PhII 5-Azacitidina Mais Ácido Valpróico e Eventualmente Atra em SMD de Risco Intermediário II e Alto

As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por hematopoiese ineficaz (resultado do aumento da apoptose das células precursoras), citopenia periférica progressiva, com tendência a evoluir para leucemia aguda.

O termo "síndrome" representa o amplo espectro clínico desse grupo de doenças, variando desde citopenia leve e estável, com baixo risco de conversão leucêmica e expectativa de vida de vários anos, até pré-leucemia verdadeira.

O International MDS Risk Analysis Workshop desenvolveu recentemente um consenso baseado no risco do International Prognostic Score System (IPSS) para SMD primária, que melhorou notavelmente a estratificação de prognóstico de pacientes com SMD. Seguindo o IPSS, agora é possível identificar pacientes (i.e. Pacientes de alto risco e risco intermediário 2) com mau prognóstico (ou seja, expectativa de vida < 1 ano) devido a alto risco de evolução leucêmica.

Atualmente, o transplante alogênico de células-tronco representa a única terapia curativa para esse subgrupo de pacientes de alto risco. No entanto, esta opção terapêutica é muitas vezes inviabilizada por várias razões (idade avançada, comorbilidade, falta de dador adequado).

Dentre os tratamentos experimentais até então testados, a 5-Azacitidina (5-Aza) recentemente apresentou resultados promissores. Além disso, os dados biológicos experimentais sugerem que a associação do 5-Aza com inibidores da histona desacetilase, como o ácido valpróico, e com agentes diferenciadores, como o ácido retinóico, pode ser sinérgica.

Azacitidina (Aza C), um análogo de nucleosídeo de pirimidina, foi desenvolvido como um agente antitumoral. Além dos efeitos citotóxicos, induz a diferenciação de células malignas in vitro. A Aza C inibe a DNA metiltransferase, a enzima nas células de mamíferos responsável pela metilação do DNA recém-sintetizado, resultando na síntese de DNA hipometilado e alterações na transcrição e expressão gênica. O mecanismo pelo qual o Aza C produz seus efeitos é provavelmente multifatorial. Aza C pode produzir mielossupressão significativa, particularmente em doses mais altas. Aza C também pode estar atuando como um modificador de resposta biológica. A resposta dos progenitores hematopoiéticos às citocinas é prejudicada em pacientes com SMD. Isso pode ser atribuído em parte a anormalidades da via de transdução de sinal a jusante dos receptores de citocinas. Dados in vitro sugerem que o Aza-C pode modular a via de transdução de sinal de citocinas, tornando as células sensíveis e não responsivas aos efeitos das citocinas, restaurando parcialmente a regulação hematopoiética normal. A incorporação de Aza-C no DNA inibe a DNA metiltransferase e induz a hipometilação do DNA. 5-Azacitidina e 5-Aza-2_-desoxicitidina (decitabina), 2 potentes inibidores da metilação da citosina, mostraram forte atividade antileucêmica na leucemia mielóide aguda (LMA). Além disso, ambos induzem respostas de trilinhagem em síndromes mielodisplásicas (SMD) em níveis de dosagem que permitem o manejo ambulatorial, com mielotoxicidade moderada e sem toxicidade não hematológica significativa.

A azacitidina é o único medicamento aprovado pela FDA para o tratamento da SMD. A sobrevida média para pacientes com SMD e pontuação IPSS intermediária/alta, tratados com regimes de cuidados convencionais, é de 11 meses. Os pacientes tratados com azacitidina no estudo CALGB 9221 tiveram uma sobrevida média de 18 meses. As respostas ocorreram em 60% dos pacientes no braço Aza C (7% resposta completa, 16% resposta parcial, 37% melhorado) em comparação com 5% (melhorado) recebendo tratamento de suporte (P <.001). O tempo médio para transformação leucêmica ou morte foi de 21 meses para Aza C versus 13 meses para tratamento de suporte (P = 0,007). A transformação para leucemia mielóide aguda ocorreu como o primeiro evento em 15% dos pacientes no braço Aza C e em 38% recebendo tratamento de suporte (P = 0,001). Além disso, o Aza-C melhorou a qualidade de vida, em comparação com os cuidados de suporte.

