Микрочастицы в депонированных эритроцитах как потенциальные медиаторы трансфузионных осложнений

1. Дизайн исследования.

   1.1. Популяция пациентов. Более 500 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) ежегодно проводятся в Мемориальном госпитале Джексона (JMH), главном учебном госпитале Медицинской школы Университета М. Координатор исследования работает в тесном сотрудничестве с доктором Риччи, соисследователем. Доктор Риччи, работая с другими кардиохирургами в своем отделении, проведет скрининг всех пациентов, которым назначено АКШ, и те, кто удовлетворяет перечисленным ниже критериям приемлемости, будут приглашены к участию. В течение 37 месяцев (между 4 и 41 месяцами исследования) 500 пациентов будут набраны и первоначально рандомизированы на 2 группы: одна (n = 250) для получения обычного PRBC (неотмытый PRBC), а другая (n = 250) — истощенный PRBC. МП (отмытый ПРБК). Приблизительно в 50% случаев АКШ потребуется переливание PRBC во время операции и примерно в 25% после операции.

   Популяцию пациентов можно дополнительно разделить на следующие подгруппы: 1-я подгруппа (n=100) — оперативное переливание крови с PRBC; 2-я подгруппа (n=100) — оперативное переливание отмытых ПРБЦ; 3-я подгруппа (n=200) без трансфузий; подгруппа 1а (n=25) — оперативное и послеоперационное переливание крови с PRBC; подгруппа 1b (n = 25) — без трансфузий во время операции, но послеоперационная трансфузия с PRBC; подгруппа 2а (n = 25) — оперативное и послеоперационное переливание отмытых ПРБЦ; группа 2b (n = 25) — без трансфузий во время операции, но послеоперационная трансфузия отмытых PRBC.

   Сравнение, представляющее наибольший интерес для данного исследования, представляет собой сравнение подгрупп 1 и 2, в каждой из которых участвовало приблизительно 100 пациентов. -- Те, кому не требуется переливание крови (подгруппы 3, n ≈ 200), будут служить группой «чистого сравнения». Остальные пациенты — это пациенты, которым требуется послеоперационное переливание крови. Будут установлены характеристики пациентов в группах 1a, 1b, 2a и 2b и их исходы, и они будут включены во вспомогательный анализ. Ожидается, что лишь небольшой части пациентов потребуется более одного послеоперационного переливания крови. Данные, касающиеся 2-го, 3-го и т. д. послеоперационных переливаний, будут собираться и использоваться для описательных целей и вспомогательного статистического анализа.

   1.2. Протокол по алгоритму переливания для группы отмытых PRBC.

   Общие Соображения

   Потенциальные участники исследования будут подвергнуты скринингу, и те, кто удовлетворяет критериям исключения, включая пациентов с известной дисфункцией тромбоцитов или коагулопатией, не будут допущены к участию в исследовании. После подписания информированного согласия подходящие кандидаты будут рандомизированы в одну из двух утвержденных практик переливания крови: обычный PRBC или промытый PRBC.

   Для пациентов, рандомизированных в группу нормального PRBC, будут выполняться обычные процедуры банка крови для переливания в пред-, интра- и послеоперационный периоды.

   Для пациентов, рандомизированных в группу отмытого PRBC, будут действовать следующие общие правила:

   Правило 1: PRBC промывают перед операцией, чтобы избежать задержки с переливанием крови.

   Правило 2: Банк крови должен быть уведомлен как минимум за 1 час до переливания, если во время или после операции требуется больше промытых PRBC.

   Правило 3: Безопасность никогда не будет скомпрометирована, и стандарты лечения, применимые к требованиям переливания крови у пациентов с коронарной хирургией, будут сохранены. В экстренных ситуациях переливают нормальные PRBC, если не хватает времени для промывания PRBC.

   1.3. Забор крови.

