PhII 5-氮杂胞苷加丙戊酸和最终 Atra 在中间 II 和高风险 MDS 中

骨髓增生异常综合征 (MDS) 是一组异质性疾病，其特征是无效造血（由于前体细胞凋亡增加）、进行性外周血细胞减少，并有发展为急性白血病的趋势。

术语“综合征”代表了这组疾病的广泛临床范围，范围从轻度和稳定的血细胞减少，具有低的白血病转化风险和数年的预期寿命，到真正的白血病前期。

国际 MDS 风险分析研讨会最近针对原发性 MDS 制定了基于共识风险的国际预后评分系统 (IPSS)，显着改善了 MDS 患者的预后分层。 在 IPSS 之后，现在可以识别患者（即 由于白血病进展的高风险，预后不良（即预期寿命< 1 年）的高风险和中等 2 风险患者）。

目前，同种异体干细胞移植代表了这一亚组高危患者的唯一治疗方法。 然而，由于多种原因（高龄、合并症、缺乏合适的供体），这种治疗选择常常被排除。

在迄今为止测试的实验性治疗中，5-阿扎胞苷 (5-Aza) 最近显示出可喜的结果。 此外，生物学实验数据表明，5-Aza 与组蛋白脱乙酰酶抑制剂（如丙戊酸）以及分化剂（如视黄酸）的结合可能具有协同作用。

阿扎胞苷 (Aza C) 是一种嘧啶核苷类似物，被开发为抗肿瘤剂。 除了细胞毒性作用外，它还在体外诱导恶性细胞分化。 Aza C 抑制 DNA 甲基转移酶，哺乳动物细胞中负责甲基化新合成 DNA 的酶，导致低甲基化 DNA 的合成以及基因转录和表达的变化。 Aza C 产生作用的机制很可能是多因素的。 Aza C 可产生显着的骨髓抑制，尤其是在较高剂量时。 Aza C 也可以充当生物反应调节剂。 MDS 患者的造血祖细胞对细胞因子的反应受损。 这可能部分归因于细胞因子受体下游信号转导通路的异常。 体外数据表明，Aza-C 可以调节细胞因子信号转导通路，使敏感细胞对细胞因子的作用无反应，部分恢复正常的造血调节。 将 Aza-C 掺入 DNA 会抑制 DNA 甲基转移酶并诱导 DNA 低甲基化。 5-氮杂胞苷和 5-Aza-2_-脱氧胞苷（地西他滨）是 2 种有效的胞嘧啶甲基化抑制剂，在急性髓性白血病 (AML) 中显示出很强的抗白血病活性。 此外，两者均在允许门诊管理的剂量水平下诱导骨髓增生异常综合征 (MDS) 的三系反应，具有中度骨髓毒性且无明显的非血液学毒性。

Azacytidine 是 FDA 批准用于治疗 MDS 的唯一药物。 使用常规护理方案治疗的 MDS 和 IPSS 中等/高评分患者的中位生存期假定为 11 个月。 在 CALGB 9221 试验中接受氮杂胞苷治疗的患者的中位生存期为 18 个月。 Aza C 组 60% 的患者出现反应（7% 完全反应，16% 部分反应，37% 改善），而接受支持治疗的患者为 5%（改善）（P <.001）。 Aza C 至白血病转化或死亡的中位时间为 21 个月，而支持治疗为 13 个月 (P =.007)。 Aza C 组 15% 的患者和 38% 接受支持治疗的患者首先发生向急性髓性白血病的转化 (P =.001)。 此外，与支持性治疗相比，Aza-C 改善了生活质量。

组蛋白乙酰转移酶 (HAT) 和组蛋白脱乙酰酶 (HDAC) 的相反作用允许基因表达通过染色质重塑得到精确调节。 由于编码 HAT、HDAC 或其结合伴侣的基因表达改变或突变导致的异常转录是癌症发生和发展的关键事件。 HDAC 抑制剂可以重新激活基因表达并抑制肿瘤细胞的生长和存活。 这些化合物显着的肿瘤特异性及其在体外和体内的效力，强调了 HDAC 抑制剂作为令人兴奋的癌症治疗新药的潜力。 组蛋白脱乙酰酶 (HDAC) 抑制剂已被证明是体外和体内转化细胞生长停滞、分化和/或凋亡细胞死亡的有效诱导剂。 一类 HDAC 抑制剂，基于异羟肟酸的杂化极性化合物 (HPC)，在微摩尔或更低浓度下诱导分化。 研究（X 射线晶体学）表明，HDAC 的催化位点具有管状结构，其基部有一个锌原子，并且这些 HDAC 抑制剂，例如辛二酰苯胺异羟肟酸 (SAHA) 和曲古抑菌素 A，与异羟肟酸一起适合这种结构与锌结合的抑制剂部分。 HDAC 抑制剂导致乙酰化组蛋白在肿瘤和正常组织中积累，这种积累可以用作 HDAC 抑制剂生物学活性的标志。 基于异羟肟酸的 HPC 选择性地抑制肿瘤细胞生长，其水平对正常细胞几乎没有毒性。 这些化合物还选择性地作用于基因表达，仅改变约 2% 的在培养的肿瘤细胞中表达的基因的表达。 一般来说，富含活跃转录基因的染色质部分也富含高度乙酰化的核心组蛋白，而沉默基因与低乙酰化水平的核小体相关。 然而，HDACs 也可以乙酰化核小体中组蛋白以外的蛋白质。 这些其他目标在诱导细胞生长停滞、分化和/或凋亡细胞死亡中所起的作用尚未确定。 我们的工作假设是抑制 HDAC 活性会导致一组特定基因表达的调节，该控制已被 EVI1 或类似致癌基因的异位表达破坏，进而导致生长停滞、分化和/或细胞凋亡。 基于异羟肟酸的 HPC 是癌症治疗和可能的癌症化学预防的潜在有效药物。

