Intertransverse -Prozessblock für chronische postoperative Schmerzen bei erwachsenen kardialen Operationspatienten

Einführung:

Der Eckpfeiler der modernen Schmerzbehandlung in der Herzchirurgie besteht darin, die Entwicklung chronischer postoperatischer Schmerzen (CPSP) proaktiv zu verhindern. Diese Paradigmenverschiebung betont präventive Interventionen, um die Kaskade von Ereignissen und zentrale Sensibilisierung zu stören, die akute postoperative Schmerzen in eine anhaltende, schwächende Erkrankung verwandeln. CPSP, eine signifikante und häufig unterschätzte Folge einer Herzoperation, betrifft einen erheblichen Anteil der Patienten, wobei die Prävalenzraten in den Jahren nach der Operation zwischen 28% und 56% liegen. Die Auswirkungen erstrecken sich über bloße Beschwerden, die die tägliche Funktion erheblich beeinträchtigen, die Lebensqualität verringern und das Gesundheitssystem eine erhebliche wirtschaftliche Belastung auferlegen.

Die Pathophysiologie von CPSP beinhaltet ein komplexes Zusammenspiel von Faktoren, wobei eine zentrale Sensibilisierung eine entscheidende Rolle spielt. Dieser Prozess, der durch erhöhte neuronale Erregbarkeit innerhalb des Zentralnervensystems gekennzeichnet ist, verstärkt die Schmerzsignale und kann zu anhaltenden Schmerzen führen, auch wenn die anfängliche Verletzung geheilt hat. Ein entscheidender Aspekt der CPSP -Prävention liegt daher darin, die afferenten nozizeptiven Signale zu stören, die vom verletzten Gewebe bis zum Rückenmark und des Gehirns übertragen werden, wodurch die Etablierung und Aufrechterhaltung der zentralen Sensibilisierung verhindert wird.

Während Opioide traditionell die Hauptstütze des postoperativen Schmerzmanagements waren, ist ihre Verwendung nicht ohne wesentliche Nachteile. Opioide können dosisabhängige Nebenwirkungen haben, einschließlich Atemdepression, Übelkeit und Verstopfung. Darüber hinaus kann ein längerer Opioidkonsum zu Toleranz, Opioid-induzierter Hyperalgesie und einem erhöhten Risiko für chronische Opioidverwendung führen. Wenn Sie diese Einschränkungen erkennen, liegt der derzeitige Schwerpunkt in der Schmerzbehandlung auf multimodalen Analgesie-Strategien, die nicht-opioide Medikamente und regionale Anästhesietechniken umfassen, um die Schmerzkontrolle zu optimieren und gleichzeitig die mit Opioidkonsum verbundenen Risiken zu minimieren.

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) bieten eine wertvolle Ergänzung in der Schmerzbehandlung, ihre Verwendung in der Herzoperation ist jedoch häufig aufgrund von Bedenken hinsichtlich Blutungen und potenziellen Nierenbeeinträchtigungen begrenzt. Andere nicht-opioide Analgetika wie Paracetamol und Gabapentinoide haben eine begrenzte Wirksamkeit bei der Behandlung der mit der Sternotomie verbundenen intensiven Schmerzen gezeigt. Regionale Anästhesietechniken haben sich als vielversprechende Strategien sowohl für die akute Schmerzbehandlung als auch für die potenzielle CPSP -Prävention in verschiedenen chirurgischen Umgebungen herausgestellt. Techniken wie epidurale Anästhesie und paravertebrale Blöcke haben die Wirksamkeit bei der Verringerung der postoperativen Schmerzintensität und der Opioidanforderungen gezeigt. Ihre Anwendung in der Herzchirurgie stellt jedoch einzigartige Herausforderungen dar. Die epidurale Anästhesie birgt das Risiko eines neuraxialen Hämatoms aufgrund systemischer Antikoagulation und Heparinisierung, während paravertebrale Blöcke mit Komplikationen wie Pneumothorax und Pleura -Punktion verbunden sein können. Die Erector Spinae Ebenenblock (ESPB) hat inkonsistente Ergebnisse zur Verringerung der postoperativen Schmerzen und zum Morphinkonsum bei der Herzoperation gezeigt. Parasternale Ebenenblöcke bieten Vorteile gegenüber neuraxialen Techniken, können sich jedoch nicht angemessen gegen viszerale Schmerzen befassen.

