Terapia przeciwwirusowa i przeciwzwłóknieniowa wątroby u osób pijących i nie pijących HCV +

Obecna terapia choroby HCV koncentruje się na leczeniu przeciwwirusowym. Połączenie pegylowanego interferonu i rybawiryny zostało zatwierdzone przez FDA do leczenia choroby HCV. Pacjenci w tym badaniu otrzymają rybawirynę i pegylowany interferon. Jednym z innowacyjnych aspektów tej propozycji jest to, że najnowocześniejsze leczenie przeciwwirusowe zostanie uzupełnione środkiem przeciwzwłóknieniowym, a mianowicie polienylofosfatydylocholiną (PPC) lub placebo, podawanym w sposób randomizowany z podwójnie ślepą próbą. Obecna terapia koncentruje się na leczeniu przeciwwirusowym, pomijając fakt, że przyczyną objawów chorobowych i ostatecznie śmierci pacjenta zakażonego HCV jest zwłóknienie wątroby i wynikająca z tego marskość wątroby oraz związane z nią powikłania, w tym rak wątrobowokomórkowy. Gdyby proces włóknienia można było zatrzymać lub nawet mu zapobiec, wirus zapalenia wątroby typu C straciłby wiele ze swojego wpływu na zdrowie. Dostępne środki przeciwzwłóknieniowe są zbyt toksyczne, aby można je było stosować u pacjentów, z wyjątkiem jednego, a mianowicie PPC, który, jak wykazano w różnych modelach eksperymentalnych, ma uderzające działanie przeciwzwłóknieniowe, a ostatnio w badaniu europejskim stwierdzono, że jest korzystny u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C pod względem poziomu transaminaz we krwi. Różne badania wykazały, że HCV jest związane ze stresem oksydacyjnym, dlatego warto zauważyć, że odkryto, że PPC ma również znaczące działanie przeciwutleniające.

Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board w każdym ośrodku, a wszyscy pacjenci otrzymali pisemną świadomą zgodę. Po badaniu przesiewowym pacjenci są losowo przydzielani do jednej z 2 grup terapeutycznych (PPC lub placebo). Dwie leczone grupy otrzymują kombinację pegylowanego interferonu (180 μg wstrzykiwanego raz w tygodniu) (Shiffman i in., 1999; Sulkowski i in., 1999) i rybawiryny przez 48 tygodni (genotyp I) lub 24 tygodnie (inne genotypy). Jeśli ci ostatni nie odpowiadają pod względem HCV RNA, są również leczeni przez 48 tygodni. Rybawirynę podaje się doustnie dwa razy na dobę w całkowitej dawce dobowej 1000 mg u pacjentów o masie ciała 75 kg lub mniejszej oraz 1200 mg u pacjentów o masie ciała większej niż 75 kg. Leki te są rozpoczynane i odstawiane w tym samym czasie, każdemu pacjentowi podaje się PPC (5 tabletek do żucia po 0,9 g każda dziennie) lub odpowiednie placebo (uzyskane z PHOSPHOLIPID GmbH, następcy Rhone-Poulenc Rorer, Kolonia, Niemcy) przez 3 lata.

Pacjenci, u których stężenie hemoglobiny spadnie o więcej niż 2 g na decylitr, są obserwowani co 2 tygodnie do czasu ustabilizowania się. Dawkę rybawiryny zmniejsza się do 600 mg na dobę u pacjentów, u których stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 10 g na decylitr, i przerywa się, jeśli stężenie spadnie poniżej 8,5 g na decylitr. W przypadku ciężkich działań niepożądanych innych niż niedokrwistość, dawkę interferonu zmniejsza się o połowę, a dawkę rybawiryny do 600 mg na dobę. Pełną dawkę można wznowić po incydencie lub przerwać, jeśli efekt utrzymuje się.

Pacjentów ocenia się jako pacjentów ambulatoryjnych w 1, 2, 4 tygodniu, a następnie co 4 tygodnie w ciągu 24-48 tygodni leczenia interferonem-rybawiryną-PPC (lub placebo) oraz podczas późniejszej terapii PPC (placebo). Po zaprzestaniu leczenia przeciwwirusowego badani pacjenci mogą być przyjmowani co kwartał, jeśli w ocenie badacza ten elastyczny harmonogram nie wpłynie negatywnie na opiekę nad pacjentem, ale pozytywnie wpłynie na zatrzymanie pacjentów. Badania biochemiczne przeprowadza centralne laboratorium. Stężenie HCV RNA w osoczu określa się przed leczeniem, podczas leczenia interferonem-rybawiryną w 24 i 48 tygodniu, po leczeniu interferonem-rybawiryną w 18, 24 i 30 miesiącu oraz na koniec 3 lat. RNA HCV w osoczu mierzy się za pomocą ilościowego testu reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (Cobas Amplicor for HCV Monitor v.2, Roche Diagnostic Systems, Inc.), który ma czułość 3000 IU/ml z liniowością do 2,5 X 106 j.m./ml. Próbki ujemne pod względem ilościowego HCV-RNA są ponownie badane jakościowym testem HCV-PCR (Cobas Amplicor for HCV 2.0, Roche Diagnostic Systems, Inc.), którego czułość wynosi 60 IU/ml. Genotypowanie HCV przeprowadza się według Stuyvera i in., (1993; Inno-LIPA HCVII, Immunogenetics).

