Bloque de proceso intertransverso para dolor posquirúrgico crónico en pacientes quirúrgicos cardíacos adultos

Introducción:

La piedra angular del manejo moderno del dolor en la cirugía cardíaca radica en prevenir de manera proactiva el desarrollo del dolor posquirúrgico crónico (CPSP). Este cambio de paradigma enfatiza las intervenciones preventivas para interrumpir la cascada de los eventos y la sensibilización central que transforman el dolor postoperatorio agudo en una condición persistente y debilitante. CPSP, una consecuencia significativa y a menudo subestimada de la cirugía cardíaca, afecta una proporción sustancial de pacientes, con tasas de prevalencia que varían del 28% al 56% en los años posteriores a la cirugía. Su impacto se extiende más allá de la mera molestia, perjudicando significativamente la función diaria, reduciendo la calidad de vida e imponiendo una carga económica sustancial en el sistema de salud.

La fisiopatología de CPSP implica una interacción compleja de factores, con la sensibilización central que juega un papel fundamental. Este proceso, caracterizado por una mayor excitabilidad neuronal dentro del sistema nervioso central, amplifica las señales de dolor y puede provocar dolor persistente incluso después de que la lesión inicial se haya curado. Por lo tanto, un aspecto crucial de la prevención de CPSP radica en interrumpir las señales nociceptivas aferentes transmitidas desde los tejidos lesionados a la médula espinal y el cerebro, evitando así el establecimiento y la perpetuación de la sensibilización central.

Si bien los opioides han sido tradicionalmente el pilar del manejo del dolor postoperatorio, su uso no está exento de inconvenientes significativos. Los opioides pueden tener efectos secundarios dependientes de la dosis, que incluyen depresión respiratoria, náuseas y estreñimiento. Además, el uso prolongado de opioides puede conducir a tolerancia, hiperalgesia inducida por opioides y un mayor riesgo de uso crónico de opioides. Reconociendo estas limitaciones, el énfasis actual en el manejo del dolor está en las estrategias de analgesia multimodal que incorporan medicamentos no opioides y técnicas de anestesia regional para optimizar el control del dolor y minimizar los riesgos asociados con el uso de opioides.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ofrecen un valioso complemento en el manejo del dolor, pero su uso en la cirugía cardíaca a menudo se limita debido a las preocupaciones con respecto a las complicaciones hemorrágicas y el posible deterioro renal. Otros analgésicos no opioides, como el paracetamol y los gabapentinoides, han mostrado una eficacia limitada en el manejo del dolor intenso asociado con la esternotomía. Las técnicas de anestesia regional han surgido como estrategias prometedoras tanto para el manejo agudo del dolor como para la posible prevención de CPSP en diversos entornos quirúrgicos. Técnicas como la anestesia epidural y los bloques paravertebrales han demostrado eficacia para reducir la intensidad del dolor postoperatoria y los requisitos de opioides. Sin embargo, su aplicación en cirugía cardíaca presenta desafíos únicos. La anestesia epidural conlleva el riesgo de hematoma neuroxial debido a la anticoagulación sistémica y la heparinización, mientras que los bloques paravertebrales pueden estar asociados con complicaciones como el neumotórax y el punción pleural. El bloqueo del plano de la espinae de erector (ESPB) ha mostrado resultados inconsistentes en reducir el dolor postoperatorio y el consumo de morfina en la cirugía cardíaca. Los bloques del plano paraesternal ofrecen ventajas sobre las técnicas neuroxiales, pero pueden no abordar adecuadamente el dolor visceral.

