Intertransverse -procesblok til kronisk postkirurgisk smerte hos voksne hjerte kirurgiske patienter

Indledning:

Hjørnestenen i moderne smertehåndtering i hjertekirurgi ligger i proaktivt at forhindre udviklingen af ​​kronisk postkirurgisk smerte (CPSP). Dette paradigmeskifte understreger forebyggende interventioner for at forstyrre kaskaden af ​​begivenheder og central sensibilisering, der omdanner akut postoperativ smerte til en vedvarende, svækkende tilstand. CPSP, en betydelig og ofte undervurderet konsekvens af hjertekirurgi, påvirker en betydelig del af patienterne med prævalensrater fra 28% til 56% i årene efter operationen. Dens indflydelse strækker sig ud over blot ubehag, betydeligt forringende den daglige funktion, reducerer livskvaliteten og indfører en betydelig økonomisk byrde for sundhedsvæsenet.

Patofysiologien af ​​CPSP involverer et komplekst samspil af faktorer, hvor central sensibilisering spiller en central rolle. Denne proces, der er kendetegnet ved øget neuronal excitabilitet inden for centralnervesystemet, forstærker smertesignaler og kan føre til vedvarende smerte, selv efter at den indledende skade er helet. Derfor ligger et afgørende aspekt af CPSP -forebyggelse i at forstyrre de afferente nociceptive signaler, der transmitteres fra de sårede væv til rygmarven og hjernen, og dermed forhindre etablering og forevigning af central sensibilisering.

Mens opioider traditionelt har været bærebjælken i postoperativ smertehåndtering, er deres anvendelse ikke uden væsentlige ulemper. Opioider kan have dosisafhængige bivirkninger, herunder åndedrætsdepression, kvalme og forstoppelse. Endvidere kan langvarig opioidbrug føre til tolerance, opioid-induceret hyperalgesi og en øget risiko for kronisk opioidbrug. Anerkendelse af disse begrænsninger er den aktuelle vægt i smertehåndtering på multimodale analgesi-strategier, der inkorporerer ikke-opioidmedicin og regionale anæstesiteknikker til at optimere smertekontrol, mens de minimerer risikoen forbundet med opioidbrug.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) tilbyder et værdifuldt supplement til smertehåndtering, men deres anvendelse i hjertekirurgi er ofte begrænset på grund af bekymring for blødningskomplikationer og potentiel nedsat nyrefunktion. Andre ikke-opioide smertestillende midler, såsom paracetamol og gabapentinoider, har vist begrænset effektivitet til håndtering af den intense smerte forbundet med sternotomi. Regionale anæstesiteknikker er fremkommet som lovende strategier for både akut smertehåndtering og potentiel CPSP -forebyggelse i forskellige kirurgiske omgivelser. Teknikker såsom epiduralbedøvelse og paravertebrale blokke har vist effektivitet til reduktion af postoperativ smerteintensitet og opioidkrav. Deres anvendelse i hjertekirurgi giver imidlertid unikke udfordringer. Epiduralbedøvelse bærer risikoen for neuraxial hæmatom på grund af systemisk antikoagulation og heparinisering, mens paravertebrale blokke kan være forbundet med komplikationer såsom pneumothorax og pleural punktering. Erektor spinae -planblok (ESPB) har vist inkonsekvente resultater i at reducere postoperativ smerte og morfinforbrug i hjertekirurgi. Parastale planblokke giver fordele i forhold til neuraksiale teknikker, men kan ikke tilstrækkeligt adressere viscerale smerter.

