Intertransverzní procesní blok pro chronickou posturgickou bolest u dospělých srdečních chirurgických pacientů

Zavedení:

Základní kámen moderní léčby bolesti v srdeční chirurgii spočívá v aktivně brání rozvoji chronické posturgické bolesti (CPSP). Tento posun paradigmatu zdůrazňuje preventivní zásahy k narušení kaskády událostí a centrální senzibilizace, které transformují akutní pooperační bolest do přetrvávajícího, oslabujícího stavu. CPSP, významný a často podceňovaný důsledek srdeční chirurgie, ovlivňuje podstatnou část pacientů, s mírou prevalence v rozmezí od 28% do 56% v letech po chirurgickém zákroku. Jeho dopad přesahuje pouhé nepohodlí, výrazně narušuje denní funkci, snižuje kvalitu života a ukládá značné hospodářské zátěž pro systém zdravotní péče.

Patofyziologie CPSP zahrnuje komplexní souhru faktorů, přičemž centrální senzibilizace hraje klíčovou roli. Tento proces, charakterizovaný zvýšenou neuronální excitabilitou v centrálním nervovém systému, zesiluje signály bolesti a může vést k přetrvávající bolesti i po uzdravení počátečního poranění. Proto klíčový aspekt prevence CPSP spočívá v narušení aferentních nociceptivních signálů přenášených z poškozených tkání do míchy a mozku, čímž se zabrání založení a udržování centrální senzibilizace.

Zatímco opioidy jsou tradičně základem pooperační léčby bolesti, jejich použití není bez významných nevýhod. Opioidy mohou mít vedlejší účinky závislé na dávce, včetně respirační deprese, nevolnosti a zácpy. Kromě toho může dlouhodobé užívání opioidů vést k toleranci, hyperalgezii vyvolané opioidy a ke zvýšenému riziku chronického užívání opioidů. Při rozpoznání těchto omezení je současný důraz na léčbu bolesti na strategie multimodální analgezie, které zahrnují léky na nepioidních a regionální anestezii techniky pro optimalizaci kontroly bolesti a zároveň minimalizují rizika spojená s používáním opioidů.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nabízejí cenný doplněk v léčbě bolesti, ale jejich použití v srdeční chirurgii je často omezeno kvůli obavám ohledně krvácení a potenciálního poškození ledvin. Jiná nepioidní analgetika, jako je paracetamol a gabapentinoidy, vykazovaly omezenou účinnost při řízení intenzivní bolesti spojené se sternotomií. Regionální techniky anestezie se ukázaly jako slibné strategie jak pro akutní léčbu bolesti, tak pro potenciální prevenci CPSP v různých chirurgických prostředích. Techniky, jako je epidurální anestézie a paravertebrální bloky, prokázaly účinnost při snižování pooperační intenzity bolesti a požadavků na opioidy. Jejich použití v srdeční chirurgii však představuje jedinečné výzvy. Epidurální anestézie nese riziko neuraxiálního hematomu v důsledku systémové antikoagulace a heparinizace, zatímco paravertebrální bloky mohou být spojeny s komplikacemi, jako je pneumotorax a pleurální punkci. Rovinný blok Erector spinae (ESPB) prokázal nekonzistentní výsledky ke snížení pooperační bolesti a spotřeby morfinu při srdeční chirurgii. Bloky parasternálních rovin nabízejí výhody oproti neuraxiálním technikám, ale nemusí adekvátně řešit viscerální bolest.

Zatímco regionální anestézie je zásadní pro řízení akutní pooperační bolesti, její dopad na CPSP zůstává do značné míry neznámý. Potenciál regionální anestézie ke snížení CPSP byl identifikován jako jedna z nejvyšších výzkumných priorit v anestezii a perioperační péči. Intertransverzní procesní blok (ITPB) je nová a slibná alternativa, zaměřující se na paravertebrální prostor prostřednictvím extra paravertebrální injekce v intertransverzní tkáňové komplexu, zadním k vynikajícímu ligamentu (SCTL). Nedávné studie MRI prokázaly konzistentní šíření lokálního anestetiku na ipsilaterální mezikostální, paravertebrální prostory, nervové foramina a epidurální prostor po ITPB, což naznačuje potenciál somatické i viscerální analgezie. Ukázalo to preferenční šíření LA do epidurálního prostoru a nervové foramina nad ESPB a do hrudního paravertebrálního prostoru s účinnou analgezií po prsu a videa asistované torakoskopické operace. Ve srovnání s jinými regionálními technikami v srdeční chirurgii může ITPB nabídnout jednodušší a bezpečnější přístup se sníženým rizikem pluerální punkce a krvácení. Tato studie proto posoudí analgetickou účinnost ITPB zaměřené na zmírnění akutní i chronické posturgické bolesti u srdečních chirurgických pacientů.

