Antivirová a antifibrotická jaterní terapie u HCV + pijících a nepijících

Současná terapie onemocnění HCV se zaměřuje na antivirovou léčbu. Kombinace pegylovaného interferonu a ribavirinu je schválena FDA pro léčbu onemocnění HCV. Subjektům v této studii bude podáván ribavirin a pegylovaný interferon. Jedním inovativním aspektem tohoto návrhu je, že nejmodernější antivirová léčba bude doplněna antifibrotickým činidlem, jmenovitě polyenylfosfatidylcholinem (PPC), nebo placebem, podávaným dvojitě zaslepeným randomizovaným způsobem. Současná terapie se zaměřuje na antivirovou léčbu a opomíjí skutečnost, že to, co způsobuje zdravotní symptomy a nakonec i úmrtí pacienta s HCV, je jaterní fibróza, z toho vyplývající cirhóza a související komplikace, včetně hepatocelulárního karcinomu. Pokud by bylo možné zastavit fibrotický proces nebo mu dokonce zabránit, virus hepatitidy C by ztratil velkou část svého vlivu na zdraví. Dostupné antifibrotické látky jsou příliš toxické na to, aby je bylo možné pacienty použít, s výjimkou jednoho, jmenovitě PPC, u kterého bylo v různých experimentálních modelech prokázáno, že má výrazné antifibrotické účinky a nedávno bylo v evropské studii zjištěno, že je prospěšný. u pacientů s hepatitidou C z hlediska jejich cirkulujících hladin transamináz. Různé studie ukázaly, že HCV je spojena s oxidačním stresem, a proto je pozoruhodné, že PPC má také významné antioxidační účinky.

Studie byla schválena Institutional Review Board v každém centru a všichni pacienti dostávají písemný informovaný souhlas. Po screeningu jsou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze 2 léčebných skupin (PPC nebo placebo). Dvěma léčebným skupinám je podávána kombinace pegylovaného interferonu (180 ug injekčně jednou týdně) (Shiffman a kol., 1999; Sulkowski a kol., 1999) a ribavirinu po dobu 48 týdnů (genotyp I) nebo 24 týdnů (jiné genotypy). Pokud posledně jmenovaní nereagují na HCV RNA, jsou také léčeni po dobu 48 týdnů. Ribavirin se podává perorálně dvakrát denně v celkové denní dávce 1000 mg u pacientů s hmotností 75 kg nebo méně a 1200 mg u pacientů s hmotností vyšší než 75 kg. Tyto léky se zahajují a vysazují ve stejnou dobu, každému pacientovi se podává PPC (5 žvýkacích tablet po 0,9 g každý den) nebo odpovídající placebo (získané od PHOSPHOLIPID GmbH, nástupce Rhone-Poulenc Rorer, Kolín nad Rýnem, Německo). po dobu 3 let.

Pacienti, u kterých poklesne hemoglobin o více než 2 g na decilitr, jsou sledováni každé 2 týdny až do stabilizace. Dávka ribavirinu se snižuje na 600 mg denně u pacientů, jejichž koncentrace hemoglobinu klesnou pod 10 g na decilitr, a léčba se přeruší, pokud koncentrace klesne pod 8,5 g na decilitr. U závažných nežádoucích účinků jiných než anémie se dávka interferonu snižuje na polovinu a dávka ribavirinu na 600 mg denně. Plná dávka může být obnovena po události nebo přerušena, pokud účinek přetrvává.

Pacienti jsou hodnoceni jako ambulantní pacienti v týdnech 1, 2, 4 a poté každé 4 týdny během 24-48 týdnů léčby interferonem-ribavirinem-PPC (nebo placebem) a také během následné terapie PPC (placebo). Po ukončení antivirové léčby mohou být studovaní pacienti navštěvováni čtvrtletně, pokud podle úsudku zkoušejícího nebude mít tento flexibilní rozvrh negativní dopad na péči o pacienty, ale bude mít pozitivní dopad na udržení pacientů. Biochemické vyšetření provádí centrální laboratoř. Plazmatické hladiny HCV RNA se stanovují před léčbou, během léčby interferonem-ribavirinem ve 24. a 48. týdnu, po léčbě interferonem-ribavirinem v 18., 24. a 30. měsíci a na konci 3 let. Plazmatická HCV RNA se měří kvantitativním testem reverzní transkripce-polymerázové řetězové reakce (Cobas Amplicor for HCV Monitor v.2, Roche Diagnostic Systems, Inc.), který má citlivost 3000 IU/ml s linearitou až 2,5 X 106 IU/ml. Vzorky negativní s kvantitativní HCV-RNA jsou znovu testovány pomocí kvalitativního testu HCV-PCR (Cobas Amplicor for HCV 2.0, Roche Diagnostic Systems, Inc.), který má citlivost 60 IU/ml. Genotypování HCV se provádí podle Stuyver et al, (1993; Inno-LIPA HCVII, Immunogenetics).

