성인 심장 수술 환자의 만성 수술 후 통증에 대한 중간 공정 블록

소개:

심장 수술에서 현대 통증 관리의 초석은 만성 수술 후 통증 (CPSP)의 발달을 사전 예방하는 데 있습니다. 이 패러다임 전환은 급성 수술 후 통증을 지속적이고 쇠약 한 조건으로 변형시키는 캐스케이드와 중심 감작을 방해하기위한 선제 적 개입을 강조합니다. 심장 수술의 유의하고 자주 과소 평가 된 결과 인 CPSP는 수술 후 연도에 28%에서 56% 사이의 유병률이있는 환자의 상당한 비율에 영향을 미칩니다. 그 영향은 단순한 불편 함을 넘어서서 일상적인 기능을 크게 손상 시키며 삶의 질을 줄이며 의료 시스템에 실질적인 경제적 부담을 부과합니다.

CPSP의 병리 생리학은 중앙 감작이 중추적 인 역할을하는 복잡한 요인의 상호 작용을 포함합니다. 중추 신경계 내에서 신경 흥분성이 높아지는이 과정은 통증 신호를 증폭시키고 초기 부상이 치유 된 후에도 지속적인 통증을 유발할 수 있습니다. 따라서, CPSP 예방의 중요한 측면은 손상된 조직에서 척수 및 뇌로 전염 된 구 심성 통각 신호를 방해하여 중심 감도의 확립 및 영속을 방지한다.

오피오이드는 전통적으로 수술 후 통증 관리의 주류 였지만, 그들의 사용은 상당한 단점이 없습니다. 오피오이드는 호흡기 우울증, 메스꺼움 및 변비를 포함한 용량 의존적 부작용을 가질 수 있습니다. 또한 장기간의 오피오이드 사용은 내성, 오피오이드-유도 고혈압 및 만성 오피오이드 사용의 위험을 증가시킬 수있다. 이러한 한계를 인식하면서, 통증 관리의 현재 강조는 비 오 오 티오이드 약물과 지역 마취 기술을 포함하는 복합 진통 전략에있어 통증 제어를 최적화하면서 오피오이드 사용과 관련된 위험을 최소화합니다.

비 스테로이드 성 항 염증 약물 (NSAID)은 통증 관리에서 귀중한 보조를 제공하지만, 심장 수술에서의 사용은 출혈 합병증과 잠재적 신장 손상에 대한 우려로 인해 종종 제한됩니다. Paracetamol 및 Gabapentinoids와 같은 다른 비 오피오이드 진통제는 흉골 절제술과 관련된 강렬한 통증을 관리하는 데 제한된 효능을 나타냈다. 지역 마취 기술은 다양한 수술 환경에서 급성 통증 관리 및 잠재적 인 CPSP 예방을위한 유망한 전략으로 등장했습니다. 경막 외 마취 및 대변량 블록과 같은 기술은 수술 후 통증 강도 및 오피오이드 요구 사항을 감소시키는 데 효능을 입증했습니다. 그러나 심장 수술에 대한 그들의 적용은 독특한 과제를 제시합니다. 경막 외 마취는 전신 항 응고 및 헤파린 화으로 인한 신경 혈종의 위험을 전달하는 반면, 구상 블록은 기흉 및 흉막 천자와 같은 합병증과 관련 될 수 있습니다. ESC (Ector Spinae Plane Block)는 심장 수술에서 수술 후 통증 및 모르핀 소비를 감소시키는 일관성이없는 결과를 보여 주었다. Parasternal 평면 블록은 신경 균법에 비해 장점을 제공하지만 내장 통증을 적절하게 다루지 않을 수 있습니다.

지역 마취증은 수술 후 급성 통증을 관리하는 데 중요하지만 CPSP에 미치는 영향은 크게 알려져 있지 않습니다. 지역 마취가 CPSP를 감소시킬 가능성은 마취 및 수술 전 치료에서 최고의 연구 우선 순위 중 하나로 확인되었습니다. ITPB (Intertransverse Process Block)는 상당한 Costotransverse Ligament (SCTL)의 후방에 간단한 조직 복합체 내에서 구상 주입을 통해 상자 공간을 목표로하는 참신하고 유망한 대안입니다. 최근의 MRI 연구는 ITPB에 따른 동측 늑간, 대변인 공간, 신경 구조 및 경막 외 공간에 국소 마취제가 일관되게 확산되어 체세포 및 내장 진통 모두의 가능성을 시사한다. 그것은 ESPB 위의 경막 외 공간과 신경 구멍에 LA의 우선적 인 확산을 보여 주었고, 유방 및 비디오 보조 흉강경 수술 후 효과적인 진통제가있는 흉부 성맥 공간에 신경구 공간으로 향했다. 심장 수술의 다른 지역 기술과 비교할 때, ITPB는 흉막 천자 및 출혈의 위험 감소로 더 간단하고 안전한 접근법을 제공 할 수 있습니다. 따라서,이 시험은 심장 외과 환자에서 급성 및 만성 수술 후 통증을 완화하기위한 ITPB의 진통 효능을 평가할 것이다.

