Eficácia de Valsartan Isolado vs Terapia Combinada na Doença Cardíaca Hipertensiva (VALHCT-HHD)

Contexto e Fundamentação:<\/p>

A Hipertensão Arterial (HTA) é uma condição médica crónica caracterizada por pressão arterial persistentemente elevada, que representa riscos significativos para a saúde a nível mundial. A carga global de hipertensão tem vindo a aumentar de forma constante, com estimativas atuais a indicar uma prevalência de aproximadamente 30% na população em geral e até dois terços em indivíduos com mais de 60 anos de idade. Estudos epidemiológicos demonstraram que, entre 1990 e 2019, o número de adultos com idades entre os 30 e os 79 anos com hipertensão duplicou a nível mundial, atingindo mais de mil milhões de indivíduos afetados em 2019. A prevalência deverá aumentar para 1,56 mil milhões até 2025, particularmente em países em rápido desenvolvimento com acesso limitado à deteção precoce, rastreio e recursos de saúde.1,2<\/p>

A hipertensão é um fator de risco major para a morbilidade e mortalidade cardiovascular. A hipertensão não controlada prolongada pode resultar em doença cardíaca hipertensiva (DCH), uma condição caracterizada por alterações cardíacas estruturais e funcionais devido à sobrecarga pressórica crónica. A DCH engloba um espectro de alterações cardíacas, incluindo hipertrofia ventricular esquerda (HVE), disfunção diastólica e, em fases avançadas, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou reduzida.3 Os mecanismos patológicos da DCH são multifatoriais, envolvendo ativação neuro-hormonal, remodelação vascular, fibrose miocárdica e alterações ao nível celular nos cardiomiócitos. Estas anomalias estruturais e funcionais predispõem os doentes a eventos cardiovasculares graves, incluindo acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal.4,5<\/p>

O diagnóstico de DCH baseia-se numa combinação de critérios clínicos, eletrocardiográficos e imagiológicos. Os achados eletrocardiográficos (ECG) indicativos de DCH incluem HVE conforme definido pelos Critérios de Tensão de Cornell (R em aVL + S em V3 ≥ 28 mm para homens e ≥ 20 mm para mulheres) e alterações significativas do segmento ST. A ecocardiografia é a ferramenta padrão para avaliar a morfologia e função cardíaca, enquanto a ressonância magnética cardíaca (RMC) oferece uma melhor caracterização tecidular e ajuda a diferenciar a DCH da miocardiopatia hipertrófica (MCH).6 <\/p>

O tratamento eficaz da DCH requer tanto o controlo da pressão arterial como a mitigação da remodelação miocárdica. O tratamento farmacológico é central, com os bloqueadores dos recetores da angiotensina (BRA), como o valsartan, a serem comumente prescritos devido à sua eficácia na redução da pressão arterial e na prevenção da hipertrofia ventricular esquerda. O valsartan atua através da inibição do recetor da angiotensina II, reduzindo a vasoconstrição, a secreção de aldosterona e a remodelação miocárdica.7 Apesar da sua eficácia comprovada, a monoterapia pode nem sempre atingir o controlo ideal da pressão arterial, exigindo a consideração de terapia combinada com outros agentes anti-hipertensivos.<\/p>

A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, é amplamente utilizada como tratamento de primeira linha para a hipertensão a nível mundial. Reduz a pressão arterial ao promover a excreção renal de sódio e água, diminuir o volume plasmático e reduzir a resistência vascular sistémica. Evidências clínicas extensas demonstram a eficácia anti-hipertensiva da hidroclorotiazida tanto em monoterapia como em combinação com outros agentes anti-hipertensivos.8 Estudos emergentes sugerem que a combinação de valsartan e hidroclorotiazida oferece uma redução superior da pressão arterial e melhores resultados cardiovasculares em comparação com o valsartan isolado. Zhou et al. (2023) relataram que os doentes a receber terapia combinada apresentaram maior eficácia do tratamento (95,45% vs. 79,63%; p=0,007) e menor incidência de reações adversas (9,09% vs. 31,48%; p=0,001) em comparação com a monoterapia com valsartan.9<\/p>

Apesar destes resultados promissores, faltam evidências locais, particularmente em países como o Paquistão, onde os recursos de saúde são limitados e a relação custo-eficácia da terapêutica é uma consideração crítica. Antes de recomendar a terapia combinada como prática padrão, é essencial validar estes achados na população local. Este estudo visa colmatar esta lacuna comparando a eficácia e segurança do valsartan combinado com hidroclorotiazida versus valsartan isolado em doentes com DCH no Paquistão.<\/p>

Objetivos:<\/p>

Objetivo Primário: Comparar a eficácia do valsartan combinado com hidroclorotiazida versus monoterapia com valsartan no tratamento da doença cardíaca hipertensiva.<\/p>

Objetivo Secundário: Avaliar o perfil de segurança da terapia combinada e monitorizar a incidência de reações adversas.<\/p>

Hipótese: Existe uma diferença significativa na eficácia do tratamento entre o valsartan combinado com hidroclorotiazida e o valsartan isolado em doentes com doença cardíaca hipertensiva.<\/p>

