Mikrocząsteczki w przechowywanych KKCz jako potencjalne mediatory powikłań transfuzyjnych

1. Projekt badania.

   1.1. Populacja pacjentów. W Jackson Memorial Hospital (JMH), głównym szpitalu klinicznym Szkoły Medycznej U of M, przeprowadza się rocznie ponad 500 operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Koordynator badania ściśle współpracuje z dr Ricci, współbadaczem. Dr Ricci, współpracując z innymi kardiochirurgami w swoim oddziale, przeprowadzi badania przesiewowe wszystkich pacjentów zaplanowanych na CABG, a ci, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne wymienione poniżej, zostaną zaproszeni do udziału. W okresie 37 miesięcy (pomiędzy 4 a 41 miesiącem badania) 500 pacjentów zostanie zrekrutowanych i początkowo losowo przydzielonych do 2 grup: jedna (n=250) otrzyma konwencjonalne PRBC (niemyte PRBC) i druga (n=250) z wyczerpanymi PRBC MP (przemyte PRBC). Około 50% CABG będzie wymagać transfuzji PRBC podczas operacji i około 25% po operacji.

   Populację pacjentów można dalej podzielić na następujące podgrupy: podgrupa 1 (n=100), transfuzja chirurgiczna z użyciem PRBC; podgrupa 2 (n =100), transfuzja chirurgiczna przemytym PRBC; podgrupa 3 (n = 200), bez transfuzji; podgrupa 1a (n = 25), operacja i pooperacyjna transfuzja z PRBC; podgrupa 1b (n =25), brak transfuzji podczas operacji, ale pooperacyjna transfuzja PRBC; podgrupa 2a (n =25), operacja i pooperacyjna transfuzja przemytych PRBC; grupa 2b (n = 25), bez transfuzji podczas operacji, ale po operacji transfuzja przemytych PRBC.

   Głównym przedmiotem zainteresowania tego badania jest porównanie podgrupy 1 z podgrupą 2, z których każda obejmuje około 100 pacjentów. -- Ci, którzy nie wymagają transfuzji (podgrupy 3, n ≈ 200) będą służyć jako grupa „czystego porównania”. Pozostali pacjenci to ci, którzy wymagają transfuzji po operacji. Charakterystyka pacjentów w grupach 1a, 1b, 2a i 2b oraz ich wyniki zostaną ustalone i zostaną uwzględnione w analizach pomocniczych. Przewiduje się, że tylko niewielka część pacjentów będzie wymagać więcej niż jednej transfuzji pooperacyjnej. Dane dotyczące 2., 3. itd. transfuzji pooperacyjnych będą gromadzone i wykorzystywane do celów opisowych i pomocniczych analiz statystycznych.

   1.2. Protokół dotyczący algorytmu transfuzji dla przemytej grupy PRBC.

   Uwagi ogólne

   Potencjalni uczestnicy badania zostaną poddani badaniu przesiewowemu, a osoby spełniające kryteria wykluczenia, w tym pacjenci ze stwierdzoną dysfunkcją płytek krwi lub koagulopatią, nie będą kwalifikować się do badania. Po podpisaniu świadomej zgody kwalifikujący się kandydaci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch zatwierdzonych praktyk transfuzji: normalnych PRBC lub wypłukanych PRBC.

   W przypadku pacjentów przydzielonych losowo do grupy z prawidłowym PRBC w okresie przed, śródoperacyjnym i pooperacyjnym będą przestrzegane zwykłe procedury banku krwi dotyczące transfuzji.

   W przypadku pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej płukanie PRBC obowiązywać będą następujące ogólne zasady:

   Zasada 1: PRBC zostaną umyte przed operacją, aby uniknąć opóźnień w transfuzji.

   Zasada 2: Bank Krwi musi zostać powiadomiony co najmniej 1 godzinę przed transfuzją, jeśli podczas lub po operacji konieczne jest więcej przemytych PRBC.

   Zasada 3: Bezpieczeństwo nigdy nie zostanie naruszone, a standard opieki, jaki ma zastosowanie do wymagań dotyczących transfuzji krwi u pacjentów po operacji wieńcowej, zostanie zachowany. W sytuacjach awaryjnych zostaną przetoczone normalne PRBC, jeśli nie ma wystarczającej ilości czasu na płukanie PRBC.

