Micropartículas en glóbulos rojos almacenados como posibles mediadores de complicaciones transfusionales

1. Diseño del estudio.

   1.1. Poblacion de pacientes. Más de 500 cirugías de bypass de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) se realizan anualmente en el Jackson Memorial Hospital (JMH), el principal hospital docente de la Facultad de Medicina de la U of M. El coordinador del estudio trabaja en estrecha colaboración con el Dr. Ricci, coinvestigador. El Dr. Ricci, en colaboración con otros cirujanos cardíacos de su división, evaluará a todos los pacientes programados para CABG y aquellos que cumplan con los criterios de elegibilidad que se enumeran a continuación serán invitados a participar. Durante un período de 37 meses (entre los meses 4 y 41 del estudio), se reclutarán 500 pacientes y se aleatorizarán inicialmente en 2 grupos: uno (n=250) para recibir PRBC convencional (PRBC sin lavar) y el otro (n=250) para recibir PRBC agotados. de MP (PRBC lavado). Aproximadamente el 50 % de los CABG requerirán una transfusión de glóbulos rojos durante la cirugía y aproximadamente el 25 % después de la cirugía.

   La población de pacientes se puede clasificar en los siguientes subgrupos: subgrupo 1 (n = 100), transfusión de cirugía con PRBC; subgrupo 2 (n = 100), transfusión de cirugía con PRBC lavado; subgrupo 3 (n =200), sin ninguna transfusión; subgrupo 1a (n =25), cirugía y transfusión posquirúrgica con PRBC; subgrupo 1b (n = 25), sin transfusión durante la cirugía pero transfusión posoperatoria con PRBC; subgrupo 2a (n = 25), cirugía y transfusión posquirúrgica con PRBC lavado; grupo 2b (n = 25), sin transfusión durante la cirugía pero transfusión posoperatoria con PRBC lavado.

   La comparación de mayor interés para este estudio es la del Subgrupo 1 vs. 2, con aproximadamente 100 pacientes cada uno. -- Aquellos que no requieren transfusión (Subgrupos 3, n ≈ 200) servirán como un grupo de "comparación pura". Los pacientes restantes son aquellos que requieren transfusión(es) posquirúrgica(s). Se determinarán las características de los pacientes en los grupos 1a, 1b, 2a y 2b y sus resultados y se incluirán en los análisis auxiliares. Se anticipa que solo una pequeña proporción de pacientes requerirá más de una transfusión posoperatoria. Los datos correspondientes a la segunda, tercera, etc. transfusiones posquirúrgicas se recopilarán y utilizarán con fines descriptivos y análisis estadísticos auxiliares.

   1.2. Protocolo sobre el Algoritmo de Transfusión para el Grupo de PRBC Lavados.

   Consideraciones Generales

   Los participantes potenciales del estudio serán evaluados y aquellos que cumplan con los criterios de exclusión, incluidos los pacientes con disfunción plaquetaria conocida o coagulopatía, no serán elegibles para el ensayo. Una vez que se firma el consentimiento informado, los candidatos elegibles se aleatorizarán a cualquiera de las dos prácticas de transfusión aprobadas: PRBC normales o PRBC lavados.

   Para los pacientes aleatorizados al grupo de glóbulos rojos normales, se seguirán los procedimientos habituales del banco de sangre para la transfusión durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.

   Para los pacientes asignados al azar al grupo de PRBC lavado, se aplicarán las siguientes reglas generales:

   Regla 1: los PRBC se lavarán antes de la cirugía para evitar demoras en la transfusión.

   Regla 2: El Banco de Sangre debe ser notificado como mínimo 1 hora antes de la transfusión, si se necesitan más PRBC lavados durante o después de la cirugía.

   Regla 3: La seguridad nunca se verá comprometida y se preservará el estándar de atención aplicable a los requisitos de transfusión de sangre en pacientes con cirugía de la arteria coronaria. En situaciones de emergencia, se transfundirán glóbulos rojos normales, si no hay suficiente tiempo para el lavado de glóbulos rojos.