Mens regional anæstesi er afgørende for at håndtere akut postoperativ smerte, forbliver dens indflydelse på CPSP stort set ukendt. Potentialet for regional anæstesi til at reducere CPSP er blevet identificeret som en af ​​de bedste forskningsprioriteter i anæstesi og perioperativ pleje. Intertransverse Process Block (ITPB) er en ny og lovende alternativ, der er målrettet mod det paravertebrale rum gennem ekstra paravertebral injektion inden for det intertransvers vævskompleks, bagpå det overordnede costotransverse-ledbånd (SCTL). Nylige MR -undersøgelser har vist ensartet spredning af lokalbedøvelse til den ipsilaterale interkostale, paravertebrale rum, neurale foramina og epidural rum efter ITPB, hvilket antyder potentiale for både somatiske og viscerale analgesi. Det demonstrerede præferentiel spredning af LA til det epidurale rum og den neurale foramina over ESPB og ind i det thoraxparavertebrale rum med effektiv analgesi efter bryst og videoassisteret thoracoskopiske operationer. Sammenlignet med andre regionale teknikker i hjertekirurgi kan ITPB muligvis tilbyde en enklere og sikrere tilgang med reduceret risiko for pleural punktering og blødning. Derfor vil dette forsøg vurdere den smertestillende virkning af ITPB, der sigter mod at afbøde både akutte og kroniske postkirurgiske smerter hos hjertekirurgiske patienter.

Undersøgelsesdesign:

Enkeltcentre, potentielle, randomiserede, placebokontrollerede, dobbeltblindede forsøg

Randomiserings- og skjulspatienter tildeles tilfældigt til interventions- eller kontrolgruppe ved at tegne sekventielt nummererede, kodede, forseglede, uigennemsigtige konvolutter, der hver indeholder gruppetildelingen af ​​enten intervention eller kontrol. De forseglede konvolutter til randomisering udarbejdes af en tredjepart, der ikke deltager yderligere i undersøgelsen. ITPB -sprøjterne er forberedt under streng asepsis af en sygeplejerske, der ikke er involveret i undersøgelsen. ITPB udføres af en enkelt anæstesiolog, der er blindet for gruppetildeling. Primærplejeteamet, der er blindet for gruppallokering, udfører operationer ved hjælp af standardiseret teknik. Anaesthesiologer og sygeplejersker blindede for gruppetildeling registrerede data intraoperativt, i ICU og med regelmæssige intervaller i hjerteafdelinger. Data registreres på 2 timers, 4 timers, 8-timers, 12-timers, 24-timers, 48-timers og 72-timers efter ekstubation og ved 1 måned, 3-måneders, 6-måneders og 12 måneder efter operation af blindt personale.

Anæstesi og interventioner Alle patienter får standardovervågning af hjertekirurgi. Generel anæstesi induceres med midazolam 0,01-0,05 Mg/kg, fentanyl 2-5 mcg/kg og rocuronium 0,5-1 mg/kg for at lette intubation. Anæstesi opretholdes med sevofluran- og propofol-infusion, der er målrettet mod et bispektralt indeks på 40-60. ITPB udføres efter anæstesiinduktion med patienten i lateral decubitus -positionering. Intraoperative opioider (fentanyl og morfin) administreres efter anæstesiologens skøn. Postoperativ analgesi-protokol var identisk i begge studiegrupper, herunder patientstyret analgesi (PCA) morfinprotokol i 72 timer efter operationen, orale smertestillende midler (paracetamol 1G hver 6. time, dihydrocodeine 30 mg tre gange om dagen) og on-demand antiemetics (intravenous på som som som DanSetron 4 mg hver 8 timer). Redningsanalgetika oven på protokollegimen kan ordineres efter behov. Ved ICU -optagelse stoppes propofol -infusion for at lette fravænning fra ventilator ved hjælp af adaptiv supportventilation (ASV), der justerer ventilationsparametrene afhængigt af patentets lungemekanik og kræfter. Smerter vurderes regelmæssigt i ICU og på afdelingen. Efter ekstubation vurderes smerterescore ved 2 timers, 4-timers, 8-timers, 12-timers, 24-timers, 48-timers og 72-timers. Patienter får PCA -morfin for moderat til svær smerte. Kvalme, opkast og redningsantiemetik er dokumenteret.