학습 설계 :

단일 센터, 전향 적, 무작위, 위약 대조, 이중 맹검 시험

무작위 배정 및 은폐 환자는 각각 중재 적 또는 대조군의 그룹 할당을 포함하는 순차적으로 번호가 매겨진, 코딩, 밀봉, 불투명 한 봉투를 그려 중재 적 또는 대조군에 무작위로 할당된다. 무작위 배정을위한 봉인 된 봉투는 연구에 더 이상 참여하지 않는 제 3자가 준비합니다. ITPB 주사기는 연구에 관여하지 않은 간호사에 의해 엄격한 무균하에 준비됩니다. ITPB는 그룹 할당에 눈을 멀게하는 단일 마취 전문의에 의해 수행됩니다. 그룹 할당에 맹목적인 1 차 진료 팀은 표준화 된 기술을 사용하여 수술을 수행합니다. 마취 학자와 간호사는 그룹 할당에 대해 눈을 멀게했다. 수술 내, ICU에서 및 심장 병동에서 정기적으로 데이터를 기록했다. 데이터는 삽관 후 2 시간, 4 시간, 8 시간, 12 시간, 24 시간, 48 시간 및 72 시간, 맹인 직원에 의한 수술 후 1 개월, 3 개월, 6 개월 및 12 개월에 기록됩니다.

마취 및 중재 모든 환자는 표준 심장 수술 모니터링을받습니다. 전신 마취는 미다 졸람 0.01-0.05로 유도됩니다 삽관을 용이하게하기 위해 Mg/kg, 펜타닐 2-5 mcg/kg 및 로쿠로늄 0.5-1 mg/kg. 마취는 세보 플루 란 및 프로포폴 주입으로 유지되며, 이중 전자 지수는 40-60입니다. ITPB는 측면 데 큐브 위치에서 환자와 마취 유도 후에 수행된다. 수술 중 오피오이드 (펜타닐 및 모르핀)는 마취 전문의의 재량에 따라 투여 될 것입니다. 수술 후 진통제 프로토콜은 수술 후 72 시간 동안 환자-제어 진통제 (PCA) 모르핀 프로토콜을 포함하여 두 연구 그룹에서 동일 하였다. 6 시간마다 구강 진통제, 1 일마다 3 회 3 회 3 회 3 회) (8 시간마다). 프로토콜 요법 위에있는 구조 진통제는 필요에 따라 처방 될 수 있습니다. ICU 입원시, Propofol 주입은 적응 형지지 환기 (ASV)를 사용하여 인공 호흡기로부터의 이유를 촉진하여 특허의 폐 역학 및 노력에 따라 환기 매개 변수를 조정합니다. 통증은 ICU와 와드에서 정기적으로 평가됩니다. 삽관시, 통증 점수는 2 시간, 4 시간, 8 시간, 12 시간, 24 시간, 48 시간 및 72 시간에 평가됩니다. 환자는 중등도에서 심한 통증에 대해 PCA 모르핀을받습니다. 메스꺼움, 구토 및 구조 항혈계가 기록되어 있습니다.

초음파 블록 배치 중재 그룹은 GA 유도 후 양측 ITPB를 받았으며, 가짜 블록은 대조군에서 수행됩니다. 모든 블록은 Philips Epiq 초음파 시스템을 사용하여 곡선 어레이 트랜스 듀서 (C5-1) 및 80mm 에코겐 신경 블록 바늘 (Sonotap; Pajunk, Germany)을 사용하여 이전에 50 개 이상의 성공적인 ITPB 블록을 수행했던 마취 전문의에 의해 수행됩니다. ITPB는 측면 데 큐브 위치에 위치한 환자와 함께 수행된다. 대상 추간중 수준 (T4-5)은 미리보기 초음파 스캔에서 식별되고 표시됩니다. 트랜스 듀서는 가시 프로세스에 대해 2-3cm 측면에 배치된다. 엄격한 Asepsis 하에서, 단일 레벨 (T4-5) 초음파 유도 ITPB는 팁이 레트로 -SCTL 공간의 중간 측면에있을 때까지 측면에서 내측 방향으로 블록 바늘의 평면 내 삽입으로 수행된다. 1-2 mL 0.9% 정상 식염수의 시험 볼 루스 주입 후 레트로 -SCTL 공간의 팽창에 의해 바늘 위치를 확인한 후, 25 mL 0.25% Levobupivacaine 또는 위약은 신경 블록 바늘을 통해 작은 분취 량으로 주입된다. 동일한 양의 연구 약물로 동일한 절차가 반대편에서 반복됩니다. 블록을 수행하는 데 필요한 시간은 주사 후 블록 바늘의 삽입부터 환자의 제거 시간으로 기록됩니다.