Während die regionale Anästhesie für die Behandlung akuter postoperativer Schmerzen von entscheidender Bedeutung ist, ist die Auswirkungen auf CPSP weitgehend unbekannt. Das Potenzial für regionale Anästhesie zur Reduzierung von CPSP wurde als eine der obersten Forschungsprioritäten in Bezug auf Anästhesie und perioperative Versorgung identifiziert. Intertransverse Process Block (ITPB) ist eine neuartige und vielversprechende Alternative, die den paravertebralen Raum durch außer Paravertebral-Injektion innerhalb des Intertransverse-Gewebekomplexes abzielt, das zum oberen Costotransverse-Band (SCTL) hinter sich gelassen hat. Jüngste MRT -Studien haben nachgewiesen, dass die ipsilateralen Interkostal-, Paravertebral -Räume, die neuronale Foramina und den epiduralen Raum nach ITPB eine konsistente Ausbreitung des Lokalanästhetikums auf die Ausbreitung des ipsilateralen Interkostals und der viszeralen Analgesie hinweisen. Es zeigte die bevorzugte Ausbreitung von LA auf den epiduralen Raum und die neuronale Foramina über das ESPB und in den zeitlichen paravertebralen Raum mit einer wirksamen Analgesie nach Brust und Video-unterstützten thorakoskopischen Operationen. Im Vergleich zu anderen regionalen Techniken in der Herzchirurgie kann ITPB einen einfacheren und sichereren Ansatz mit einem verringerten Risiko für Pleura -Punktion und -blutung bieten. Daher wird diese Studie die analgetische Wirksamkeit von ITPB bewerten, die darauf abzielt, sowohl akute als auch chronische postoperative Schmerzen bei kardialen chirurgischen Patienten zu mildern.

Studiendesign:

Einzelzentrale, prospektive, randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Studie

Randomisierungs- und Verschleierungspatienten werden zufällig der interventionellen oder Kontrollgruppe zugeordnet, indem sie nacheinander nummerierte, codierte, versiegelte und undurchsichtige Umschläge erstellt, die jeweils die Gruppenzuordnung entweder interventioneller oder Kontrolle enthalten. Die versiegelten Umschläge für die Randomisierung werden von Dritten vorbereitet, der nicht weiter in der Studie teilnimmt. Die ITPB -Spritzen werden von einer Krankenschwester, die nicht an der Studie beteiligt ist, unter strikter Asepsis vorbereitet. ITPB wird von einem einzigen Anästhesisten durchgeführt, der für die Gruppenzuweisung geblendet ist. Das Primary Care -Team, das für Gruppenzuweisung blind, führt Operationen mit standardisierter Technik durch. Anästhesisten und Krankenschwestern, die für die Gruppenzuweisung geblendet wurden, erfassten Daten intraoperativ auf der Intensivstation und in regelmäßigen Abständen in Herzstationen. Die Daten werden in 2 Stunden, 4 Stunden, 8 Stunden, 12 Stunden, 24 Stunden, 48 Stunden und 72 Stunden nach der Extubation und bei 1 Monaten, 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monate nach der Operation durch verblindete Personal aufgezeichnet.

Anästhesie und Interventionen Alle Patienten erhalten eine standardmäßige Überwachung der Herzchirurgie. Vollnarkose wird mit Midazolam 0,01-0.05 induziert Mg/kg, Fentanyl 2-5 mcg/kg und Rocuronium 0,5-1 mg/kg zur Erleichterung der Intubation. Die Anästhesie wird mit Sevofluran- und Propofol-Infusion aufrechterhalten, was auf einen Bispektralindex von 40-60 abzielt. ITPB wird nach Anästhesie -Induktion mit dem Patienten in der lateralen Dekubitus -Positionierung durchgeführt. Intraoperative Opioide (Fentanyl und Morphin) werden nach Ermessen des Anästhesistens verabreicht. Das postoperative Analgesie-Protokoll war in beiden Studiengruppen identisch, einschließlich des Morphinprotokolls von Patienten kontrollierter Analgesie (PCA) 72 Stunden nach der Operation, orale Analgetika (Paracetamol 1 g alle 6 Stunden, Dihydrocodein 30 mg dreimal täglich) und auf Demand-Antiemetika (intravenös aufdantron 4mg). Rettungsanalgetika auf dem Protokollregime können nach Bedarf verschrieben werden. Bei der Aufnahme in der Intensivstation wird die Propofol -Infusion gestoppt, um das Absetzen des Beatmungsgeräts mithilfe der adaptiven Unterstützungsbeatmung (ASV) zu erleichtern, die die Lungenmechanik und -anstrengung des Patents je nach Lungenmechanik des Patents anpasst. Schmerzen werden auf der Intensivstation und auf der Station regelmäßig bewertet. Nach der Extubation werden die Schmerzwerte nach 2 Stunden, 4 Stunden, 8 Stunden, 12 Stunden, 24 Stunden, 48 Stunden und 72 Stunden bewertet. Patienten erhalten PCA -Morphin für mittelschwere bis starke Schmerzen. Übelkeit, Erbrechen und Rettungs antiemetische Rettung werden dokumentiert.

