Estudo Longitudinal de Densidade Óssea na Lactação

Gravidez e lactação são estados de alteração do metabolismo do cálcio materno. A mobilização materna de cálcio é essencial para fornecer um suprimento adequado de cálcio ao feto e ao bebê em desenvolvimento. Durante a gravidez, aproximadamente 30 gramas de cálcio são necessários para o desenvolvimento do esqueleto fetal. O cálcio extra é derivado principalmente do aumento da absorção intestinal materna, mediada por 1,25 diidroxivitamina D (1). Durante a lactação, estima-se que 600-1000 ml de leite sejam produzidos diariamente com uma perda materna líquida de cálcio de 200-400 mg por dia (2,3). Este cálcio é derivado do esqueleto materno, resultando em perda óssea de até 10% do osso trabecular com medições seriadas da densidade óssea (3). Acredita-se que a desmineralização seja mediada predominantemente pelas ações da proteína relacionada ao hormônio da paratireoide (PTHrP) em combinação com um estado de estrogênio suprimido. Curiosamente, esse estado se reverte rapidamente com o desmame (4,5). Vários estudos mostraram que as medidas iniciais de PTHrP são significativamente maiores em mulheres lactantes(3). O PTHrP na lactação é produzido em grandes quantidades pela glândula mamária. Uma vez na circulação, o PTHrP aumenta a reabsorção óssea do esqueleto materno e aumenta a reabsorção de cálcio no nível do rim (5,6,27). Verificou-se que os níveis de PTHrP são elevados em até 10.000 vezes no leite em comparação com o soro materno e aumentam ainda mais com a amamentação (1,6,28). Em modelos de camundongos, a ablação específica de tecido do gene PTHrP na glândula mamária lactante resulta em diminuição da perda óssea(6).

Dada a rápida perda óssea relatada na lactação, pode-se esperar um aumento nos marcadores de reabsorção óssea e uma diminuição nos marcadores de formação óssea. No entanto, um estudo publicado recentemente por nosso grupo mostrou que ambos os marcadores de formação óssea e reabsorção óssea foram significativamente elevados em mulheres caucasianas lactantes (7). Isso parece improvável, pois o forte acoplamento da formação e reabsorção óssea não resultaria em mobilização líquida de cálcio e rápida perda óssea durante a lactação. Uma explicação mais provável é que, enquanto os marcadores de reabsorção óssea refletem com precisão a reabsorção óssea osteoclástica robusta, o aumento nos marcadores de formação óssea reflete um aumento de pré-osteoblastos imaturos e parcialmente diferenciados que são interrompidos no desenvolvimento e, portanto, incapazes de formar osso novo com eficácia. Assim, a taxa de reabsorção excede a de formação durante a lactação e resulta em uma perda líquida temporária. Para apoiar essa ideia, estudos com ratos mostraram que a exposição contínua ao PTH e PTHrP recruta e inicia a diferenciação osteoblástica, mas interrompe o programa prematuramente na transição pré-osteoblástica (8,9,10). Isso também sugeriria um mecanismo para a rápida recuperação observada após o desmame: após a retirada do estímulo do PTHrP, a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos cessaria abruptamente e os precursores dos osteoblastos previamente recrutados completariam rapidamente seu programa de diferenciação e restaurariam o osso perdido durante a lactação.

O metabolismo ósseo afro-americano difere do metabolismo ósseo caucasiano de várias maneiras. Os afro-americanos apresentam maior densidade óssea e correm menor risco de desenvolver osteoporose e fratura osteoporótica em comparação com os caucasianos (15-17,29-31). Existem muitos fatores que podem explicar essas diferenças raciais no metabolismo ósseo, incluindo economia de cálcio alterada, diferenças de vitamina D, pico de massa óssea atingida, massa muscular e obesidade, taxas de remodelação, microarquitetura óssea, geometria do eixo do quadril e outras diferenças hereditárias desconhecidas . Em particular, está bem estabelecido que os níveis de 25-hidroxivitamina D (25-OH D) são muito mais baixos em afro-americanos, devido à pigmentação mais escura, resultando em produção dérmica reduzida de 25-OH D, bem como ingestão reduzida de vitamina D ( 11). Essa hipovitaminose resulta em um relativo hiperparatireoidismo secundário, corroborado por níveis mais elevados de PTH e 1,25 diidroxivitamina D, bem como diminuição da excreção urinária de cálcio (12-14). Paradoxalmente, esses níveis mais elevados de PTH não se correlacionam com o aumento da perda óssea. De fato, a renovação óssea é realmente reduzida em comparação com os caucasianos, sugerindo que os ossos afro-americanos são mais resistentes aos efeitos do PTH, enquanto a sensibilidade renal é mantida ou aumentada (14,18).

A grande maioria dos estudos que examinam o metabolismo ósseo em mulheres lactantes foram em mulheres caucasianas. Estudos sobre remodelação óssea e hormônios calcitrópicos em afro-americanas lactantes são escassos. Há mais de dez anos, um estudo examinou marcadores do metabolismo ósseo em uma população de mulheres lactantes da Gâmbia (na Gâmbia) e os comparou com uma coorte semelhante de mulheres lactantes britânicas (no Reino Unido). O estudo demonstrou aumentos significativos em marcadores mais antigos de formação e reabsorção óssea durante a lactação, mas também mostrou níveis mais altos de PTH, 1,25 Vitamina D, fosfato sérico, osteocalcina e fosfatase alcalina na população lactante da Gâmbia em comparação com a população lactante britânica ( 19). No entanto, as mulheres gambianas diferem significativamente das mulheres negras do mundo desenvolvido em termos de nutrição, tanto de calorias totais quanto de ingestão de cálcio. Também em contraste com os afro-americanos, as mulheres negras da Gâmbia apresentaram menor DMO do que as caucasianas. Curiosamente, nesses estudos, as mulheres gambianas demonstraram perdas significativas na DMO de todo o corpo e do quadril durante a lactação e mostraram pouca evidência de recuperação da massa óssea após o desmame. Na verdade, as mulheres gambianas tiveram perda contínua de DMO no quadril, em contraste com os controles caucasianos.

Um estudo recente do nosso grupo (não publicado) explorou os marcadores de remodelação óssea e o metabolismo do cálcio na lactação afro-americana. Os marcadores de reabsorção óssea foram menores em afro-americanas do que em caucasianas em mulheres jovens não lactantes, mas aumentaram 2-3 vezes em ambos os grupos durante a lactação. A formação óssea basal foi comparável em afro-americanos e caucasianos, também aumentando 2-3 vezes em ambos os grupos. A excreção fracionada de cálcio foi menor em afro-americanos no início do estudo e permaneceu constante em ambos os grupos durante a lactação. Ainda não está claro se a perda óssea ocorre em uma taxa semelhante durante a lactação na população afro-americana.

Até o momento, não houve estudos em afro-americanos que tenham utilizado a densitometria óssea para quantificar a perda e recuperação óssea durante a lactação. Este estudo tem como objetivo demonstrar mudanças na densidade óssea em mulheres afro-americanas durante o estado de alta renovação óssea da lactação. Também permitirá medições do metabolismo do cálcio, marcadores de formação e reabsorção óssea e hormônios calcitrópicos para serem comparados com as alterações da densidade óssea. Também procuraremos diferenças raciais no metabolismo ósseo da lactação, comparando diretamente uma coorte de mulheres lactantes afro-americanas com uma coorte caucasiana semelhante. Nenhum estudo anterior foi feito comparando as mudanças na densidade mineral óssea em mulheres americanas negras e caucasianas lactantes.