As ações opostas das histonas acetiltransferases (HATs) e das histonas desacetilases (HDACs) permitem que a expressão gênica seja requintadamente regulada por meio da remodelação da cromatina. A transcrição aberrante devido à expressão alterada ou mutação de genes que codificam HATs, HDACs ou seus parceiros de ligação, é um evento chave no início e progressão do câncer. Os inibidores de HDAC podem reativar a expressão gênica e inibir o crescimento e a sobrevivência das células tumorais. A notável especificidade tumoral desses compostos e sua potência in vitro e in vivo ressaltam o potencial dos inibidores de HDAC como novos agentes estimulantes para o tratamento do câncer. Os inibidores de histona desacetilase (HDAC) demonstraram ser potentes indutores de interrupção do crescimento, diferenciação e/ou morte celular apoptótica de células transformadas in vitro e in vivo. Uma classe de inibidores de HDAC, compostos polares híbridos (HPCs) baseados em ácido hidroxâmico, induz diferenciação em concentrações micromolares ou inferiores. Estudos (cristalográficos de raios-x) mostraram que o sítio catalítico da HDAC tem uma estrutura tubular com um átomo de zinco em sua base e que esses inibidores da HDAC, como o ácido suberoilanilida hidroxâmico (SAHA) e a tricostatina A, se encaixam nessa estrutura com o hidroxâmico fração da ligação do inibidor ao zinco. Os inibidores de HDAC fazem com que as histonas acetiladas se acumulem tanto no tumor quanto nos tecidos normais, e esse acúmulo pode ser usado como um marcador da atividade biológica dos inibidores de HDAC. Os HPCs baseados em ácido hidroxâmico atuam seletivamente para inibir o crescimento de células tumorais em níveis que têm pouca ou nenhuma toxicidade para células normais. Esses compostos também atuam seletivamente na expressão gênica, alterando a expressão de apenas cerca de 2% dos genes expressos em células tumorais cultivadas. Em geral, frações de cromatina enriquecidas em genes transcritos ativamente também são enriquecidas em histonas centrais altamente acetiladas, enquanto genes silenciosos estão associados a nucleossomos com baixo nível de acetilação. No entanto, os HDACs também podem acetilar outras proteínas além das histonas nos nucleossomos. O papel que esses outros alvos desempenham na indução da parada do crescimento celular, diferenciação e/ou morte celular apoptótica não foi determinado. Nossa hipótese de trabalho é que a inibição da atividade de HDAC leva à modulação da expressão de um conjunto específico de genes, cujo controle foi interrompido pela expressão ectópica de EVI1 ou oncogene similar, que, por sua vez, resulta em parada de crescimento, diferenciação e/ou ou morte celular apoptótica. Os HPCs à base de ácido hidroxâmico são agentes potencialmente eficazes para a terapia do câncer e, possivelmente, a quimioprevenção do câncer.

Ácido valpróico O ácido valpróico (VPA, ácido 2-propilpentanóico) é um fármaco estabelecido na terapia de longo prazo da epilepsia. Durante os últimos anos, tornou-se evidente que o VPA também está associado à atividade anticancerígena. O VPA não só suprime o crescimento do tumor e a metástase, mas também induz a diferenciação do tumor in vitro e in vivo. Vários modos de ação podem ser relevantes para a atividade biológica do VPA: (1) o VPA aumenta a ligação ao DNA do fator de transcrição da proteína ativadora 1 (AP-1) e a expressão de genes regulados pela quinase regulada extracelular (ERK) via -AP-1; (2) o VPA regula negativamente a atividade da proteína quinase C (PKC); (3) VPA inibe glicogênio sintase quinase-3beta (GSK-3beta), um regulador negativo da via de sinalização Wnt; (4) VPA ativa os receptores ativados por proliferadores de peroxissoma PPARgama e punhal (Rif. 25); (5) VPA bloqueia HDAC (histona desacetilase), causando hiperacetilação. Os resultados elucidam um papel importante do VPA para a terapia do câncer. O VPA também pode ser útil como agente de baixa toxicidade administrado por longos períodos de tempo para prevenção quimioterápica e/ou para controle de doença mínima residual. Os autores mostram que o bem tolerado medicamento antiepiléptico ácido valpróico é um poderoso inibidor de HDAC. O ácido valpróico alivia a repressão transcricional dependente de HDAC e causa hiperacetilação de histonas em células cultivadas e in vivo. O ácido valpróico inibe a atividade de HDAC in vitro, provavelmente por ligação ao centro catalítico de HDACs. Mais importante ainda, o ácido valpróico induz a diferenciação de células de carcinoma, células progenitoras hematopoiéticas transformadas e blastos leucêmicos de pacientes com leucemia mielóide aguda. Além disso, o crescimento do tumor e a formação de metástases são significativamente reduzidos em experimentos com animais. Portanto, o ácido valpróico pode servir como um medicamento eficaz para a terapia do câncer. Esses achados constituem uma "prova de conceito" para o uso do ácido valpróico na terapia da leucemia aguda e da síndrome mielodisplásica.

