Mikročástice ve skladovaných červených krvinkách jako potenciální mediátory transfuzních komplikací

1. Studovat design.

   1.1. Populace pacientů. V Jackson Memorial Hospital (JMH), hlavní fakultní nemocnici lékařské fakulty U of M, se ročně provádí více než 500 operací bypassu koronární tepny (CABG). Koordinátor studie úzce spolupracuje s Dr. Riccim, spoluřešitelem. Dr. Ricci ve spolupráci s dalšími kardiochirurgy ve své divizi provede screening všech pacientů naplánovaných na CABG a ti, kteří splňují níže uvedená kritéria způsobilosti, budou pozváni k účasti. Během období 37 měsíců (mezi 4. a 41. měsícem studie) bude přijato 500 pacientů, kteří budou zpočátku randomizováni do 2 skupin: jedna (n=250) dostávající konvenční PRBC (nepromyté PRBC) a druhá (n=250) s vyčerpaným PRBC MP (promyté PRBC). Přibližně 50 % CABG bude vyžadovat transfuzi PRBC během operace a přibližně 25 % po operaci.

   Populaci pacientů lze dále rozdělit do následujících podskupin: podskupina 1 (n=100), chirurgická transfuze s PRBC; podskupina 2 (n = 100), chirurgická transfuze s promytým PRBC; podskupina 3 (n = 200), bez jakékoli transfuze; podskupina 1a (n = 25), operace a pooperační transfuze s PRBC; podskupina 1b (n = 25), žádná transfuze během operace, ale pooperační transfuze s PRBC; podskupina 2a (n = 25), operace a pooperační transfuze s promytým PRBC; skupina 2b (n = 25), žádná transfuze během operace, ale pooperační transfuze s promytým PRBC.

   Srovnání hlavního zájmu pro tuto studii je srovnání podskupiny 1 vs. 2, každá s přibližně 100 pacienty. -- Ti, kteří nevyžadují transfuzi (podskupiny 3, n ≈ 200), budou sloužit jako skupina pro „čisté srovnání“. Zbývající pacienti jsou ti, kteří vyžadují pooperační transfuzi (transfuze). Zjistí se charakteristika pacientů ve skupinách 1a, 1b, 2a a 2b a jejich výsledky a budou zařazeny do pomocných analýz. Předpokládá se, že pouze malá část pacientů bude vyžadovat více než jednu pooperační transfuzi. Data týkající se 2., 3. atd. pooperační transfuze budou shromážděna a použita pro popisné účely a doplňkové statistické analýzy.

   1.2. Protokol o transfuzním algoritmu pro Washed PRBC Group.

   Obecné úvahy

   Potenciální účastníci studie budou vyšetřeni a ti, kteří splňují kritéria vyloučení, včetně pacientů se známou dysfunkcí krevních destiček nebo koagulopatií, nebudou způsobilí pro studii. Jakmile je podepsán informovaný souhlas, budou způsobilí kandidáti randomizováni do jedné ze dvou schválených transfuzních praxí: normální PRBC nebo promyté PRBC.

   U pacientů randomizovaných do normální skupiny PRBC budou v předoperačním, intra- a pooperačním období dodržovány obvyklé postupy krevní banky pro transfuzi.

   Pro pacienty randomizované do promyté PRBC skupiny budou platit následující obecná pravidla:

   Pravidlo 1: PRBC se před operací vymyjí, aby se předešlo zpoždění transfuze.

   Pravidlo 2: Krevní banka musí být informována minimálně 1 hodinu před transfuzí, pokud je během nebo po operaci potřeba více promytých PRBC.

   Pravidlo 3: Bezpečnost nebude nikdy ohrožena a standard péče, který se vztahuje na požadavky na krevní transfuzi u pacientů po operaci koronárních tepen, bude zachován. V nouzových situacích budou normální PRBC podány transfuzí, pokud není dostatek času na promytí PRBC.