Ultralydblokplacering Interventionsgruppen modtog bilateral ITPB efter GA -induktion, mens skamblokke udføres i kontrolgruppen. Alle blokke udføres af en anæstesiolog, der tidligere havde udført ≥50 succesrige ITPB-blokke ved hjælp af Philips Epiq ultralydsystem, med en buet array-transducer (C5-1) og 80 mm ekkogen nervebloknål (Sonotap; Pajunk, Tyskland). ITPB udføres med patienterne placeret i en lateral decubitus -position. Målintervertebral niveau (T4-5) identificeres og markeres i preview-ultralydsscanningen. Transduceren er placeret 2-3 cm lateral til den spinøse proces. Under streng asepsis udføres et enkelt niveau (T4-5) ultralydstyret ITPB med indsættelse af bloknålen fra lateral til medial retning, indtil dens spids er ved det mediale aspekt af det retro-SCTL-rum. Efter at have bekræftet nålpositionen ved distension af det retro-SCTL-rum efter en testbolusinjektion på 1-2 ml 0,9% normal saltvand, injiceres 25 ml 0,25% levobupivacaine eller placebo via nervebloknålen i små alikvoter. Den samme procedure gentages på den anden side med det samme volumen af ​​studiemedicin. Den tid, der kræves til at udføre blokken, registreres som tiden fra indsættelse af bloknål til fjernelse fra patienten efter injektion.

Dataindsamling Alle data indsamles af forskningsteammedlemmer, der er blændet for gruppeopgave. Patientdemografi og kropsmasseindeks registreres. Kumulerede opioidforbrugsdata og tid til første morfin redning ekstraheres fra PCA -pumpe. Ved 2 timer, 4-timers, 8-timers, 12-timers, 24-timers, 48-timers og 72-timers post-ekstubation, er smerter i hvile og på hoste kvantificeret ved hjælp af NRS fra 0 til 10. Zero repræsenterer overhovedet ikke, mens 10 point repræsenterer den værste smerte nogensinde. Patienterne bliver bedt om at bedømme den samlede tilfredshed med smertehåndtering i en verbal analog skala (0 = værst muligt, 100 = bedst muligt) på de foruddefinerede punkter. Enhver kvalme og opkast og brug af redningsantiemetik er dokumenteret. Den kinesiske validerede QOR-15 afsluttes ved baseline (præoperativt) og postoperativt ved 24-timers og 72 timer efter ekstubation. SF-MPQ- 2 og BPI vil blive brugt til at evaluere CPSP ved 3-måneders, 6-måneders og 12-måneders efter operationen.

Emner Prøvestørrelse beregnes ved hjælp af G*Power Software version 3.1.9.3 (Kiel University, Kiel, Tyskland) og baseret på QOR-15-score ved 24 timer efter operationen, hvilket er den primære resultatvariabel. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) for QOR-15-score efter 24 timer er 8 og den typiske standardafvigelse (SD) for QOR-15 i den postoperative periode varierer mellem 10-16. Baseret på disse data, for en tosidet test, hvis vi antog en type I-fejl på 0,05 og type II-fejl på 0,2, blev populationsvariansen på 144 (SD antaget at være 12), beregner vi en prøvestørrelse på 36 i hver gruppe. I betragtning af et frafald på 10% vil i alt 100 patienter (50 patienter i hver gruppe) give 90% effekt til at detektere en forskel i den gennemsnitlige QOR-15-score ≥8 efter 24 timer.

Databehandling og analyse De primære analyser udføres på en modificeret intention-to-treat-basis. Patienter analyseres i henhold til deres randomiserede tildelte grupper, men er udelukket fra analysen, hvis de ikke overholder protokollen efter randomisering. Kategoriske data rapporteres som tal og procenter. Kontinuerlige variabler rapporteres som gennemsnit (standardafvigelse) eller median (interkvartil rækkevidde) efter behov efter kontrol for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilks test. Sammenligning af kontinuerlige data udføres ved Students t-test og af Mann-Whitney U-test for ikke-normalt distribuerede data. Chi-square-test bruges til at sammenligne grupper med kategoriske variabler. Betydningsniveauet indstilles til P <0,05. SPSS 27.0 Software (IBM Corp, Armonk, NY) bruges til dataanalyse.

Numerisk bedømmelsesskala (NRS) smerter score målt i hvile og under bevægelse ved 2 timers, 4-timers, 8-timers, 12-timers, 24-timers, 48-timers og 72-timers efter ekstubation vil blive analyseret ved hjælp af generaliserede estimering af ligning (GEE) modeller for at evaluere analgesi-tidseffekterne mellem grupper, smerterscorer i hvile og bevægelse og deres interaktion.