Návrh studie:

Jednoho centra, prospektivní, randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené pokus

Pacienti s randomizací a utajení jsou náhodně přiděleni intervenční nebo kontrolní skupině nakreslením postupně očíslovaných, kódovaných, zapečetěných, neprůhledných obálek, z nichž každá obsahuje přiřazení skupiny intervenční nebo kontroly. Zapečetěné obálky pro randomizaci budou připraveny třetí stranou, která se ve studii nepovídá. Injekční stříkačky ITPB jsou připraveny pod přísnou asepsis sestrou, která se do studie nezúčastňuje. ITPB provádí jediný anesteziolog, který je oslepen ke skupinové alokaci. Tým primární péče, oslepený alokaci skupiny, provádí operace pomocí standardizované techniky. Anesteziologové a sestry oslepili se při alokaci skupiny zaznamenali data intraoperativně na JIP a v pravidelných intervalech v srdečních odděleních. Údaje budou zaznamenány při 2hodinové, 4hodinové, 8hodinové, 12hodinové, 24hodinové, 48hodinové a 72hodinové po extubaci a 1 měsíce, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po operaci zaslepeným personálem.

Anestezie a intervence Všichni pacienti dostávají standardní monitorování srdeční chirurgie. Obecná anestézie je indukována midazolamem 0,01-0,05 Mg/kg, fentanyl 2-5 mcg/kg a rokuronium 0,5-1 mg/kg pro usnadnění intubace. Anestezie je udržována pomocí infuze sevofluranu a propofolu a zaměřuje se na bispektrální index 40-60. ITPB se provádí po indukci anestezie s pacientem v polohování laterálního dekubitu. Intraoperační opioidy (fentanyl a morfin) budou podávány podle uvážení anesteziologa. Pooperační protokol analgezie byl stejný v obou studijních skupinách, včetně morfinového protokolu s regulovanou pacientem (PCA) po dobu 72 hodin po chirurgickém zákroku, perorální analgetiky (paracetamol 1G každých 6 hodin, dihydrokodein 30 mg třikrát denně) a na vyžádání (intravenózní ondansetron 4MG). Záchranná analgetika na vrcholu režimu protokolu lze podle potřeby předepsat. Po přijetí na JIP se infuze propofolu zastaví, aby se usnadnilo odstavení z ventilátoru pomocí adaptivní ventilace podpory (ASV), která upravuje ventilační parametry v závislosti na mechanice a úsilí patentu. Bolest bude pravidelně hodnocena na JIP a na oddělení. Po extubaci se skóre bolesti hodnotí při 2hodinové, 4hodinové, 8hodinové, 12hodinové, 24hodinové, 48hodinové a 72hodinové. Pacienti dostávají morfin PCA za mírnou až těžkou bolest. Je zdokumentována nevolnost, zvracení a záchranná antiemetika.

Ultrazvukové blokové umístění Intervenční skupiny obdržela bilaterální ITPB po indukci GA, zatímco simulované bloky jsou prováděny v kontrolní skupině. Všechny bloky jsou prováděny anesteziologem, který dříve provedl ≥ 50 úspěšných bloků ITPB pomocí ultrazvukového systému Philips Epiq, se zakřiveným převodníkem pole (C5-1) a 80 mm echogenní nervové blokové jehly (Sonotap; Pajunk, Německo). ITPB se provádí u pacientů umístěných v postranní poloze decubitus. Cílová úroveň meziobratlové ploténky (T4-5) je identifikována a označena při náhledu ultrazvukového skenování. Převodník je umístěn 2-3 cm laterálně do spinového procesu. Při přísné asepse se provádí ultrazvuková ITPB s jednou úrovní (T4-5) s vložením do roviny blokové jehly od laterálního po střední směr, dokud není její špička v mediálním aspektu prostoru retro-SCTL. Po potvrzení polohy jehly distencí prostoru retro-SCTL po testovací injekci bolusu 1-2 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku se 25 ml 0,25% levobupivakainu nebo placeba vstřikuje pomocí jehly nervového bloku v malých alikvotech. Stejný postup se opakuje na druhé straně se stejným objemem studijních léků. Čas potřebný k provedení bloku bude zaznamenán jako čas od vložení blokové jehly po odstranění pacienta po injekci.

