PhII 5-азацитидин плюс вальпроевая кислота и, в конечном счете, атра при промежуточном II и высоком риске МДС

Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся неэффективным кроветворением (в результате усиления апоптоза клеток-предшественников), прогрессирующей периферической цитопенией с тенденцией к развитию острого лейкоза.

Термин «синдром» представляет собой широкий клинический спектр этой группы заболеваний, начиная от легкой и стабильной цитопении, с низким риском лейкемической конверсии и продолжительностью жизни в несколько лет, до истинной предлейкемии.

На Международном семинаре по анализу риска МДС недавно была разработана согласованная Международная прогностическая система оценки (IPSS) для первичного МДС, которая значительно улучшила прогностическую стратификацию пациентов с МДС. Следуя IPSS, теперь можно идентифицировать пациентов (т. Пациенты с высоким риском и промежуточным риском 2) с плохим прогнозом (т. е. ожидаемая продолжительность жизни < 1 года) из-за высокого риска развития лейкемии.

В настоящее время аллогенная трансплантация стволовых клеток представляет собой единственную излечивающую терапию для этой подгруппы пациентов с высоким риском. Однако этот терапевтический вариант часто исключается по ряду причин (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, отсутствие подходящего донора).

Среди испытанных до сих пор экспериментальных препаратов 5-азацитидин (5-аза) недавно показал многообещающие результаты. Более того, биологические экспериментальные данные предполагают, что ассоциация 5-аза с ингибиторами гистондеацетилазы, такими как вальпроевая кислота, и с дифференцирующими агентами, такими как ретиноевая кислота, может быть синергической.

Азацитидин (Aza C), аналог пиримидинового нуклеозида, был разработан как противоопухолевое средство. Помимо цитотоксического действия, он индуцирует дифференцировку злокачественных клеток in vitro. Аза С ингибирует ДНК-метилтрансферазу, фермент в клетках млекопитающих, ответственный за метилирование вновь синтезированной ДНК, что приводит к синтезу гипометилированной ДНК и изменениям транскрипции и экспрессии генов. Механизм, с помощью которого Aza C оказывает свое действие, скорее всего, является многофакторным. Аза С может вызывать значительную миелосупрессию, особенно при более высоких дозах. Аза С также может действовать как модификатор биологического ответа. Реакция гемопоэтических клеток-предшественников на цитокины нарушена у больных МДС. Это может быть частично связано с аномалиями пути передачи сигнала ниже по течению от рецепторов цитокинов. Данные in vitro свидетельствуют о том, что Аза-С может модулировать путь передачи цитокинового сигнала, делая клетки невосприимчивыми к действию цитокинов, частично восстанавливая нормальную гемопоэтическую регуляцию. Включение Aza-C в ДНК ингибирует ДНК-метилтрансферазу и вызывает гипометилирование ДНК. 5-Азацитидин и 5-Аза-2-дезоксицитидин (децитабин), 2 мощных ингибитора метилирования цитозина, показали сильную противолейкемическую активность при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Кроме того, оба индуцируют трехлинейные ответы при миелодиспластическом синдроме (МДС) в дозах, позволяющих проводить амбулаторное лечение, с умеренной миелотоксичностью и отсутствием значимой негематологической токсичности.

Азацитидин — единственный препарат, одобренный FDA для лечения МДС. Предполагается, что медиана выживаемости для пациентов с МДС и средним/высоким баллом IPSS, получавших лечение по обычным схемам лечения, составляет 11 месяцев. Медиана выживаемости пациентов, получавших азацитидин в исследовании CALGB 9221, составила 18 месяцев. Ответы наблюдались у 60% пациентов в группе Aza C (7% полный ответ, 16% частичный ответ, 37% улучшение) по сравнению с 5% (улучшение) получавших поддерживающую терапию (P <0,001). Среднее время до лейкемической трансформации или смерти составило 21 месяц для Aza C по сравнению с 13 месяцами для поддерживающей терапии (P = 0,007). Трансформация в острый миелогенный лейкоз произошла как первое событие у 15% пациентов в группе Aza C и у 38% получавших поддерживающую терапию (P = 0,001). Кроме того, Aza-C улучшил качество жизни по сравнению с поддерживающей терапией.