데이터 수집 모든 데이터는 그룹 과제에 눈을 멀게하는 연구 팀원이 수집합니다. 환자 인구 통계 및 체질량 지수가 기록됩니다. 누적 오피오이드 소비 데이터 및 첫 번째 모르핀 구조 시간은 PCA 펌프에서 추출됩니다. 2 시간, 4 시간, 8 시간, 12 시간, 24 시간, 48 시간 및 72 시간 후에, 휴식시 통증 점수와 기침시 0에서 10까지의 NRS를 사용하여 기침이 정량화됩니다. 제로는 통증을 나타내지 않고 10 점은 최악의 통증을 나타냅니다. 환자는 사전 정의 된 지점에서 구두 아날로그 척도 (0 = 최악의 100 = 최상의 가능)에서 통증 관리에 대한 전반적인 만족도를 평가하도록 요청받습니다. 메스꺼움과 구토 및 구조 항혈계 사용이 기록되어 있습니다. 중국 검증 된 QOR-15는 기준선 (수술 전)에서 및 수술 후 24 시간 및 72 시간 동안 완료 될 것입니다. SF-MPQ-2 및 BPI는 수술 후 3 개월, 6 개월 및 12 개월에서 CPSP를 평가하는 데 사용됩니다.

피험자 샘플 크기는 G*Power 소프트웨어 버전 3.1.9.3 (독일 Kiel University, Kiel)을 사용하여 계산되며 수술 후 24 시간의 QOR-15 점수를 기준으로 1 차 결과 변수입니다. 24 시간에 QOR-15 점수에 대한 최소 임상 적으로 중요한 차이 (MCID)는 8이고 수술 후 기간의 QOR-15의 전형적인 표준 편차 (SD)는 10-16 사이입니다. 이 데이터를 기반으로, 양면 테스트의 경우, 0.05의 타입 I 오차 및 0.2의 유형 II 오차, 모집단 분산 (SD는 12로 가정)을 가정하면 각 그룹에서 샘플 크기 36을 계산합니다. 10%의 탈락률을 고려할 때, 총 100 명의 환자 (각 그룹의 50 명의 환자)가 24 시간에 평균 QOR-15 점수 ≥8의 차이를 감지하기 위해 90% 전력을 제공합니다.

데이터 처리 및 분석 1 차 분석은 수정 된 치료 의도로 수행됩니다. 환자는 무작위 할당 된 그룹에 따라 분석되지만 무작위 화 후 프로토콜을 준수하지 않으면 분석에서 제외됩니다. 범주 형 데이터는 숫자와 백분율로보고됩니다. 연속 변수는 Shapiro-Wilk의 테스트를 사용하여 정규성을 점검 한 후 적절한 평균 (표준 편차) 또는 중앙값 (사 분위수 범위)으로보고됩니다. 연속 데이터의 비교는 학생의 t 테스트와 비정규 분포 데이터에 대한 Mann-Whitney U 테스트에 의해 수행됩니다. 카이 제곱 테스트는 그룹을 범주 형 변수와 비교하는 데 사용됩니다. 유의 수준은 p <0.05로 설정됩니다. SPSS 27.0 소프트웨어 (IBM Corp, Armonk, NY)는 데이터 분석에 사용됩니다.

수치 등급 척도 (NRS) 통증 점수는 휴식시 및 2 시간, 4 시간, 8 시간, 12 시간, 24 시간, 48 시간 및 72 시간 동안 측정 된 수치 등급의 통증 점수는 일반화 된 추정 방정식 (GEE) 모델을 사용하여 분석하여 그룹 간의 진통 시간 효과, 휴식 및 운동의 통증 점수 및 상호 작용을 평가합니다.