Comparação do Controle Automatizado de Oxigênio com e Sem Controle Automatizado de Pressão em Prematuros Ventilados. (CLIO-VG)

O oxigênio suplementar continua sendo, de longe, a "droga" mais comumente usada em unidades de terapia intensiva neonatal. O objetivo da oxigenoterapia é manter a oxigenação normal, minimizando a hiperoxemia e a hipoxemia. Bebês prematuros são particularmente vulneráveis ​​à toxicidade do oxigênio e ao estresse oxidativo, levando à retinopatia da prematuridade (ROP), displasia broncopulmonar (DBP) e leucomalácia periventricular (PVL)[1]. Da mesma forma, a exposição a episódios hipoxêmicos pode levar ao aumento da mortalidade [2, 3]. Tradicionalmente, o direcionamento da saturação de oxigênio (SpO2) é realizado pelo ajuste manual da fração inspirada de oxigênio (FiO2) pelo cuidador. No entanto, na prática, isso é alcançado apenas parcialmente durante os cuidados de rotina[4]. Hagadorn et al realizaram um estudo em 14 centros e mostraram que prematuros com menos de 28 semanas de gestação recebendo oxigênio gastam em média apenas 48% do tempo com SpO2 dentro da faixa alvo prescrita, cerca de 36% do tempo acima e 16% do tempo tempo com SpO2 abaixo da faixa-alvo Houve uma variação ampla e significativa na conformidade da faixa-alvo de SpO2 entre os centros participantes[5].

Os prematuros apresentam frequentes flutuações na SpO2 devido à sua instabilidade respiratória, exigindo ajustes frequentes da FiO2 [6]. Consequentemente, esses bebês particularmente vulneráveis ​​passam um tempo significativo com SpO2 fora da faixa pretendida e são frequentemente expostos a extremos de hipoxemia e hiperoxemia. Para isso, já é possível ter o controle automatizado do oxigênio inspirado por meio de um dispositivo (CLiO2™) incorporado ao ventilador Avea®. A segurança, viabilidade e eficácia deste dispositivo já foram estabelecidas [7-12]. Houve melhorias adicionais no algoritmo do oxímetro de pulso incorporado ao ventilador Avea® para alcançar uma melhor distribuição normativa em torno do valor médio de SpO2[13]. O controle automatizado de FiO2 melhora significativamente a conformidade com a meta de saturação de oxigênio e reduz significativamente a exposição à hipoxemia, bem como à hiperoxemia [7-12, 14].

Outro mecanismo de instabilidade respiratória e hipoxemia é a grande flutuação do volume corrente em prematuros ventilados. Os modos de ventilação direcionados ao volume têm sido usados ​​há vários anos para controlar com mais precisão os volumes correntes fornecidos aos lactentes ventilados. Jain et al mostraram uma redução na duração dos eventos hipoxêmicos ao usar a ventilação direcionada a volume em comparação com a ventilação controlada por pressão [15]. Os ventiladores Avea podem fornecer vários tipos de ventilação com volume direcionado, incluindo Volume Guarantee® (VG) e ventilação controlada por volume (VCV). O VCV visa fornecer um volume definido de gás, independentemente da complacência pulmonar, enquanto o VG® usa um loop de feedback servocontrolado para ajustar automaticamente as pressões inspiratórias com o objetivo de controlar o fornecimento de volume corrente.

Não há dados disponíveis atualmente sobre se o ajuste do algoritmo de controle automático de oxigênio inspirado e volume corrente juntos leva a melhorias adicionais na manutenção do perfil de SpO2 dentro da faixa alvo prescrita e, mais importante, a redução de episódios de hipoxemia e hiperoxemia prolongada em neonatos prematuros ventilados. Daí os investigadores propõem este estudo.

O objetivo deste estudo é examinar se o controle automático do oxigênio inspirado e do volume corrente juntos leva a melhorias adicionais na manutenção do perfil de SpO2 dentro da faixa alvo prescrita em lactentes pré-termo ventilados.