Compliance ve smyslu PPC (nebo placeba) bude sledována 4 metodami: deník pacienta, počet pilulek léku a měsíční analýza moči na přítomnost riboflavinový marker. Pacienti budou konzumovat 60 mg riboflavinu denně. Riboflavin se rychle vylučuje močí a při průchodu ultrafialovou lampou fluoreskuje. Kromě toho namátkové kontroly krevních hladin dilinoleoylfosfatidylcholinu (DLPC, hlavní fosfatidylcholinový druh PPC) potvrdí shodu.

Příjem alkoholu bude sledován 3 metodami: deník pacienta, kolaterální anamnéza a měsíční krevní testy na markery konzumace alkoholu (sacharid s deficitem transferinu) (CDT).

Jaterní biopsie se provádějí na konci 3 let a vzorky analyzují dva patologové, kteří neznají identifikaci pacientů a léčebný režim. Fibróza je hlavním kritériem s určitým hodnocením v dalších oblastech, jako je virologická odpověď zkoumaná u pijáků i nepijáků.

1. Fibróza: Primární statistická analýza porovná skupiny PPC a placebo s ohledem na změny ve skóre fibrózy od výchozí hodnoty k hodnotě po 36 měsících léčby. Primární cíl fibrózy je histologický se stupněm fibrózy odstupňovaným při jaterní biopsii podle Ishaka et al (1995). Dále počítáme počet hvězdicových buněk exprimujících α-aktin hladkého svalstva (SMA) (Reeves et al, 1996), hlavních buněk produkujících kolagen. Aktivace hvězdicových buněk a jejich transformace na buňky podobné myofibroblastům byla prokázána u experimentální fibrózy (Mak et al, 1984, 1994). Aktin a hladkého svalstva je izoforma aktinu typická pro buňky hladkého svalstva (Skalli et al, 1986), která může být lokalizována ve hvězdicových buňkách lidských jater. Jeho exprese ve hvězdicových buňkách byla považována za indikaci fenotypové modulace hvězdicových buněk na myofibroblasty. V lidských játrech výskyt aktinu a hladkého svalstva úzce souvisel s procesem jaterní fibrózy (Reeves et al, 1996) a tvorbou cirhotických uzlů (Nouchi et al, 1991). Kromě toho se jako markery jaterní patologie používají cirkulující produkty rozpadu kolagenu nebo jiných složek extracelulární matrix (ECM). Patří mezi ně laminin, hlavní nekolagenní glykoprotein bazálních membrán. Extracelulární bazální membrány skutečně podléhají kontinuální přeměně a zvýšení lamininu bylo popsáno v sérech pacientů s alkoholickým onemocněním jater (Niemelä et al. 1988; Sato et al. 1986). Tenascin, molekula exprimovaná v proliferující ECM, TIMP-1 inhibitor metaloproteináz degradujících matrix (MMP), kolagen IV, kolagen VI, molekula, která tvoří vlákna mezi velkými kolagenovými fibrilami, N-terminální propeptid prokolagenu typu III (PIIINP ), považovaný za marker fibrogeneze, kyselina hyaluronová (HA), všudypřítomný glykosaminoglykan s vysokou extrakcí sinusovým endotelem jater a MMP-2. Všechny tyto byly dříve hodnoceny jako markery fibrózy, některé specificky u pacientů s chronickou hepatitidou C (Kasahara a kol., 1997; McHutchison a kol., 2000; Kojima a kol., 2001; Murawaki a kol., 2001), ale ne u pacientů, kteří byli také pijáci.
2. Setrvalá virologická odpověď, definovaná jako nepřítomnost plazmatické HCV RNA minimálně 24 týdnů po dokončení antivirové léčby.