   Образцы крови (в двух пробирках с цитратом Vacutainers) будут получены у всех пациентов до индукции анестезии, через 1 час после завершения операции и через 1 и 7 дней после операции. Образцы крови будут кодироваться следующим образом:

   • BSa1, образец, взятый при индукции анестезии • BSa2 через 1 час после операции • BSa3 через 1 день после операции • BSa4 через 7 дней после операции •

   Остаточные образцы каждого перелитого мешка PRBC, в том числе оставшиеся в трубке, будут получены для составления профиля MP.

2. Основные задачи клинического исследования.

   Исследование не предназначено для изучения серьезных трансфузионных осложнений, которые встречаются редко. Наш основной интерес представляют исследования биохимических физиологических реакций хозяина на два типа PRBC. Они будут оцениваться с помощью чувствительных анализов, описанных ранее. Ожидается, что среди пациентов с аномальными результатами анализов только у небольшой доли будут клинически очевидные осложнения. Основная цель клинического исследования состоит в том, чтобы оценить эти ответы и сравнить описанные выше подгруппы 1, 2 и 3 в отношении:

   2.1. Субклинические физиологические реакции хозяина, включая эндотелиальные нарушения, прокоагулянтные и провоспалительные реакции и окислительный стресс;

   2.2. Незначительные или малозаметные посттрансфузионные реакции, такие как изменение показателей жизнедеятельности, сердечные и респираторные нарушения, насыщение кислородом; кроме того, кратковременные (<30 дней) осложнения кардиохирургических вмешательств.

   2.3. Третьей целью является оценка корреляции между лабораторными биомаркерами и клиническими исходами (незначительные трансфузионные реакции, краткосрочные хирургические результаты), чтобы получить представление о механизмах, лежащих в основе побочных эффектов переливания крови и хирургических осложнений. Это позволит получить полезные данные о том, какие тесты или комбинации тестов лучше всего предсказывают риск осложнений переливания крови и хирургического вмешательства, независимо от того, связаны ли они с РМП или нет.

   2.4. Четвертая цель - оценить уровень смертности через год после операции. Это будет сделано по телефону, электронной почте или обычной почте с пациентами или их ближайшими родственниками.

3. Набор пациентов; Рандомизация; предоперационный и периоперационный уход.

   3.1. Предоперационная оценка набора пациентов. В качестве стандартной части предоперационного обследования все кардиохирургические пациенты проходят полный анамнез и физикальное обследование, перед хирургическим вмешательством проводят стандартные лабораторные анализы (включая общий анализ крови, количество тромбоцитов, биохимию, свертываемость крови, липидный профиль, СРБ, группу крови) и сердечные исследования. оценка, включая 2-D эхокардиографию и катетеризацию сердца.

   Все пациенты, которым назначено АКШ в JMH, будут проверены на соответствие требованиям. Медицинские записи всех пациентов будут рассмотрены, и следующая предоперационная информация будет оценена и введена в базу данных исследования: (1) демографические и другие характеристики, включая возраст, пол, расу, группу крови, площадь поверхности тела (м2); (2) кардиологическая информация: NYHA класс I-IV, ЭКГ, эхокардиограмма с фракцией выброса; (3) ранее существовавшие заболевания: гипертония, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, нарушение функции почек, печени, предшествующий инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических сосудов, тромбоз.

   К участию в исследовании будут приглашены пациенты, отвечающие перечисленным ниже критериям приемлемости. Координатор исследования будет помогать Co-I на протяжении всего процесса набора и последующего исследования. Перед включением в исследование будет получено письменное информированное согласие в соответствии с рекомендациями UM-IRB.

   3.2. Рандомизация. После подписания информированного согласия участники будут первоначально рандомизированы для получения либо эритроцитарной массы (PRBC), либо отмытой эритроцитарной массы (WPRBC). График рандомизации будет подготовлен доктором Гомесом с использованием схемы рандомизации блоков с переменным размером блока. Копия графика рандомизации будет предоставлена ​​координатору исследования и банку крови.