Ultraschallblockplatzierung Die Interventionsgruppe erhielt nach GA -Induktion bilaterale ITPB, während in der Kontrollgruppe Scheinblöcke durchgeführt werden. Alle Blöcke werden von einem Anästhesisten durchgeführt, der zuvor ≥ 50 erfolgreiche ITPB-Blöcke unter Verwendung des Philips-EPIQ-Ultraschallsystems mit einem gekrümmten Array-Wandler (C5-1) und einer echogenen Nadel der Nervennadel von 80 mm (Sonotap; Pajunk, Deutschland) durchgeführt hat. ITPB wird mit den Patienten in einer lateralen Dekubitusposition durchgeführt. Der Ziel-Zwischenebralniveau (T4-5) wird im Vorschau-Ultraschall-Scan identifiziert und markiert. Der Wandler wird 2-3 cm lateral zum Fachprozess platziert. Unter strikter ASEPSIS wird ein einstufiges (T4-5) ultraschallgeführtes ITPB mit der In-Plane-Einfügung der Blocknadel von lateral nach medialer Richtung durchgeführt, bis sich die Spitze am medialen Aspekt des Retro-SCTL-Raums befindet. Nach der Bestätigung der Nadelposition durch Ausübung des Retro-SCTL-Raums nach einer Test-Bolus-Injektion von 1-2 ml 0,9% normaler Kochsalzlösung werden 25 ml 0,25% Levobupivacain oder Placebo über die Nervenblocknadel in kleinen Aliquots injiziert. Das gleiche Verfahren wird auf der anderen Seite mit dem gleichen Volumen der Studienmedikamente wiederholt. Die für die Durchführung des Blocks erforderliche Zeit wird als Zeit vom Einsetzen der Blocknadel bis zur Entfernung des Patienten nach der Injektion aufgezeichnet.

Datenerfassung Alle Daten werden von Mitgliedern des Forschungsteams gesammelt, die für die Gruppenzuordnung geblendet wurden. Die Demografie der Patienten und der Body Mass Index werden aufgezeichnet. Kumulierte Opioidverbrauchsdaten und Zeit für die erste Morphinrettung werden aus der PCA -Pumpe extrahiert. Bei 2-Stunden-, 4-Stunden-, 8-stündiger, 12-Stunden-, 24-Stunden-, 48-Stunden- und 72-Stunden-Nach-Experten werden die Schmerzwerte in Ruhe und beim Husten unter Verwendung von NRS von 0 bis 10 Quantifiziert. Zero ist überhaupt keine Schmerzen, während 10 Punkte den schlimmsten Schmerz aller Zeiten darstellen. Die Patienten werden gebeten, die allgemeine Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung auf einer verbalen analogen Skala (0 = schlechtestes, 100 = bestmöglich) an den vordefinierten Punkten zu bewerten. Jede Übelkeit und Erbrechen sowie die Verwendung von Rettungs -Antiemetika werden dokumentiert. Der chinesische validierte QOR-15 wird zu Studienbeginn (präoperativ) und postoperativ nach 24 Stunden und 72 Stunden nach der Extubation fertiggestellt. Die SF-MPQ- 2 und BPI werden verwendet, um das CPSP nach der Operation mit 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten zu bewerten.

Die Probe-Probengröße wird unter Verwendung von G*Power Software Version 3.1.9.3 (Kiel University, Kiel, Deutschland) berechnet und basiert auf dem QOR-15-Wert 24 Stunden nach der Operation, was die primäre Ergebnisvariable ist. Der minimale klinisch wichtige Unterschied (MCID) für den QOR-15-Score nach 24 Stunden beträgt 8 und die typische Standardabweichung (SD) von QOR-15 im postoperativen Zeitraum liegt zwischen 10-16. Basierend auf diesen Daten berechnen wir für einen zweiseitigen Test unter der Annahme eines Fehlers vom Typ I von 0,05 und dem Typ-II-Fehler von 0,2 eine Populationsvarianz von 144 (SD wurde mit 12 angenommen) eine Stichprobengröße von 36 in jeder Gruppe. Unter Berücksichtigung einer Abbrecherrate von 10% bieten insgesamt 100 Patienten (50 Patienten in jeder Gruppe) eine Leistung von 90%, um einen Unterschied im mittleren QOR-15-Score von ≥ 8 nach 24 Stunden festzustellen.

Datenverarbeitung und -analyse Die primären Analysen werden auf modifizierter Basis von Intention-to-Treat durchgeführt. Die Patienten werden gemäß ihren randomisierten zugewiesenen Gruppen analysiert, sind jedoch von der Analyse ausgeschlossen, wenn sie nach der Randomisierung nicht an das Protokoll haftet. Kategoriale Daten werden als Zahlen und Prozentsätze angegeben. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartilbereich) nach Anmeldung nach der Normalität unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests angegeben. Der Vergleich der kontinuierlichen Daten wird durch Student's t-Test und den Mann-Whitney-U-Test für nicht normal verteilte Daten durchgeführt. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um Gruppen mit kategorialen Variablen zu vergleichen. Signifikanzniveau wird auf p <0,05 festgelegt. SPSS 27.0 Software (IBM Corp, Armonk, NY) wird zur Datenanalyse verwendet.

Numerische Bewertungsskala (NRS) Schmerzwerte, gemessen in Ruhe und während der Bewegung bei 2-Stunden-, 4-Stunden-, 8-Stunden-, 12-Stunden-, 24-Stunden-, 48-Stunden-und 72-Stunden-Nach-Extubation, werden unter Verwendung generalisierter Schätzungsgleichungsmodelle (GEE) -Modelle (GEE) -Modelle analysiert, um die Analgesienzeiteffekte zwischen Gruppen, Schmerzzahlen zu bewerten und ihre Interaktionen und ihre Interaktionen zu bearbeiten, sowie deren Interaktionen.