Metody anestezjologiczne i majaczenie pooperacyjne

Delirium to ostry i przemijający zespół psychiczny charakteryzujący się ogólnym upośledzeniem funkcji poznawczych, obniżonym poziomem świadomości, zaburzeniami uwagi, zwiększoną lub zmniejszoną aktywnością psychomotoryczną oraz zaburzonym cyklem snu i czuwania. Majaczenie pooperacyjne jest częstym powikłaniem u pacjentów w podeszłym wieku po operacji. Dyer i wsp. dokonali przeglądu 80 badań pierwotnych i stwierdzili, że średnia częstość występowania delirium pooperacyjnego wynosi około 36,8% (zakres 0–73,5%) po operacji. Występuje nawet u 80% pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Nasze ostatnie badania wykazały, że majaczenie wystąpiło u 51,0% pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych iu 44,5% pacjentów po operacjach niekardiochirurgicznych.

Wystąpienie delirium pooperacyjnego wiąże się z gorszymi wynikami. Badania wykazały, że pacjenci majaczący mają przedłużony pobyt na OIT, zwiększoną częstość powikłań, przedłużoną hospitalizację, wysoką śmiertelność i zwiększone koszty opieki zdrowotnej. Delirium wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem długotrwałego pogorszenia funkcji poznawczych i złej jakości życia. Niedawne badanie kontrolne (średni czas obserwacji 27,9 ± 3,1 miesiąca) przeprowadzone przez naszą grupę badawczą wykazało, że po uwzględnieniu czynników takich jak wiek, występowanie powikłań pooperacyjnych, stopień zaawansowania nowotworu itp., występowanie majaczenia pooperacyjnego nadal występowało niezależny predyktor długoterminowej śmiertelności.

Patofizjologia majaczenia pozostaje słabo poznana. Powszechnym zjawiskiem jest to, że delirium często występuje u pacjentów w podeszłym wieku po poważnych skomplikowanych operacjach, ale jest rzadko obserwowane po drobnych operacjach ambulatoryjnych (takich jak operacja zaćmy). Badania wykazały również, że ból pooperacyjny jest niezależnym czynnikiem ryzyka delirium, podczas gdy skuteczne uśmierzanie bólu może pomóc zmniejszyć częstość delirium. Nasze ostatnie badania wykazały, że wysoki poziom kortyzolu w surowicy jest niezależnym czynnikiem ryzyka majaczenia pooperacyjnego. Ponadto odpowiedź zapalna może również przyczyniać się do patogenezy delirium. Uraz, ból, wydzielanie kortyzolu i stan zapalny są ważnymi składnikami chirurgicznej odpowiedzi na stres. Powyższe wyniki wskazują, że reakcja stresowa wywołana zabiegiem chirurgicznym może odgrywać istotną rolę w patogenezie delirium.

Wcześniejsze badania wykazały, że znieczulenie nerwowo-osiowe w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym zmniejsza nadmierne wydzielanie kortyzolu i skuteczniej zmniejsza nasilenie odpowiedzi zapalnej po operacji. A znieczulenie zewnątrzoponowe zapewnia lepszą ulgę w bólu pooperacyjnym niż znieczulenie dożylne. Doniesiono również, że w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym i analgezją dożylną, znieczulenie i analgezja neuroosiowa zmniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych i śmiertelność u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-ogólne jest często stosowane w praktyce klinicznej i jest wykonywane u około 1/4 pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w szpitalu wnioskodawcy. Teoretycznie ta metoda znieczulenia ma zalety zarówno znieczulenia zewnątrzoponowego, jak i ogólnego, tj. blokuje aferentną drogę bodźca nocyceptywnego poprzez blokadę nerwowo-osiową w trakcie i po operacji oraz pozwala pacjentowi znosić długotrwałe i skomplikowane operacje bez świadomości. Nie ma jednak dowodów na to, że połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-ogólne/pooperacyjne znieczulenie zewnątrzoponowe może zmniejszyć częstość występowania delirium pooperacyjnego u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym.

Celem pracy jest porównanie wpływu skojarzonego znieczulenia zewnątrzoponowo-zewnątrzoponowego/pooperacyjnego znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia ogólnego/pooperacyjnej analgezji dożylnej na częstość występowania majaczenia pooperacyjnego u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych dużym operacjom niekardiochirurgicznym.