   1.3. Pobieranie próbek krwi.

   Próbki krwi (w dwóch probówkach Vacutainerów z cytrynianem) będą pobierane od wszystkich pacjentów przed indukcją znieczulenia, 1 godzinę po zakończeniu operacji oraz 1 i 7 dni po operacji. Próbki krwi będą kodowane w następujący sposób:

   • BSa1, próbka pobrana podczas indukcji znieczulenia • BSa2 1 godz. po zabiegu • BSa3 1 dzień po zabiegu • BSa4 7 dni po zabiegu •

   Próbki resztkowe każdego przetoczonego worka PRBC, w tym próbki pozostające w drenach, zostaną pobrane do profilowania MP.

2. Główne cele badań klinicznych.

   Badanie nie jest przeznaczone do badania poważnych powikłań po transfuzji, które są rzadkie. Naszym głównym zainteresowaniem są badania biochemicznych odpowiedzi fizjologicznych gospodarza na dwa typy PRBC. Zostaną one ocenione za pomocą opisanych wcześniej czułych testów. Oczekuje się, że wśród pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań tylko u niewielkiej części wystąpią klinicznie widoczne powikłania. Głównym celem badania klinicznego jest ocena tych odpowiedzi i porównanie opisanych powyżej podgrup 1, 2 i 3 pod kątem:

   2.1. Subkliniczne reakcje fizjologiczne gospodarza, w tym zaburzenia śródbłonka, reakcje prokoagulacyjne i prozapalne oraz stres oksydacyjny;

   2.2. Niewielkie lub subtelne reakcje poprzetoczeniowe, takie jak zmiana parametrów życiowych, zaburzenia pracy serca, zaburzenia oddychania, wysycenie O2; a ponadto krótkotrwałe (<30 dni) powikłania kardiochirurgii.

   2.3. Trzecim celem jest ocena korelacji między biomarkerami laboratoryjnymi a wynikami klinicznymi (niewielkie reakcje poprzetoczeniowe, krótkoterminowe wyniki chirurgiczne), aby uzyskać wgląd w mechanizmy leżące u podstaw działań niepożądanych transfuzji i powikłań chirurgicznych. Pozwoli to wygenerować przydatne dane na temat tego, które testy lub kombinacja testów najlepiej prognozuje ryzyko powikłań transfuzji i operacji, niezależnie od tego, czy można je przypisać RMP, czy nie.

   2.4. Czwartym celem jest ocena śmiertelności rok po operacji. Odbywać się to będzie poprzez kontakt telefoniczny, mailowy lub korespondencyjny z pacjentami lub ich najbliższymi.

3. rekrutacja pacjentów; Randomizacja; opieka przedoperacyjna i okołooperacyjna.

   3.1. Przedoperacyjna ocena rekrutacji pacjentów. W ramach normalnej oceny przedoperacyjnej wszyscy pacjenci poddawani operacji kardiochirurgicznej przechodzą pełny wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, rutynowe badania laboratoryjne przed zabiegiem chirurgicznym (w tym morfologię krwi, liczbę płytek krwi, badania biochemiczne, krzepnięcie krwi, profile lipidowe, CRP, grupę krwi) oraz badania kardiologiczne. ocena, w tym echokardiografia 2-D i cewnikowanie serca.

   Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do CABG w JMH zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kwalifikowalności. Dokumentacja medyczna wszystkich pacjentów zostanie przejrzana, a następujące informacje przedoperacyjne zostaną ocenione i wprowadzone do bazy danych badania: (1) Cechy demograficzne i inne, w tym wiek, płeć, rasa, grupa krwi, powierzchnia ciała (m2); (2) informacje kardiologiczne: klasa I-IV wg NYHA, EKG, echokardiogram z frakcją wyrzutową; (3) istniejące wcześniej schorzenia: nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, czynność nerek, czynność wątroby, przebyty zawał serca, udar, choroba naczyń obwodowych, zakrzepica.

   Pacjenci, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne wymienione poniżej, zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Koordynator badania będzie asystował Co-I w całym procesie rekrutacji i dalszych badań. Przed włączeniem do badania zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda zgodnie z wytycznymi UM-IRB.

   3.2. Randomizacja. Po podpisaniu świadomej zgody uczestnicy zostaną początkowo losowo przydzieleni do grupy otrzymującej koncentrat krwinek czerwonych (PRBC) lub koncentrat przemytych krwinek (WPRBC). Harmonogram randomizacji zostanie przygotowany przez dr Gomeza przy użyciu schematu randomizacji bloków o różnej wielkości bloków. Kopia harmonogramu randomizacji zostanie przekazana koordynatorowi badania i bankowi krwi.