   1.3. Odběr krve.

   Vzorky krve (ve dvou zkumavkách citrátových Vacutainerů) budou odebrány všem pacientům před zahájením anestezie, 1 hodinu po dokončení operace a 1 a 7 dní po operaci. Vzorky krve budou kódovány takto:

   • BSa1, vzorek odebraný při úvodu do anestezie • BSa2 1 hodinu po operaci • BSa3 1 den po operaci • BSa4 7 dní po operaci •

   Zbytkové vzorky z každého vaku PRBC transfundovaného, ​​včetně těch, které zůstaly v hadičce, budou získány pro MP profilování.

2. Hlavní cíle klinické studie.

   Studie není určena ke studiu závažných transfuzních komplikací, které jsou vzácné. Naším hlavním zájmem jsou studie biochemických fyziologických reakcí hostitele na dva typy PRBC. Budou hodnoceny dříve popsanými citlivými testy. Mezi pacienty s abnormálními výsledky testů se očekává, že pouze malá část bude mít klinicky zjevné komplikace. Hlavním cílem klinické studie je posoudit tyto odpovědi a porovnat výše popsané podskupiny 1, 2 a 3 s ohledem na:

   2.1.Subklinické fyziologické reakce hostitele včetně endoteliálních poruch, prokoagulačních a prozánětlivých reakcí a oxidačního stresu;

   2.2. Menší nebo jemné potransfuzní reakce, jako je změna vitálních funkcí, srdeční poruchy, poruchy dýchání, saturace O2; a navíc krátkodobé (<30 dní) komplikace kardiochirurgické operace.

   2.3. Třetím cílem je vyhodnotit korelaci mezi laboratorními biomarkery a klinickými výsledky (menší transfuzní reakce, krátkodobé chirurgické výsledky), získat přehled o mechanismech, které jsou základem nežádoucích účinků transfuze a chirurgických komplikací. To vytvoří užitečná data o tom, které testy nebo kombinace testů nejlépe předpovídají riziko komplikací transfuze a chirurgického zákroku, bez ohledu na to, zda je lze přičíst RMP či nikoli.

   2.4. Čtvrtým cílem je zhodnotit úmrtnost jeden rok po operaci. To bude provedeno telefonicky, e-mailem nebo běžným poštovním kontaktem s pacienty nebo jejich nejbližšími.

3. Nábor pacientů; Randomizace; předoperační a perioperační péče.

   3.1. Předoperační hodnocení nábor pacientů. Jako normální součást předoperačního vyšetření všichni kardiochirurgickí pacienti absolvují kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření, rutinní laboratorní testy před chirurgickým zákrokem (včetně CBC, počtu krevních destiček, chemie, krevní koagulace, lipidových profilů, CRP, krevní skupiny) a srdečních vyšetření. hodnocení včetně 2-D echokardiografie a srdeční katetrizace.

   Všichni pacienti plánovaní na CABG na JMH budou vyšetřeni na způsobilost. Zdravotní záznamy všech pacientů budou přezkoumány a následující předoperační informace budou vyhodnoceny a vloženy do databáze studie: (1) Demografické a jiné charakteristiky včetně věku, pohlaví, rasy, krevní skupiny, tělesného povrchu (m2); (2) srdeční informace: NYHA třída I-IV, EKG, echokardiogram s ejekční frakcí; (3) již existující zdravotní stavy: hypertenze, diabetes, chronická obstrukční plicní nemoc, funkce ledvin, jaterní funkce, předchozí anamnéza IM, mrtvice, onemocnění periferních cév, trombóza.

   Pacienti, kteří splňují níže uvedená kritéria způsobilosti, budou pozváni k účasti ve studii. Koordinátor studie bude pomáhat Co-I s celým procesem náboru a následného studia. Před zápisem do studie bude získán písemný informovaný souhlas podle pokynů UM-IRB.

   3.2. Randomizace. Po podepsání informovaného souhlasu budou účastníci zpočátku randomizováni tak, aby obdrželi buď balené červené krvinky (PRBC) nebo promyté balené buňky (WPRBC). Plán randomizace připraví Dr. Gomez pomocí blokového randomizačního schématu s různou velikostí bloku. Kopie randomizačního plánu bude poskytnuta koordinátorovi studie a krevní bance.

