Bloco de processo intertransverso para dor pós -cirúrgica crônica em pacientes cirúrgicos cardíacos adultos

Introdução:

A pedra angular do manejo moderno da dor na cirurgia cardíaca reside em impedir proativamente o desenvolvimento de dor pós -cirúrgica crônica (CPSP). Essa mudança de paradigma enfatiza intervenções preventivas para interromper a cascata de eventos e a sensibilização central que transformam a dor pós-operatória aguda em uma condição persistente e debilitante. O CPSP, uma conseqüência significativa e muitas vezes subestimada da cirurgia cardíaca, afeta uma proporção substancial de pacientes, com taxas de prevalência variando de 28% a 56% nos anos após a cirurgia. Seu impacto se estende além do mero desconforto, prejudicando significativamente a função diária, reduzindo a qualidade de vida e impondo uma carga econômica substancial ao sistema de saúde.

A fisiopatologia do CPSP envolve uma interação complexa de fatores, com a sensibilização central desempenhando um papel fundamental. Esse processo, caracterizado por maior excitabilidade neuronal dentro do sistema nervoso central, amplifica os sinais de dor e pode levar a dor persistente, mesmo após a cura da lesão inicial. Portanto, um aspecto crucial da prevenção do CPSP está em interromper os sinais nociceptivos aferentes transmitidos dos tecidos lesionados para a medula espinhal e o cérebro, impedindo assim o estabelecimento e a perpetuação da sensibilização central.

Embora os opióides tenham sido tradicionalmente a base do manejo da dor no pós -operatório, seu uso não tem desvantagens significativas. Os opióides podem ter efeitos colaterais dependentes da dose, incluindo depressão respiratória, náusea e constipação. Além disso, o uso prolongado de opióides pode levar à tolerância, hiperalgesia induzida por opióides e um risco aumentado de uso crônico de opióides. Reconhecendo essas limitações, a ênfase atual no manejo da dor está nas estratégias de analgesia multimodal que incorporam medicamentos não opióides e técnicas de anestesia regional para otimizar o controle da dor, minimizando os riscos associados ao uso de opióides.

Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) oferecem um valioso complemento no manejo da dor, mas seu uso em cirurgia cardíaca é frequentemente limitada devido a preocupações com complicações de sangramento e potencial comprometimento renal. Outros analgésicos não opióides, como paracetamol e gabapentinóides, mostraram eficácia limitada no gerenciamento da intensa dor associada à esternotomia. As técnicas de anestesia regional surgiram como estratégias promissoras para o manejo agudo da dor e a potencial prevenção de CPSP em vários ambientes cirúrgicos. Técnicas como anestesia peridural e blocos paravertebrais demonstraram eficácia na redução dos requisitos de intensidade da dor pós -operatória e opióides. No entanto, sua aplicação em cirurgia cardíaca apresenta desafios únicos. A anestesia epidural traz o risco de hematoma neuroxial devido a anticoagulação sistêmica e heparinização, enquanto os blocos paravertebrais podem estar associados a complicações como pneumotórax e punção pleural. O Bloco de Plano de Spinae eretor (ESPB) mostrou resultados inconsistentes na redução da dor pós -operatória e do consumo de morfina na cirurgia cardíaca. Os blocos planos paraesternais oferecem vantagens sobre as técnicas neuraxiais, mas podem não abordar adequadamente a dor visceral.

