Сравнительные результаты применения концентрата протромбинового комплекса и рекомбинантного активированного фактора VIIa при массивной трансфузии, связанной с травмой

Травматическая коагулопатия (ТК) — это многофакторное расстройство, которое возникает почти у трети тяжелораненых пациентов и тесно связано с повышенной потребностью в переливании крови, полиорганной недостаточностью и более высокой смертностью. Несмотря на прогресс в лечении травм и хирургических вмешательствах, кровотечение и ТК остаются ведущими причинами предотвратимых смертей, связанных с травмами.

Традиционные подходы к реанимации в основном включают переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитов; однако эти компоненты крови ограничены задержкой доступности, большими объемами инфузии и непостоянными концентрациями факторов свертывания. Кроме того, переливание больших объемов плазмы увеличивает риск перегрузки кровообращения, связанной с трансфузией (TACO), а также острого повреждения легких, связанного с трансфузией (TRALI). В отличие от этого, концентраты факторов свертывания, такие как четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса (4F-КПК) и рекомбинантный активированный фактор VII (рФVIIa), обеспечивают более быстрое устранение дефицитов, требуют меньших объемов инфузии, позволяют стандартизировать дозировку и снижают логистические сложности.

Как рандомизированные, так и наблюдательные исследования изучали применение КПК при ТК. Рандомизированное клиническое исследование PROCOAG не выявило значительного снижения использования компонентов крови в течение 24 часов при раннем введении КПК по сравнению с плацебо, но сообщило о более высокой частоте тромбоэмболических осложнений. Механистические анализы показали, что КПК эффективно усиливает генерацию тромбина, подтверждая его биологическую активность, но также объясняя повышенный тромботический риск. Недавний метаанализ рандомизированных и когортных исследований также показал, что КПК снижает потребность в трансфузиях, но не уменьшает смертность, вызывая при этом опасения по поводу тромбоэмболических событий при более высоких дозах.

Систематические обзоры, опубликованные в последние годы, пришли к различным выводам. Некоторые предполагают, что КПК может быть наиболее эффективным при использовании у тщательно отобранных пациентов, часто в сочетании с плазмой, фибриногеном или транексамовой кислотой. В отличие от этого, Овесен и др. подчеркнули, что данные рандомизированных исследований остаются недостаточными, чтобы установить, превосходит ли КПК другие вмешательства или уступает им в снижении клинически значимых исходов или улучшении качества жизни. Следовательно, оптимальные стратегии дозирования и время применения остаются неопределенными, а баланс между эффективностью и тромботическим риском продолжает обсуждаться. Как отмечают Сави и Хаврилюк, отсутствие клинических испытаний с достаточной мощностью остается серьезным ограничением для разработки стандартизированных алгоритмов лечения. Недавний качественный синтез, включающий семь наблюдательных исследований и четыре рандомизированных испытания, также пришел к выводу, что доказательная база остается ограниченной, подчеркивая необходимость хорошо спланированных будущих исследований для уточнения роли КПК при ТК.

Рекомбинантный активированный фактор VII, изначально разработанный для пациентов с гемофилией и ингибиторами, также применялся off-label в качестве спасательной терапии при неконтролируемом кровотечении при травмах. Хотя первоначальные исследования указывали на снижение потребности в трансфузиях, рандомизированные испытания не продемонстрировали преимущества в выживаемости и выявили более высокий тромбоэмболический риск, особенно у пациентов с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более поздние систематические обзоры подтверждают, что хотя рФVIIa может достигать гемостаза в отдельных угрожающих жизни случаях, его рутинное применение у неотобранных травматологических пациентов не поддерживается.

В целом, имеющиеся данные свидетельствуют, что как КПК, так и рФVIIa способны корректировать ТК, однако их профили безопасности и влияние на исходы пациентов остаются неопределенными. Срочно необходимы прямые сравнительные исследования, оценивающие КПК, рФVIIa и их потенциальное комбинированное применение в реальной практике лечения травм, чтобы лучше определить их влияние на потребность в трансфузиях, тромбоэмболические события и выживаемость.