丙戊酸丙戊酸（VPA，2-丙基戊酸）是长期治疗癫痫的成熟药物。 在过去几年中，很明显 VPA 也与抗癌活性有关。 VPA 不仅抑制肿瘤生长和转移，而且在体外和体内诱导肿瘤分化。 几种作用模式可能与 VPA 的生物活性相关：(1) VPA 增加激活蛋白-1 (AP-1) 转录因子的 DNA 结合，以及受细胞外调节激酶 (ERK) 调节的基因的表达-AP-1通路； (2) VPA 下调蛋白激酶 C (PKC) 活性； (3) VPA 抑制糖原合酶激酶-3beta (GSK-3beta)，Wnt 信号通路的负调节因子； (4) VPA 激活过氧化物酶体增殖物激活受体 PPARgamma 和匕首 (Rif. 25); (5) VPA 阻断 HDAC（组蛋白脱乙酰酶），导致过度乙酰化。 这些发现阐明了 VPA 在癌症治疗中的重要作用。 VPA 也可用作长期给药的低毒剂，用于化学预防和/或控制残留的微小疾病。 作者表明，耐受性良好的抗癫痫药物丙戊酸是一种强大的 HDAC 抑制剂。 Valproic acid 可减轻 HDAC 依赖性转录抑制并导致培养细胞和体内组蛋白的过度乙酰化。 丙戊酸在体外抑制 HDAC 活性，很可能是通过与 HDAC 的催化中心结合。 最重要的是，丙戊酸诱导癌细胞、转化的造血祖细胞和急性髓性白血病患者的白血病母细胞的分化。 此外，在动物实验中肿瘤生长和转移形成显着减少。 因此，丙戊酸可能成为治疗癌症的有效药物。 这些发现构成了使用丙戊酸治疗急性白血病和骨髓增生异常综合征的“概念证明”。

亚特拉

类视黄醇已被证明在 APL 的治疗中具有重要作用。 还有体外证据表明，来自 M3 以外的 FAB 组的原代母细胞在暴露于有或没有其他试剂的类视黄醇时可以证明成熟的表型证据。 有关 AML/MDS 的其他相关信息来自多个来源：

(I) 类视黄醇的添加增加了 AML 母细胞对体外 Ara C 的敏感性。

(II) BCL 2 蛋白在一定比例的 AML 病例中过度表达。 有一些证据表明这与治疗反应和生存相关，并且由于化学疗法导致细胞凋亡，这可能构成化学抗性的机制。 类视黄醇在体外下调 BCL 2 表达 AML 母细胞。 AML 母细胞对上述由类视黄醇介导的化疗的敏感性增加是由于 BCL 2 半衰期的缩短。

(III) 在 Tallman 等人的一项初步研究中，39 名中位年龄为 65 岁的高危患者接受 ATRA (150 mg/m2) 治疗，其中大多数 (n=25) 对化疗没有反应LD Ara C. 42% 的患者达到 CR (25%) 或 PR (17%)，另有 17% 的患者病情稳定。

(IV) 在休斯顿 M.D. 安德森癌症中心最近的一项研究中，170 名中位年龄为 66 岁的 AML 或高危 MDS 患者被随机分配接受 FAI（氟达拉滨、Ara C 和伊达比星）单独治疗，或 FAI 联合G CSF 或 ATRA 或两者。 总体 6 个月生存率为 49%。 比较接受 ATRA 治疗和未接受 ATRA 治疗的患者，维甲酸接受者的结果更佳，CR 率分别为 56% 和 42% (p=0.06)，并且 6 个月生存率和无事件生存率更高（均 p = 0.02）但无法证明长期益处。 在这项研究中，类视黄醇的暴露时间相对较短，即从化疗的第 -2 天到第 +8 天（Rif. 30).

（五）在杜塞尔多夫最近的一项研究中，18 名 MDS 和继发于 MDS 的 AML 患者单独使用丙戊酸（VPA）治疗，5 名患者接受 VPA 和 ATRA 联合治疗。 在单独使用 VPA 治疗的患者中，有 44% 的患者出现了良好的反应，中位反应持续时间为 4 (3-9) 个月。 随后复发的五名患者中有四名接受了 VPA + ATRA 治疗，其中两人再次出现反应。 作者假设用 VPA 进行预处理对于两种药物的协同作用可能是必要的。

上述证据表明，类视黄醇可能是一种有用的生物反应调节剂（当与化疗和/或 VPA 联合使用时），而且几乎没有或没有额外的毒性。 因此，他们将在本试验中与 5-氮杂胞苷和丙戊酸一起检查其作用。