   Schemat dynamicznej randomizacji:

   Aby zapobiec potencjalnej nierównowadze między dwiema głównymi grupami z powodu wpływu niektórych pacjentów niewymagających transfuzji, opracowano schemat dynamicznej randomizacji. W skrócie, harmonogram randomizacji zostanie zaprojektowany w celu sekwencyjnego przydzielania potencjalnych pacjentów do otrzymywania przemytych lub niepłukanych upakowanych komórek (PC). Jeśli jednak któryś pacjent nie wymaga transfuzji podczas operacji, zostanie on ponownie przydzielony do Grupy 3 (bez transfuzji) i zostanie po prostu pominięty w kolejce, a następny pacjent zostanie przydzielony do tej pozycji w kolejce (od ta pozycja nie była używana z powodu braku transfuzji).

4. Oceny laboratoryjne.

Przegląd. Subkliniczne reakcje fizjologiczne (biomarkery) po transfuzjach zostaną ocenione w badaniach laboratoryjnych. Ogólnie rzecz biorąc, przedmiotem zainteresowania są czułe markery zaburzeń śródbłonka, stres prokoagulacyjny, prozapalny, wazoaktywny i oksydacyjny.

4.1. Rutynowe badania krwi będą obejmować CBC, liczbę płytek krwi, liczbę retikulocytów, chemię krwi, białko C-reaktywne (CRP), profile lipidowe, ekran DIC i testy hemolizy.

4..2. Poseł plazmowy. Całkowity MP mierzy się lektyną znakowaną FITC, Ulex; RMP przez GlyPhA; PMP przez CD41 i CD42+/CD31+; inne, jak podano poniżej.

4.3. Zaburzenia śródbłonka. (Patrz Tabela C.1). Przeprowadzono przez oznaczenie śródbłonkowego MP (EMP) przy użyciu markerów CD62E lub koniugatów CD31+/CD42- i EMP.

4.4. Aktywność prokoagulacyjna: Wszystkie poniższe odzwierciedlają aspekty aktywności prokoagulacyjnej: marker aktywacji płytek krwi CD62P; płytkowy MP (PMP) przez CD42; całkowity MP, które są AnV+; łącznie MP, które są TF+; i wytwarzanie trombiny za pośrednictwem MP (MP-TGA); Kompleks trombina-antytrombina (kompleksy TAT).

4.5. Markery stanu zapalnego. Następujące zostały wybrane jako najbardziej pouczające. (i) MP leukocytów (LMP) metodą cytometrii przepływowej: LMP są akceptowane przez wielu badaczy jako odzwierciedlające aktywację leukocytów, tj. jako marker stanu zapalnego.

(ii) Ekspresja CD11b na podgrupach leukocytów. Powszechnie akceptowany jako czuły marker aktywacji leukocytów i stanu zapalnego. Jest to prosty i czuły test.

(iii) Kompleksy płytka-leukocyt i EMP-leukocyt są coraz częściej stosowane jako czułe markery stanu zapalnego.

(iv) Aktywacja dopełniacza (C). Wykrywanie składników C na MP za pomocą cytometrii przepływowej. Fragmenty C1q i C3 mierzy się na MP za pomocą cytometrii przepływowej. IgG/IgM związane z MP są przedmiotem zainteresowania i są mierzone w laboratorium PI za pomocą FITC-koziego anty-ludzkiego Ab.

(v) Leukocytarny tlenek azotu (NO): Leukocytowy NO jest uważany za marker stanu zapalnego, ale także reaguje na stan oksydacyjny. Ponadto może odzwierciedlać napięcie naczyniowe, ponieważ jest luźno związane z poziomami NO w osoczu.

4.6. Inne biomarkery. (I). CD40L w osoczu i związany z MP. CD40L, marker zarówno stanu zapalnego, jak i zakrzepicy, zostanie zbadany metodą ELISA (Bender Med Systems).

(ii) Stres oksydacyjny: zestawy ELISA, które upraszczają test, stały się dostępne za rozsądną cenę. Wybraliśmy zestaw firmy Assay Designs EIA ze względu na dobrą czułość (35 pikrogramów/mL).

(iii) Aktywność acetylocholinoesterazy (AChE) w osoczu i MP.

4.7. Test MP z porcji PRBC przetoczonych pacjentom. Jak wspomniano wcześniej, krew resztkowa z każdego worka PRBC przetaczana pacjentom zostanie pobrana i przeanalizowana pod kątem właściwości MP, np. całkowity MP, RMP, zanieczyszczający MP (PMP, LMP, EMP), aktywność prokoagulacyjna, CD40L. Umożliwi to weryfikację wyczerpania MP w wypłukanych PRBC i ocenę wszelkich nietypowych właściwości, które mogą wiązać się z niepożądanymi skutkami mogącymi wystąpić u biorcy.