Si bien la anestesia regional es crucial para controlar el dolor postoperatorio agudo, su impacto en CPSP sigue siendo en gran medida desconocido. El potencial de anestesia regional para reducir CPSP se ha identificado como una de las principales prioridades de investigación en anestesia y atención perioperatoria. El bloque de proceso intertransverso (ITPB) es una alternativa novedosa y prometedora, dirigida al espacio paravertebral a través de la inyección extra-paravertebral dentro del complejo de tejido intertransverso, posterior al ligamento costotransverso superior (SCTL). Estudios recientes de resonancia magnética han demostrado una propagación constante de anestesia local al intercostal ipsilateral, espacios paravertebrales, agujeros neuronales y espacio epidural después de ITPB, lo que sugiere potencial para la analgesia somática y visceral. Demostró una propagación preferencial de LA al espacio epidural y al agujero neural sobre la ESPB, y al espacio paravertebral torácico con analgesia efectiva después de cirugías toracoscópicas asistidas por seno y video. En comparación con otras técnicas regionales en cirugía cardíaca, ITPB puede ofrecer un enfoque más simple y seguro con un riesgo reducido de punción pleural y sangrado. Por lo tanto, este ensayo evaluará la eficacia analgésica de ITPB dirigida a mitigar el dolor posquirúrgico agudo y crónico en pacientes quirúrgicos cardíacos.

Diseño del estudio:

Ensayo de un solo centro, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo

Los pacientes de aleatorización y ocultación se asignan aleatoriamente al grupo de intervención o control al dibujar, codificados, codificados, sellados, opacos, cada uno que contiene la asignación grupal de intervención o control. Los sobres sellados para la aleatorización serán preparados por un tercero que no participa más en el estudio. Las jeringas ITPB son preparadas bajo estricta asepsis por una enfermera que no está involucrada en el estudio. ITPB es realizado por un único anestesiólogo que está cegado a la asignación grupal. El equipo de atención primaria, cegado a la asignación grupal, realiza cirugías utilizando técnica estandarizada. Los anestesiólogos y las enfermeras cegadas a la asignación grupal registraron datos intraoperatorios, en la UCI y a intervalos regulares en salas cardíacas. Los datos se registrarán en 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas después de la extubación y a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la cirugía por personal ciego.

Anestesia e intervenciones Todos los pacientes reciben monitoreo estándar de cirugía cardíaca. La anestesia general se induce con midazolam 0.01-0.05 mg/kg, fentanilo 2-5 mcg/kg y rocuronio 0.5-1 mg/kg para facilitar la intubación. La anestesia se mantiene con sevoflurano y infusión de propofol, dirigida a un índice biespectral de 40-60. ITPB se realiza después de la inducción de anestesia con el paciente en el posicionamiento de decúbito lateral. Los opioides intraoperatorios (fentanilo y morfina) se administrarán a discreción del anestesiólogo. El protocolo de analgesia postoperatoria fue idéntico en ambos grupos de estudio, incluido el protocolo de morfina de analgesia controlada por el paciente (PCA) durante 72 horas después de la cirugía, analgésicos orales (paracetamol 1 g cada 6 horas, dihidrocodina 30mg tres veces al día) y antiélogo de demanda (intravenoso (intravenoso en ddansetrón 4 mg cada 8 horas). Se pueden prescribir analgésicos de rescate en la parte superior del régimen de protocolo según sea necesario. Tras el ingreso de la UCI, la infusión de propofol se detiene para facilitar el destete del ventilador utilizando ventilación de soporte adaptativo (ASV), que ajusta los parámetros de ventilación dependiendo de la mecánica y el esfuerzo pulmonar de la patente. El dolor se evaluará regularmente en la UCI y en la sala. Tras la extubación, las puntuaciones de dolor se evalúan en 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas. Los pacientes reciben morfina PCA por dolor moderado a severo. Se documentan náuseas, vómitos y rescate antieméticos.