   1.3. Muestra de sangre.

   Se obtendrán muestras de sangre (en dos tubos de Vacutainers con citrato) en todos los pacientes antes de la inducción de la anestesia, 1 hora después de finalizar la cirugía y 1 y 7 días después de la cirugía. Las muestras de sangre se codificarán de la siguiente manera:

   • BSa1, muestra tomada en la inducción de la anestesia • BSa2 1 hora después de la cirugía • BSa3 1 día después de la cirugía • BSa4 7 días después de la cirugía •

   Se obtendrán muestras residuales de cada bolsa de PRBC transfundida, incluida la que quede en el tubo, para el perfil de MP.

2. Principales objetivos del estudio clínico.

   El estudio no está diseñado para estudiar las complicaciones transfusionales importantes, que son poco frecuentes. Los estudios sobre las respuestas fisiológicas bioquímicas del huésped a los dos tipos de PRBC son nuestro principal interés. Se evaluarán mediante los ensayos sensibles descritos anteriormente. Entre los pacientes que muestran resultados anormales en las pruebas, se espera que solo una pequeña fracción manifieste complicaciones clínicamente evidentes. El objetivo principal del estudio clínico es evaluar estas respuestas y comparar los subgrupos 1, 2 y 3 descritos anteriormente con respecto a:

   2.1.Respuestas fisiológicas subclínicas del huésped, incluidas alteraciones endoteliales, respuestas procoagulantes y proinflamatorias y estrés oxidativo;

   2.2. Reacciones posteriores a la transfusión menores o sutiles, como alteración de los signos vitales, alteraciones cardíacas, alteraciones respiratorias, saturación de O2; y además, complicaciones a corto plazo (<30 días) de la cirugía cardíaca.

   2.3. Un tercer objetivo es evaluar la correlación entre los biomarcadores de laboratorio y los resultados clínicos (reacciones transfusionales menores, resultados quirúrgicos a corto plazo), para comprender mejor los mecanismos subyacentes a los efectos adversos de las transfusiones y las complicaciones quirúrgicas. Esto generará datos útiles sobre qué pruebas o combinación de pruebas predicen mejor el riesgo de complicaciones de la transfusión y la cirugía, independientemente de si son atribuibles a RMP o no.

   2.4. Un cuarto objetivo es evaluar la tasa de mortalidad al año de la cirugía. Esto se hará por contacto telefónico, correo electrónico o correo regular con los pacientes o sus familiares más cercanos.

3. Reclutamiento de pacientes; Aleatorización; cuidado preoperatorio y perioperatorio.

   3.1. Evaluación preoperatoria reclutamiento de pacientes. Como parte normal de la evaluación preoperatoria, a todos los pacientes de cirugía cardíaca se les realiza una historia médica y un examen físico completos, pruebas de laboratorio de rutina antes de un procedimiento quirúrgico (incluidos CBC, recuento de plaquetas, química, coagulación sanguínea, perfiles de lípidos, PCR, grupo sanguíneo) y pruebas cardíacas. evaluación que incluye ecocardiografía 2-D y cateterismo cardíaco.

   Se evaluará la elegibilidad de todos los pacientes programados para CABG en JMH. Se revisarán los registros médicos de todos los pacientes y se evaluará e ingresará la siguiente información preoperatoria en la base de datos del estudio: (1) características demográficas y de otro tipo, como edad, sexo, raza, tipo de sangre, área de superficie corporal (m2); (2) información cardíaca: NYHA clase I-IV, EKG, ecocardiograma con fracción de eyección; (3) condiciones médicas preexistentes: hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, función renal, función hepática, antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, trombosis.

   Los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad enumerados a continuación serán invitados a participar en el estudio. El coordinador del estudio asistirá al Co-I con todo el proceso de reclutamiento y seguimiento del estudio. Antes de la inscripción en el estudio, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de acuerdo con las pautas de UM-IRB.

   3.2. Aleatorización. Una vez que se firma el consentimiento informado, los participantes se aleatorizarán inicialmente para recibir concentrados de glóbulos rojos (PRBC) o concentrados de células lavadas (WPRBC). El programa de aleatorización será preparado por el Dr. Gómez utilizando un esquema de aleatorización de bloques con tamaños de bloques variables. Se proporcionará una copia del calendario de aleatorización al coordinador del estudio y al banco de sangre.