Zgodność w zakresie PPC (lub placebo) będzie monitorowana za pomocą 4 metod: dzienniczka pacjenta, liczenia tabletek leku i comiesięcznej analizy moczu na obecność markera ryboflawiny. Pacjenci będą spożywać 60 mg ryboflawiny dziennie. Ryboflawina jest szybko wydalana z moczem i wykazuje fluorescencję po przejściu pod lampę ultrafioletową. Ponadto wyrywkowe kontrole poziomu dilinoleoilofosfatydylocholiny (DLPC, głównego gatunku fosfatydylocholiny PPC) we krwi potwierdzą zgodność.

Spożycie alkoholu będzie monitorowane za pomocą 3 metod: dzienniczka pacjenta, historii dodatkowej i comiesięcznych badań krwi pod kątem markerów spożycia alkoholu (transferyny z niedoborem węglowodanów) (CDT).

Biopsje wątroby są wykonywane pod koniec 3 roku życia, a próbki są analizowane przez dwóch patologów, którzy nie znają identyfikacji pacjentów i schematu leczenia. Zwłóknienie jest głównym kryterium, z pewną oceną w dodatkowych obszarach, takich jak odpowiedź wirusologiczna badana zarówno u osób pijących, jak i niepijących.

1. Zwłóknienie: Podstawowa analiza statystyczna porówna grupy PPC i placebo w odniesieniu do zmian wyniku zwłóknienia od wartości wyjściowej do wartości po 36 miesiącach leczenia. Pierwotny punkt końcowy zwłóknienia jest histologiczny ze stopniem zwłóknienia ocenianym na podstawie biopsji wątroby według Ishaka i wsp. (1995). Ponadto liczymy liczbę komórek gwiaździstych wyrażających α-aktynę mięśni gładkich (SMA) (Reeves i in., 1996), głównych komórek produkujących kolagen. Aktywację komórek gwiaździstych i ich transformację do komórek podobnych do miofibroblastów wykazano w doświadczalnym zwłóknieniu (Mak i in., 1984, 1994). Aktyna mięśni gładkich α jest izoformą aktyny typową dla komórek mięśni gładkich (Skalli i in., 1986), która może być zlokalizowana w komórkach gwiaździstych ludzkiej wątroby. Jego ekspresja w komórkach gwiaździstych została uznana za wskazanie fenotypowej modulacji komórek gwiaździstych do miofibroblastów. W ludzkiej wątrobie pojawienie się aktyny mięśni gładkich α było ściśle związane z procesem zwłóknienia wątroby (Reeves i in., 1996) oraz powstawaniem guzków marskości wątroby (Nouchi i in., 1991). Ponadto krążące produkty rozpadu kolagenu lub innych składników macierzy pozakomórkowej (ECM) są wykorzystywane jako markery patologii wątroby. Należą do nich laminina, główna niekolagenowa glikoproteina błon podstawnych. Rzeczywiście, pozakomórkowe błony podstawne podlegają ciągłym przemianom i podwyższenie lamininy opisano w surowicach pacjentów z alkoholową chorobą wątroby (Niemelä i wsp. 1988; Sato i wsp. 1986). Tenascyna, cząsteczka wyrażana w proliferującej ECM, TIMP-1, inhibitor metaloproteinaz degradujących macierz (MMP), kolagen IV, kolagen VI, cząsteczka tworząca włókna między dużymi włóknami kolagenowymi, N-końcowy propeptyd prokolagenu typu III (PIIINP ), uważany za marker fibrogenezy, kwas hialuronowy (HA), wszechobecny glikozaminoglikan o wysokiej ekstrakcji przez śródbłonek sinusoidalny wątroby oraz MMP-2. Wszystkie one zostały wcześniej ocenione jako markery zwłóknienia, niektóre szczególnie u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (Kasahara i in., 1997; McHutchison i in., 2000; Kojima i in., 2001; Murawaki i in., 2001), ale nie u osób, które były także pijących.
2. Trwała odpowiedź wirusologiczna, zdefiniowana jako brak HCV RNA w osoczu przez co najmniej 24 tygodnie po zakończeniu leczenia przeciwwirusowego.