Sběr dat Všechna data jsou shromažďována podle členů výzkumného týmu zaslepené skupinové přiřazení. Zaznamenávají se demografie pacientů a index tělesné hmotnosti. Z čerpadla PCA jsou extrahovány kumulované údaje o spotřebě opioidů a čas na první záchranu morfinu. Při 2hodinové, 4hodinové, 8hodinové, 12hodinové, 24hodinové, 24hodinové, 48hodinové a 72hodinové po extebaci, skóre bolesti v klidu a na kašli je kvantifikováno pomocí NRS od 0 do 10. Zero nepředstavuje žádnou bolest vůbec, zatímco 10 bodů představuje nejhorší bolest vůbec. Pacienti jsou požádáni, aby hodnotili celkovou spokojenost s léčbou bolesti na slovní analogové stupnici (0 = nejhorší možné, 100 = nejlepší možný) v předdefinovaných bodech. Je zdokumentována jakákoli nevolnost a zvracení a použití záchranných antiemetik. Číňan ověřený Qor-15 bude dokončen na začátku (předoperativní) a po operaci 24 hodin a 72 hodin po extubaci. SF-MPQ-2 a BPI budou použity k vyhodnocení CPSP na 3 měsících, 6měsíční a 12měsíční po operaci.

Velikost vzorku subjektů se počítá pomocí softwaru G*Power verze 3.1.9.3 (Kiel University, Kiel, Německo) a na základě skóre QOR-15 24 hodin po operaci, což je primární výsledná proměnná. Minimální klinicky důležitý rozdíl (MCID) pro skóre QOR-15 za 24 hodin je 8 a typická standardní odchylka (SD) QOR-15 v pooperačním období se pohybuje mezi 10-16. Na základě těchto údajů, pro oboustranný test, za předpokladu chyby typu I 0,05 a chyby typu II 0,2, se předpokládá, že rozptyl populace 144 (SD byl v každé skupině vypočítáváme velikost vzorku 36. S ohledem na 10% míru předčasného ukončování školní docházky poskytne celkem 100 pacientů (50 pacientů v každé skupině) 90% síly k detekci rozdílu ve průměrném skóre QOR-15 ≥ 8 po 24 hodinách.

Zpracování a analýza dat Primární analýzy se provádějí na základě modifikovaného záměru na léčbu. Pacienti jsou analyzováni podle jejich randomizovaných alokovaných skupin, ale jsou z analýzy vyloučeni, pokud po randomizaci nedodržují protokol. Kategorická data jsou hlášena jako čísla a procenta. Kontinuální proměnné jsou uváděny jako průměr (standardní odchylka) nebo medián (mezikvartilní rozsah) podle potřeby po kontrole normality pomocí Shapiro-Wilkova testu. Porovnání kontinuálních dat je prováděna Studentovým t testem a Mann-Whitney U testem na normálně distribuovaná data. Test chi-kvadrát se používá k porovnání skupin s kategorickými proměnnými. Úroveň významnosti je stanovena na p <0,05. Pro analýzu dat se používá software SPSS 27.0 (IBM Corp, Armonk, NY).

Skóre bolesti numerické hodnocení (NRS) měřená v klidu a během pohybu při 2hodinovém, 4hodinovém, 8hodinovém, 12hodinovém, 24hodinovém, 48hodinovém a 72 hodině po extubaci budou analyzovány pomocí zobecněných odhadovacích rovnic (GEE), aby se zhodnotily časové účinky analgesie mezi skupinami, skóre bolesti a jejich interakce.