O objetivo é avaliar a eficácia da função de controle automático de oxigênio com ou sem o modo de ventilação VG® (controle automático da pressão do ventilador para fornecer o volume definido) em manter os níveis de oxigênio na faixa alvo segura (90 a 95%) em pacientes ventilados prematuros que necessitam de oxigenoterapia.

Este estudo será realizado em uma unidade de terapia intensiva neonatal terciária no James Cook University Hospital, Middlesbrough, Reino Unido, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Local e do Conselho de Revisão Institucional.

Este estudo será concluído em 2 períodos consecutivos de 12 horas em sequência atribuída aleatoriamente de controle automático de FiO2 (CLiO2™) com VG® e controle automático de FiO2 sem VG®.

O sistema Automated FiO2 CLIO2™ é parte integrante do ventilador infantil Avea® (CareFusion, Yorba Linda, CA) e permite o ajuste automatizado de FiO2 com o objetivo de manter SpO2 dentro da faixa alvo designada usando o oxímetro de pulso neonatal Radical (Masimo, Irvine, CA). Quando iniciado, ele adota a FiO2 previamente definida pelo clínico como o nível inicial de 'Baseline FiO2'. A partir daí, as mudanças na FiO2 e sua frequência dependem se SpO2 está abaixo, acima ou dentro da faixa alvo, a tendência em SpO2 e todas as mudanças são proporcionais ao nível 'Baseline FiO2'. FiO2 é reduzido gradualmente quando SpO2 excede o intervalo alvo. Os decréscimos escalonados na FiO2 resultam em uma redução gradual na FiO2. Quando SpO2 cai abaixo da faixa alvo, os incrementos em FiO2 são geralmente maiores e mais frequentes. Estes são proporcionais à diferença entre SpO2 e o intervalo alvo e a tendência de declínio ou aumento de SpO2. As mudanças na FiO2 geralmente variam entre 0,01 e 0,05. Sua frequência aumenta para atingir uma taxa mais rápida de mudança de FiO2 e pode ser tão frequente quanto um por segundo. O nível basal de FiO2 é gradualmente ajustado às mudanças nas necessidades de FiO2 do bebê para manter o SpO2 dentro da faixa. As configurações padrão do oxímetro de pulso são sensibilidade normal, tempo médio de 8 segundos, atraso de alarme de 20 segundos e um limite de alarme rígido de 90% e 95% SpO2. A sonda neonatal Masimo (LNOP Neo-L) será aplicada no pulso direito sempre que possível. No caso de perda de sinal de SpO2 ('quedas' de saturação), o mecanismo à prova de falhas ajusta o FiO2 de backup no nível médio nos 15 segundos anteriores ou na linha de base, se for superior.

A ventilação com garantia de volume (VG)® é um modo de ventilação direcionado para o volume destinado a fornecer o volume corrente de gás definido, ajustando automaticamente a pressão inspiratória de pico (PIP) respiração a respiração. Teoricamente, isso deve minimizar a variação na distribuição do volume corrente à medida que a complacência pulmonar e as condições do bebê mudam. Esta função é conseguida por um mecanismo servo-controlado automatizado. O limite superior de PIP pode ser definido pelo médico como um mecanismo de segurança. Há falta de dados sobre o VG®, mas acredita-se que ele alcance trocas gasosas comparáveis ​​em níveis médios de PIP mais baixos [15].

A ventilação controlada por volume (VCV) é um tipo de modo de 'volume direcionado'. O objetivo é atingir o volume corrente desejado, fornecendo um volume definido (escolhido pelo clínico), independentemente da mecânica pulmonar subjacente. O ventilador irá gerar qualquer pico de pressão inspiratória necessário para fornecer este volume. Há um padrão de fluxo inspiratório constante (uma forma de onda de fluxo quadrado) e o volume de pico e o fornecimento de pressão inspiratória são alcançados no final da inspiração. Durante o 'período de controle' de 12 horas sem VG, os bebês usarão VCV A/C (controle assistido) como é nosso padrão clínico atual.