Definições Operacionais:<\/p>

Doença Cardíaca Hipertensiva (DCH): Diagnosticada por pressão arterial elevada sustentada (sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg, confirmada como a média de duas leituras) e critérios de ECG: HVE segundo os Critérios de Tensão de Cornell (R em aVL + S em V3 ≥28 mm em homens, ≥20 mm em mulheres), alterações do segmento ST ≥1 mm, ou sobrecarga auricular esquerda (duração da onda P >120 ms ou amplitude >0,2 mV na derivação V1).<\/p>

Eficácia: Categorizada como acentuadamente eficaz, eficaz ou ineficaz (ver Apêndice-I). Tanto "acentuadamente eficaz" como "eficaz" são considerados clinicamente benéficos.<\/p>

Desenho do Estudo:<\/p>

Este estudo é um ensaio clínico randomizado realizado ao longo de seis meses após a aprovação do sinopse. O ensaio irá recrutar 118 doentes que preencham os critérios de inclusão e randomizá-los em dois grupos iguais:<\/p>

Grupo A: Valsartan (80 mg) mais hidroclorotiazida (25 mg) diariamente durante oito semanas, com ajustes iniciais da dose (6,5 mg\/dia, titulados para 13 mg\/dia com base na resposta clínica).<\/p>

Grupo B: Valsartan isolado (80 mg\/dia) durante oito semanas.<\/p>

Contexto do Estudo:<\/p>

Departamento de Cardiologia, Hospital Sheikh Zayed, Lahore.<\/p>

Dimensão da Amostra e Técnica de Amostragem:<\/p>

Dimensão da Amostra: 118 doentes (59 por grupo), calculada para atingir 80% de poder e 5% de significância, assumindo eficácia do tratamento de 95,4% para terapia combinada e 79,6% para monoterapia.<\/p>

Técnica de Amostragem: Não probabilística, amostragem consecutiva.<\/p>

Critérios de Inclusão:<\/p>

Adultos com idades entre os 18 e os 70 anos, de ambos os sexos, com DCH diagnosticada de acordo com os critérios operacionais.<\/p>

Doentes dispostos a fornecer consentimento informado por escrito.<\/p>

Critérios de Exclusão:<\/p>

Alergias ou contraindicações medicamentosas ao valsartan ou hidroclorotiazida.<\/p>

Apresentações de urgência com hipertensão, baixa adesão ou estado de saúde incompatível.<\/p>

Presença de outras doenças endócrinas, disfunção da coagulação, doenças infeciosas ou imunitárias.<\/p>

Perturbações mentais que afetem a adesão ou a segurança.<\/p>

Procedimento de Recolha de Dados:<\/p>

Após aprovação ética, os doentes elegíveis que se apresentem à consulta externa de cardiologia serão recrutados após consentimento informado. Serão recolhidos dados demográficos e clínicos iniciais (idade, sexo, IMC, duração da doença). Os doentes serão randomizados para dois grupos utilizando um esquema de randomização gerado por computador. A eficácia do tratamento será avaliada após oito semanas com base nos critérios operacionais. As reações adversas (cefaleias, vertigens, náuseas, vómitos, tosse seca, edema) serão registadas e os protocolos hospitalares padrão serão seguidos para o seu maneio. Todas as avaliações serão realizadas por um consultor sénior, enquanto o investigador residente registará os achados para minimizar o enviesamento.<\/p>

Análise de Dados:<\/p>

Todos os dados serão introduzidos e analisados no SPSS versão 26. As variáveis contínuas (idade, IMC, duração da doença) serão relatadas como média ± desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas (sexo, eficácia do tratamento, reações adversas) serão expressas como frequência e percentagens. O teste do qui-quadrado comparará a eficácia e os eventos adversos entre os grupos, com p ≤0,05 considerado estatisticamente significativo. A análise estratificada irá abordar potenciais modificadores de efeito, incluindo idade, sexo, IMC e duração da doença.<\/p>

Considerações Éticas:<\/p>

O estudo seguirá a Declaração de Helsínquia. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. A confidencialidade será mantida, a participação será voluntária e os doentes poderão desistir a qualquer momento sem penalização. Quaisquer eventos adversos serão geridos prontamente e sem custos. O protocolo do ensaio foi submetido para aprovação ao Conselho de Revisão Ética do hospital.<\/p>

Significância:<\/p>

Este estudo fornecerá evidências localmente relevantes sobre a eficácia comparativa e segurança do valsartan mais hidroclorotiazida versus monoterapia com valsartan na DCH. Resultados positivos podem apoiar a adoção da terapia combinada para alcançar um melhor controlo da pressão arterial, mitigar a hipertrofia ventricular esquerda e reduzir resultados cardiovasculares adversos. Por outro lado, se não for observado nenhum benefício, o estudo evitará gastos desnecessários em saúde e orientará o uso racional de anti-hipertensivos em ambientes com recursos limitados.<\/p>

Resultados Esperados:<\/p>

Determinar se a terapia combinada é mais eficaz do que a monoterapia no tratamento da doença cardíaca hipertensiva.<\/p>

Avaliar a segurança e tolerabilidade da terapia combinada.<\/p>

Fornecer evidências para fundamentar as diretrizes clínicas e otimizar a alocação de recursos no Paquistão.<\/p>