Embora a anestesia regional seja crucial para o gerenciamento da dor pós -operatória aguda, seu impacto no CPSP permanece amplamente desconhecido. O potencial de anestesia regional para reduzir o CPSP foi identificado como uma das principais prioridades de pesquisa em anestesia e cuidados perioperatórios. O Bloqueio de Processo Intertransverso (ITPB) é uma alternativa nova e promissora, direcionada ao espaço paravertebral através da injeção extra-paravertebral dentro do complexo de tecidos intertransverse, posterior ao ligamento não verso superior (SCTL). Estudos recentes de ressonância magnética demonstraram uma disseminação consistente do anestésico local para os espaços intercostais ipsilaterais, paravertebrais, forames neurais e espaço peridural após o ITPB, sugerindo potencial para analgesia somática e visceral. Demonstrou a disseminação preferencial de LA para o espaço epidural e o forame neural sobre o ESPB, e no espaço paravertebral torácico com analgesia eficaz após as cirurgias toracoscópicas da mama e vídeo assistido por vídeo. Comparado a outras técnicas regionais na cirurgia cardíaca, o ITPB pode oferecer uma abordagem mais simples e segura, com risco reduzido de punção e sangramento pleural. Portanto, este estudo avaliará a eficácia analgésica do ITPB, com o objetivo de mitigar a dor pós -cirúrgica aguda e crônica em pacientes cirúrgicos cardíacos.

Desenho do estudo:

Centro único, prospectivo, randomizado, controlado por placebo, estudo duplo-cego

Os pacientes de randomização e ocultação são alocados aleatoriamente ao grupo intervencionista ou controle, desenhando envelopes sequencialmente numerados, codificados, selados e opacos, cada um contendo a atribuição de grupo de intervenção ou controle. Os envelopes selados para randomização serão preparados por terceiros que não fazem mais parte no estudo. As seringas ITPB são preparadas sob estrita assepsis por uma enfermeira não envolvida no estudo. O ITPB é realizado por um único anestesista que está cego para a alocação de grupo. A equipe de atenção primária, cega para a alocação em grupo, realiza cirurgias usando a técnica padronizada. Anestesiologistas e enfermeiros cegos para a alocação de grupo registraram dados intraoperativamente, na UTI e em intervalos regulares em enfermarias cardíacas. Os dados serão registrados em 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após a extubação e em 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia por pessoal cego.

Anestesia e intervenções Todos os pacientes recebem monitoramento padrão de cirurgia cardíaca. A anestesia geral é induzida com midazolam 0,01-0,05 mg/kg, fentanil 2-5 mcg/kg e rocurônio 0,5-1 mg/kg para facilitar a intubação. A anestesia é mantida com a infusão de sevoflurano e propofol, direcionando um índice bispectral de 40-60. O ITPB é realizado após a indução de anestesia com o paciente no posicionamento de decúbito lateral. Os opióides intraoperatórios (fentanil e morfina) serão administrados a critério do anaestesiologista. O protocolo de analgesia pós-operatório foi idêntico nos dois grupos de estudo, incluindo o protocolo de morfina controlada pelo paciente (PCA) por 72 horas após a cirurgia, analgésicos orais (paracetamol 1g a cada 6 horas, di-hidrocodeína 30 mg três vezes ao dia) e 8 horas). Os analgésicos de resgate no topo do regime de protocolo podem ser prescritos conforme necessário. Após a admissão na UTI, a infusão de propofol é interrompida para facilitar o desmame do ventilador usando ventilação de suporte adaptativo (ASV), que ajusta os parâmetros de ventilação, dependendo da mecânica e esforço pulmonares da patente. A dor será avaliada regularmente na UTI e na enfermaria. Após a extubação, os escores da dor são avaliados em 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas. Os pacientes recebem morfina de PCA por dor moderada a grave. Náusea, vômito e antieméticos de resgate estão documentados.