ATRA

Os retinóides demonstraram ter um papel importante no tratamento da APL. Há também evidências in vitro de que células blásticas primárias de grupos FAB diferentes de M3 podem demonstrar evidência fenotípica de maturação quando expostas a retinóide com ou sem outros agentes. Informações relevantes adicionais sobre AML/MDS vêm de várias fontes:

(I) A adição de retinóide aumenta a sensibilidade dos blastos AML ao Ara C in vitro.

(II) A proteína BCL 2 é superexpressa em uma proporção de casos de LMA. Há alguma evidência de que isso se correlaciona com a resposta ao tratamento e sobrevida e, uma vez que a quimioterapia resulta em morte celular apoptótica, isso pode constituir um mecanismo de quimiorresistência. Os retinóides regulam negativamente a expressão de BCL 2 em blastos de AML in vitro. A sensibilidade aumentada dos blastos de LMA à quimioterapia mencionada acima, mediada por retinóide, deve-se ao encurtamento da meia-vida do BCL 2.

(III) Em um estudo piloto de Tallman et al, 39 pacientes de alto risco com idade mediana de 65 anos, a maioria dos quais (n=25) não responderam à quimioterapia, foram tratados com ATRA (150 mg/m2) e LD Ara C. Quarenta e dois por cento dos pacientes atingiram CR (25%) ou PR (17%) e outros 17% tiveram doença estável.

(IV) Em um estudo recente do M.D. Anderson Cancer Center, Houston, 170 pacientes com idade média de 66 anos com LMA ou SMD de alto risco foram randomizados para receber FAI (fludarabina, Ara C e idarrubicina) isoladamente ou FAI combinado com G LCR ou ATRA ou ambos. A sobrevida global em 6 meses foi de 49%. Em uma comparação de pacientes tratados com ATRA versus não tratados com ATRA, houve um resultado mais favorável em receptores de retinóides, com taxas de RC de 56% vs 42%, respectivamente (p = 0,06) e sobrevida superior em 6 meses e sobrevida livre de eventos (ambos p = 0,02), mas nenhum benefício a longo prazo foi demonstrável. Neste estudo a exposição ao retinóide foi relativamente curta, nomeadamente do dia -2 ao dia +8 da quimioterapia (Rif. 30).

(V) Em um estudo recente de Dusseldorf, 18 pacientes com MDS e AML secundária a MDS foram tratados apenas com ácido valpróico (VPA) e 5 pacientes receberam uma combinação de VPA e ATRA. Uma resposta favorável foi observada em 44% dos pacientes tratados apenas com VPA, com uma duração mediana de resposta de 4 (3-9) meses. Quatro dos cinco pacientes que recaíram posteriormente foram tratados com VPA + ATRA, dois deles respondendo novamente. Os autores hipotizam que o pré-tratamento com VPA pode ser necessário para um efeito sinérgico de ambas as drogas.

A evidência acima sugere que os retinóides podem ser um modificador útil da resposta biológica (quando combinados com quimioterapia e/ou VPA) com pouca ou nenhuma toxicidade adicional. Seu papel será, portanto, examinado neste ensaio, em associação com 5-Azacitidina e Ácido Valpróico.