata) vil blive evalueret for protokoloverholdelse, og logfiler for underskrevne informerede samtykker vil blive sendt til sponsor til opfølgning. Overvågningsaktiviteterne vil blive beskrevet detaljeret i overvågningsplanen.

Efterforskeren eller den udpegede (PCI-operatører) vil registrere data fra kilden i SCAAR-registret eller gennem et EDC-system i lande uden for SCAAR-platformen. Datafelter skal ikke efterlades tomme. Desuden vil udskrivende læger registrere data i det svenske register over information og viden om svenske hjerteintensive indlæggelser og i tilsvarende registre i andre deltagende lande. Data vil blive indtastet i hjertekirurgiregistre for patienter med CABG (i Sverige og i andre lande, hvor det er muligt).

Statistikeren vil analysere de originale registerdata vedrørende komponenter i det primære endepunkt og rapportere til DSMB.