Tanto o VG® quanto o VCV podem ser fornecidos a bebês usando os ventiladores atualmente em uso em nossa unidade, os ventiladores AVEA® (Carefusion, Yorba Linda, CA). Todos os dispositivos e equipamentos usados ​​para bebês em qualquer braço do estudo serão os mesmos usados ​​atualmente em nossa unidade. Eles serão usados ​​de acordo com o manual do operador dos sistemas de ventilação Carefusion AVEA®, L2786, revisão M, julho de 2011.

Informações verbais e escritas (na forma da Folha de Informações do Participante) sobre o estudo serão oferecidas aos pais na primeira oportunidade após a intubação do bebê. Só será oferecido depois que todas as outras informações sobre os cuidados médicos de seu bebê e o progresso forem discutidos com eles e somente se eles desejarem receber informações sobre o estudo naquele momento. O consentimento não será obtido antes do nascimento de qualquer criança.

Depois que o bebê for intubado e ventilado, os pais serão abordados para consentimento de participação somente depois que informações relevantes sobre os cuidados médicos e o progresso de seu bebê forem discutidas. Os pais receberão informações escritas e verbais sobre o julgamento. Os pais que derem consentimento para que seus bebês participem do estudo serão solicitados a assinar um formulário de consentimento por escrito. Os bebês só serão randomizados para os períodos cruzados de volume garantido ou ventilação controlada por volume após obter o consentimento por escrito dos pais.

Se o cuidado respiratório dos bebês for escalado para o modo não convencional de ventilação por razões clínicas, o tempo gasto no cruzamento de 12 horas será determinado. Se a criança passou pelo menos 50% do tempo em um cross-over, isso seria considerado aceitável e os dados usados ​​para análise. Se o bebê gastou menos de 50%, os pais serão abordados novamente para revalidar o consentimento para o estudo quando o bebê estiver pronto para a ventilação convencional.

Ao iniciar o modo Volume Guarantee®, uma configuração de 5ml/kg será a configuração inicial, com a opção de diminuir para 4ml/kg ou aumentar para 6ml/kg conforme a condição clínica ditar. Esta é a prática neonatal padrão. A alocação de enfermagem permanecerá em 1:1 (uma enfermeira cuidando de 1 bebê em terapia intensiva), como é nossa prática clínica padrão durante o período do estudo. A faixa alvo de SpO2 de 90 a 95% será aplicável a ambos os períodos de estudo, como é nossa prática clínica atual. Todos os procedimentos eletivos/planejados serão realizados antes do início do estudo. Todos os 'cuidados e procedimentos rotineiros do paciente', como sucção do tubo endotraqueal, fisioterapia respiratória, higiene bucal, mudança de posição, cuidado canguru, inserção de linhas/cânulas e cateteres, coleta de sangue serão registrados durante o período do estudo. Todos os bebês receberão uma dose de ataque de citrato de cafeína (20 mg/kg por via intravenosa), seguida de 5 mg/kg uma vez ao dia, conforme a prática padrão.

Análise estatística:

A análise de intenção de tratar será aplicada para ambos os períodos de 12 horas. A análise estatística consistirá em comparações dentro do paciente com testes t pareados para dados normalmente distribuídos ou testes não paramétricos Wilcoxon de classificação sinalizada. Será utilizado o teste de Shapiro-Wilk para normalidade. Os resultados serão apresentados como média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico. Valores de P inferiores a 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. Estatísticas descritivas serão usadas para resumir as respostas do questionário. Análise de dados Stata® e software estatístico versão 11, Stata Corp LP Texas, EUA serão usados ​​para todas as estatísticas.