Colocación del bloque de ultrasonido El grupo de intervención recibió ITPB bilateral después de la inducción de GA, mientras que los bloques simulados se realizan en el grupo de control. Todos los bloques son realizados por un anestesiólogo que previamente había realizado ≥50 bloques de ITPB exitosos, utilizando el sistema de ultrasonido Philips Epiq, con un transductor de matriz curvo (C5-1) y una aguja de bloqueo de nervios ecogénicos de 80 mm (Sonotap; Pajunk, Alemania). ITPB se realiza con los pacientes colocados en una posición de decúbito lateral. El nivel intervertebral objetivo (T4-5) se identifica y se marca en la exploración de ultrasonido de vista previa. El transductor se coloca 2-3 cm lateral al proceso espinoso. Bajo una asepsis estricta, se realiza una ITPB guiada por ultrasonido de un solo nivel (T4-5) con la inserción en el plano de la aguja de bloque desde la dirección lateral a la medial hasta que su punta está en el aspecto medial del espacio retro-SCTL. Después de confirmar la posición de la aguja por distensión del espacio retro-SCTL después de una inyección de bolo de prueba de 1-2 ml de solución salina normal al 0,9%, se inyectan 25 ml de levobupivacaína o placebo a 0,25% a través de la aguja del bloque nervioso en alícuotas pequeñas. El mismo procedimiento se repite en el otro lado con el mismo volumen de medicación de estudio. El tiempo requerido para realizar el bloque se registrará como el tiempo desde la inserción de la aguja del bloque hasta la extracción del paciente después de la inyección.

Recopilación de datos Todos los datos son recopilados por miembros del equipo de investigación cegados a la asignación grupal. Se registran la demografía del paciente y el índice de masa corporal. Los datos de consumo de opioides acumulados y el tiempo para el primer rescate de morfina se extraen de la bomba PCA. A 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas después de extubación, las puntuaciones de dolor en reposo y la tos se cuantifican usando NRS de 0 a 10. Cero representa ningún dolor, mientras que 10 puntos representan el peor dolor de todos. Se les pide a los pacientes que califiquen la satisfacción general al manejo del dolor en una escala analógica verbal (0 = lo peor posible, 100 = mejor posible) en los puntos predefinidos. Cualquier náusea y vómitos, y el uso de antieméticos de rescate se documentan. El QOR-15 validado chino se completará al inicio (preoperatoriamente) y después de la operación a las 24 horas y 72 horas después de la extubación. El SF-MPQ- 2 y BPI se utilizarán para evaluar el CPSP a los 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la cirugía.

El tamaño de la muestra de los sujetos se calcula utilizando el software G*Power versión 3.1.9.3 (Universidad de Kiel, Kiel, Alemania) y se basa en el puntaje QOR-15 a las 24 horas después de la cirugía, que es la variable de resultado principal. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para el puntaje QOR-15 a las 24 horas es 8 y la desviación estándar típica (DE) de QOR-15 en el período postoperatorio oscila entre 10-16. Según estos datos, para una prueba de dos lados, suponiendo un error de tipo I de 0.05 y error tipo II de 0.2, la varianza de la población de 144 (se suponía que SD era 12), calculamos un tamaño de muestra de 36 en cada grupo. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 10%, un total de 100 pacientes (50 pacientes en cada grupo) proporcionará una potencia del 90% para detectar una diferencia en la puntuación media QOR-15 ≥8 a las 24 horas.

Procesamiento y análisis de datos Los análisis primarios se realizan en una intención modificada de tratar. Los pacientes son analizados de acuerdo con sus grupos asignados aleatorios, pero se excluyen del análisis si no se adhieren al protocolo después de la aleatorización. Los datos categóricos se informan como números y porcentajes. Las variables continuas se informan como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartil) según corresponda después de verificar la normalidad utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación de datos continuos se realiza mediante la prueba t de Student y mediante la prueba U de Mann-Whitney para datos no distribuidos normalmente. La prueba de chi-cuadrado se utiliza para comparar grupos con variables categóricas. El nivel de significación se establece en P <0.05. El software SPSS 27.0 (IBM Corp, Armonk, NY) se utiliza para el análisis de datos.

Las puntuaciones de dolor de la Escala de calificación numérica (NRS) medidas en reposo y durante el movimiento a 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas, las 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas después de la extubación se analizarán utilizando modelos de ecuación de estimación generalizada (GEE) para evaluar los efectos del tiempo de analgesia entre los grupos, los puntajes de dolor en reposo y el movimiento y sus interacciones.