   Esquema de aleatorización dinámica:

   Para evitar un posible desequilibrio entre los dos grupos principales por el efecto de algunos pacientes que no requieren transfusión, se ha diseñado un esquema dinámico de aleatorización. Brevemente, el programa de aleatorización se diseñará para asignar a los posibles pacientes de forma secuencial para recibir células empaquetadas (PC) lavadas o sin lavar. Sin embargo, si algún paciente no requiere una transfusión durante la cirugía, este paciente será reasignado al Grupo 3 (sin transfusión) y simplemente se omitirá en la cola, y el próximo paciente se asignará a esa posición en la cola (ya que esa posición no se usó debido a que no hubo transfusión).

4. Evaluaciones de laboratorio.

Descripción general. Las respuestas fisiológicas subclínicas (biomarcadores) posteriores a las transfusiones se evaluarán mediante estudios de laboratorio. En términos generales, el foco de interés está en los marcadores sensibles de alteración endotelial, estrés procoagulante, proinflamatorio, vasoactivo y oxidativo.

4.1. Los análisis de sangre de rutina incluirán CBC, plaquetas, conteo de reticulocitos, química sanguínea, proteína C reactiva (CRP), perfiles de lípidos, detección de DIC y pruebas de hemólisis.

4..2. PM de plasma. El MP total se mide con lectina marcada con FITC, Ulex; RMP por GlyPhA; PMP por CD41 y CD42+/CD31+; otros como se indica a continuación.

4.3. Alteración endotelial. (Ver Tabla C.1). Realizado mediante ensayo de MP endotelial (EMP) usando marcadores CD62E o CD31+/CD42- y conjugados de EMP.

4.4. Actividades procoagulantes: Todo lo siguiente refleja aspectos de la actividad procoagulante: marcador de activación plaquetaria CD62P; plaquetas MP (PMP) por CD42; MP totales que son AnV+; MP totales que son TF+; y generación de trombina mediada por MP (MP-TGA); Complejo trombina-antitrombina (complejos TAT).

4.5. Marcadores inflamatorios. Los siguientes fueron seleccionados como los más informativos. (i) MP de leucocitos (LMP) por citometría de flujo: muchos investigadores aceptan que las LMP reflejan la activación de los leucocitos, es decir, como marcador inflamatorio.

(ii) expresión de CD11b en subconjuntos de leucocitos. Ampliamente aceptado como marcador sensible de activación e inflamación de leucocitos. Es un ensayo simple y sensible.

(iii) Los complejos plaquetas-leucocitos y EMP-leucocitos se utilizan cada vez más como marcadores sensibles de inflamación.

(iv) Activación del complemento (C). Detección de componentes C en MP por citometría de flujo. Los fragmentos C1q y C3 se miden en MP por citometría de flujo. Las IgG/IgM asociadas a MP son de interés relacionado y se miden en el laboratorio del PI mediante anticuerpos antihumanos de cabra FITC.

(v) Óxido nítrico leucocitario (NO): el NO leucocitario se considera un marcador de inflamación pero también responde al estado oxidativo. Además, puede reflejar el tono vascular ya que está débilmente acoplado a los niveles plasmáticos de NO.

4.6. Otros biomarcadores. (i). CD40L en plasma y unido a MP. CD40L, un marcador tanto de inflamación como de trombosis, se analizará mediante ELISA (Bender Med Systems).

(ii) Estrés oxidativo: Los kits ELISA que simplifican el ensayo están disponibles a un costo razonable. Hemos seleccionado el kit de Assay Designs EIA debido a su buena sensibilidad (35 picrogramos/mL).

(iii) Actividad de acetilcolinesterasa (AChE) en plasma y MP.

4.7. Ensayo de MP de alícuotas de PRBC transfundidas a pacientes. Como se indicó anteriormente, la sangre residual de cada bolsa de PRBC transfundida a los pacientes se obtendrá y analizará para conocer las propiedades de MP, p. MP total, RMP, MP contaminante (PMP, LMP, EMP), actividad procoagulante, CD40L. Esto permitirá la verificación del agotamiento de MP en PRBC lavados y la evaluación de cualquier propiedad inusual que pueda estar asociada con los efectos adversos que pueden ocurrir en el recipiente.