   Dynamické schéma randomizace:

   Aby se předešlo potenciální nerovnováze mezi dvěma hlavními skupinami v důsledku účinku některých pacientů nevyžadujících transfuzi, bylo navrženo dynamické randomizační schéma. Stručně řečeno, randomizační schéma bude navrženo tak, aby se potenciální pacienti postupně přiřazovali buď promytým, nebo nepromytým baleným buňkám (PC). Pokud však některý pacient nevyžaduje transfuzi během operace, bude tento pacient přeřazen do skupiny 3 (bez transfuze) a bude jednoduše přeskočen ve frontě a další pacient bude zařazen na tuto pozici ve frontě (protože tato poloha nebyla použita kvůli absenci transfuze).

4. Laboratorní hodnocení.

Přehled. Subklinické fyziologické odpovědi (biomarkery) po transfuzích budou hodnoceny laboratorními studiemi. V širším měřítku je středem zájmu citlivé markery endoteliálních poruch, prokoagulačního, prozánětlivého, vazoaktivního a oxidačního stresu.

4.1. Rutinní krevní testy budou zahrnovat CBC, krevní destičky, počty retikulocytů, biochemické vyšetření krve, C reaktivní protein (CRP), lipidové profily, DIC screening a testy na hemolýzu.

4..2. Plazmový MP. Celkový MP se měří pomocí FITC-značeného lektinu, Ulex; RMP od GlyPhA; PMP pomocí CD41 a CD42+/CD31+; ostatní, jak je uvedeno níže.

4.3. Endoteliální porucha. (Viz tabulka C.1). Provádí se testem endoteliálního MP (EMP) s použitím markerů CD62E nebo CD31+/CD42- a konjugátů EMP.

4.4. Prokoagulační aktivity: Všechny následující odrážejí aspekty prokoagulační aktivity: marker aktivace krevních destiček CD62P; destičkový MP (PMP) pomocí CD42; celkové MP, které jsou AnV+; celkové MP, které jsou TF+; a tvorba trombinu zprostředkovaná MP (MP-TGA); Trombin-antitrombinový komplex (komplexy TAT).

4.5. Zánětlivé markery. Následující byly vybrány jako nejvíce informativní. (i) Leukocytární MP (LMP) průtokovou cytometrií: LMP jsou akceptovány mnoha výzkumníky, aby odrážely aktivaci leukocytů, tj. jako zánětlivý marker.

(ii) exprese CD11b na podskupinách leukocytů. Široce akceptován jako citlivý marker aktivace leukocytů a zánětu. Je to jednoduchý a citlivý test.

(iii) Komplexy destička-leukocyt a EMP-leukocyt se stále více používají jako citlivé markery zánětu.

(iv) Aktivace doplňku (C). Detekce C složek na MP průtokovou cytometrií. Fragmenty Clq a C3 se měří na MP průtokovou cytometrií. MP-asociované IgG/IgM jsou příbuzné a jsou měřeny v laboratoři PI pomocí FITC-kozí anti-lidské Ab.

(v) Leukocytární oxid dusnatý (NO): Leukocytární NO je považován za marker zánětu, ale také reaguje na oxidační stav. Navíc může odrážet vaskulární tonus, protože je volně spojen s hladinami NO v plazmě.

4.6. Další biomarkery. (i). CD40L v plazmě a vázaný na MP. CD40L, marker zánětu i trombózy, bude testován pomocí ELISA (Bender Med Systems).

(ii) Oxidační stres: Soupravy ELISA, které zjednodušují test, se staly dostupnými za rozumnou cenu. Vybrali jsme kit od Assay Designs EIA kvůli dobré citlivosti (35 pikrogramů/ml).

(iii) Aktivita acetylcholinesterázy (AChE) v plazmě a MP.

4.7. Test MP z alikvotů PRBC transfundovaných pacientům. Jak již bylo uvedeno dříve, bude získána zbytková krev z každého vaku PRBC transfundovaného pacientům a analyzována na vlastnosti MP, např. celkový MP, RMP, kontaminující MP (PMP, LMP, EMP), prokoagulační aktivita, CD40L. To umožní ověření úbytku MP v promytých PRBC a posouzení jakýchkoli neobvyklých vlastností, které by mohly být spojeny s nepříznivými účinky, které se mohou u příjemce vyskytnout.