Colocação do bloco de ultrassom O grupo de intervenção recebeu ITPB bilateral após a indução de GA, enquanto os blocos simulados são realizados no grupo controle. Todos os blocos são realizados por um anestesiologista que já havia realizado ≥50 blocos ITPB bem-sucedidos, usando o sistema de ultrassom Philips EPIQ, com um transdutor de matriz curvado (C5-1) e agulha de bloqueio de nervo ecogênico de 80 mm (SonOtap; Pajunk, Alemanha). O ITPB é realizado com os pacientes posicionados em uma posição de decúbito lateral. O nível intervertebral alvo (T4-5) é identificado e marcado na varredura de ultrassom de visualização. O transdutor é colocado de 2 a 3 cm lateral ao processo espinhoso. Sob rigoroso assepsia, um ITPB guiado por ultrassom de nível único (T4-5) é realizado com a inserção no plano da agulha do bloco da direção lateral à medial até que sua ponta esteja no aspecto medial do espaço retro-SCTL. Após confirmar a posição da agulha por distensão do espaço retro-SCTL após uma injeção de bolus de teste de 1-2 ml de solução salina normal a 0,9%, 25 mL a 0,25% de levobupivacaína ou placebo é injetado através da agulha de bloqueio nervoso em pequenas alíquotas. O mesmo procedimento é repetido do outro lado com o mesmo volume de medicamentos de estudo. O tempo necessário para executar o bloco será registrado como o tempo desde a inserção da agulha do bloco até a remoção do paciente após a injeção.

Coleta de dados Todos os dados são coletados pelos membros da equipe de pesquisa cegos para a atribuição de grupo. Os dados demográficos do paciente e o índice de massa corporal são registrados. Os dados de consumo de opióides acumulados e o tempo para o primeiro resgate de morfina são extraídos da bomba PCA. Nas 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após a extensão, os escores de dor em repouso e na tosse são quantificados usando NRS de 0 a 10. O zero não representa dor, enquanto 10 pontos representam a pior dor. Os pacientes devem avaliar a satisfação geral ao manejo da dor em uma escala analógica verbal (0 = pior possível, 100 = melhor possível) nos pontos predefinidos. Qualquer náusea e vômito, e o uso de antieméticos de resgate são documentados. O QOR-15 validado chinês será concluído na linha de base (no pré-operatório) e no pós-operatório, 24 horas e 72 horas após a extubação. O SF-MPQ- 2 e o BPI serão usados ​​para avaliar o CPSP em 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia.

Os sujeitos do tamanho da amostra são calculados usando o software G*Power versão 3.1.9.3 (Universidade de Kiel, Kiel, Alemanha) e com base na pontuação QOR-15 às 24 horas após a cirurgia, que é a variável de resultado primário. A diferença clinicamente importante mínima (MCID) para a pontuação QOR-15 em 24 horas é 8 e o desvio padrão típico (DP) de Qor-15 no período pós-operatório varia entre 10-16. Com base nesses dados, para um teste em dois lados, assumindo um erro do tipo I de 0,05 e o erro tipo II de 0,2, a variação populacional de 144 (SD foi considerada 12), calculamos um tamanho de amostra de 36 em cada grupo. Considerando uma taxa de abandono de 10%, um total de 100 pacientes (50 pacientes em cada grupo) fornecerá 90% de energia para detectar uma diferença no escore médio de Qor-15 ≥8 às 24 horas.

Processamento e análise de dados As análises primárias são realizadas com base na intenção modificada de tratamento. Os pacientes são analisados ​​de acordo com seus grupos alocados randomizados, mas são excluídos da análise se não aderirem ao protocolo após a randomização. Os dados categóricos são relatados como números e porcentagens. As variáveis ​​contínuas são relatadas como média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil), conforme apropriado após a verificação da normalidade usando o teste do Shapirowilk. A comparação dos dados contínuos é realizada pelo teste t de Student e pelo teste U de Mann-Whitney para dados não normalmente distribuídos. O teste do qui-quadrado é usado para comparar grupos com variáveis ​​categóricas. O nível de significância é definido em P <0,05. O software SPSS 27.0 (IBM Corp, Armonk, NY) é usado para análise de dados.

Os escores da dor na escala de classificação numérica (NRS) medidos em repouso e durante o movimento em 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após a extubação serão analisadas usando os modelos de estimativa generalizada (GEE) para avaliar as analgesia dos efeitos entre os grupos, escores de dor no restante e movimento e movimento e movimentos e movimentos e movimentos e movimentos e movimentos e movimentos e interações.