   Схема динамической рандомизации:

   Для предотвращения потенциального дисбаланса между двумя основными группами из-за влияния некоторых пациентов, не нуждающихся в переливании крови, была разработана схема динамической рандомизации. Вкратце, график рандомизации будет разработан таким образом, чтобы предполагаемые пациенты последовательно получали либо промытые, либо непромытые эритроцитарные массы (ПК). Однако, если какой-либо пациент не нуждается в переливании во время операции, этот пациент будет переведен в группу 3 (без переливания крови) и будет просто пропущен в очереди, а следующий пациент будет назначен на эту позицию в очереди (поскольку эта позиция не использовалась из-за отсутствия переливания крови).

4. Лабораторные оценки.

Обзор. Субклинические физиологические реакции (биомаркеры) после трансфузий будут оцениваться с помощью лабораторных исследований. В целом, основное внимание уделяется чувствительным маркерам эндотелиального нарушения, прокоагулянтного, провоспалительного, вазоактивного и окислительного стресса.

4.1. Обычные анализы крови будут включать общий анализ крови, тромбоциты, подсчет ретикулоцитов, химический состав крови, С-реактивный белок (СРБ), липидный профиль, скрининг ДВС-синдрома и тесты на гемолиз.

4..2. Плазменный МП. Общая MP измеряется с помощью FITC-меченого лектина, Ulex; RMP от GlyPhA; PMP по CD41 и CD42+/CD31+; другие, как указано ниже.

4.3. Эндотелиальные нарушения. (См. Таблицу С.1). Осуществляют анализ эндотелиальных МП (ЭМП) с использованием маркеров CD62E или CD31+/CD42- и конъюгатов ЭМП.

4.4. Прокоагулянтная активность: Все нижеперечисленное отражает аспекты прокоагулянтной активности: маркер активации тромбоцитов CD62P; MP тромбоцитов (PMP) по CD42; общее количество MP, которые являются AnV+; общее количество MP, которые являются TF+; и MP-опосредованное образование тромбина (MP-TGA); Тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ-комплексы).

4.5. Воспалительные маркеры. Следующие были выбраны как наиболее информативные. (i) MP лейкоцитов (LMP) с помощью проточной цитометрии: многие исследователи считают, что LMP отражает активацию лейкоцитов, т. Е. В качестве маркера воспаления.

(ii) экспрессия CD11b на субпопуляциях лейкоцитов. Широко признан в качестве чувствительного маркера активации лейкоцитов и воспаления. Это простой и чувствительный анализ.

(iii) Тромбоцитарно-лейкоцитарные и ЭМП-лейкоцитарные комплексы все чаще используются в качестве чувствительных маркеров воспаления.

(iv) Активация комплемента (C). Обнаружение компонентов С на МП методом проточной цитометрии. Фрагменты C1q и C3 измеряют на МП с помощью проточной цитометрии. Связанные с MP IgG/IgM представляют соответствующий интерес и измеряются в лаборатории PI с помощью FITC-козьего антитела против человека.

(v) Оксид азота лейкоцитов (NO): NO лейкоцитов считается маркером воспаления, но также реагирует на окислительное состояние. Кроме того, он может отражать сосудистый тонус, поскольку слабо связан с уровнем NO в плазме.

4.6. Другие биомаркеры. (я). CD40L в плазме и связан с MP. CD40L, маркер как воспаления, так и тромбоза, будет анализироваться с помощью ELISA (Bender Med Systems).

(ii) Окислительный стресс: наборы ELISA, которые упрощают анализ, стали доступны по разумной цене. Мы выбрали набор от Assay Designs EIA из-за хорошей чувствительности (35 пикрограмм/мл).

(iii) Активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в плазме и МП.

4.7. Анализ MP из аликвот PRBC, перелитых пациентам. Как указывалось ранее, остаточная кровь из каждого пакета PRBC, перелитого пациентам, будет получена и проанализирована на свойства MP, например. общий МЧ, РМП, контаминирующие МЧ (ПМП, ЛМП, ЭМП), прокоагулянтная активность, CD40L. Это позволит проверить истощение MP в промытых PRBC и оценить любые необычные свойства, которые могут быть связаны с неблагоприятными эффектами, которые могут возникнуть у реципиента.