Противоположные действия гистоновых ацетилтрансфераз (HATs) и гистоновых деацетилаз (HDACs) позволяют точно регулировать экспрессию генов посредством ремоделирования хроматина. Аберрантная транскрипция из-за измененной экспрессии или мутации генов, кодирующих HAT, HDAC или их партнеров по связыванию, является ключевым событием в возникновении и прогрессировании рака. Ингибиторы HDAC могут реактивировать экспрессию генов и ингибировать рост и выживание опухолевых клеток. Замечательная специфичность этих соединений в отношении опухолей и их активность in vitro и in vivo подчеркивают потенциал ингибиторов HDAC в качестве новых захватывающих средств для лечения рака. Было показано, что ингибиторы гистондеацетилазы (HDAC) являются мощными индукторами остановки роста, дифференцировки и/или апоптотической гибели трансформированных клеток in vitro и in vivo. Один класс ингибиторов HDAC, гибридные полярные соединения (HPC) на основе гидроксамовой кислоты, индуцирует дифференцировку в микромолярных или более низких концентрациях. Исследования (рентгенокристаллографические) показали, что каталитический центр HDAC имеет трубчатую структуру с атомом цинка в основании и что такие ингибиторы HDAC, как субероиланилидгидроксамовая кислота (SAHA) и трихостатин А, вписываются в эту структуру с гидроксамовой фрагмент ингибитора, связывающийся с цинком. Ингибиторы HDAC вызывают накопление ацетилированных гистонов как в опухолевых, так и в нормальных тканях, и это накопление может быть использовано в качестве маркера биологической активности ингибиторов HDAC. HPC на основе гидроксамовой кислоты действуют избирательно, ингибируя рост опухолевых клеток на уровнях, которые практически не токсичны для нормальных клеток. Эти соединения также действуют избирательно на экспрессию генов, изменяя экспрессию только около 2% генов, экспрессируемых в культивируемых опухолевых клетках. В общем, фракции хроматина, обогащенные активно транскрибируемыми генами, также обогащены сильно ацетилированными коровыми гистонами, тогда как молчащие гены связаны с нуклеосомами с низким уровнем ацетилирования. Однако HDAC также могут ацетилировать белки, отличные от гистонов в нуклеосомах. Роль, которую эти другие мишени играют в индукции остановки клеточного роста, дифференцировки и/или апоптотической гибели клеток, не установлена. Наша рабочая гипотеза заключается в том, что ингибирование активности HDAC приводит к модуляции экспрессии определенного набора генов, контроль которых был нарушен эктопической экспрессией EVI1 или подобного онкогена, что, в свою очередь, приводит к остановке роста, дифференцировке и/или или апоптотическая гибель клеток. ГПК на основе гидроксамовой кислоты являются потенциально эффективными агентами для терапии рака и, возможно, химиопрофилактики рака.

Вальпроевая кислота Вальпроевая кислота (ВПК, 2-пропилпентановая кислота) является признанным препаратом для длительной терапии эпилепсии. В последние годы стало очевидным, что VPA также связана с противораковой активностью. VPA не только подавляет рост опухоли и метастазирование, но также индуцирует дифференцировку опухоли in vitro и in vivo. Для биологической активности VPA могут быть важны несколько способов действия: (1) VPA увеличивает связывание ДНК фактора транскрипции активирующего белка-1 (AP-1) и экспрессию генов, регулируемых внеклеточно регулируемой киназой (ERK). путь -АР-1; (2) VPA снижает активность протеинкиназы C (PKC); (3) VPA ингибирует киназу-3бета гликогенсинтазы (GSK-3beta), негативный регулятор сигнального пути Wnt; (4) VPA активирует рецепторы PPARgamma и dagger, активируемые пролифератором пероксисом (Rif. 25); (5) VPA блокирует HDAC (гистондеацетилазу), вызывая гиперацетилирование. Полученные данные проливают свет на важную роль VPA в лечении рака. VPA также может быть полезен в качестве низкотоксичного агента, назначаемого в течение длительного периода времени для профилактики химиотерапии и/или для контроля остаточного минимального заболевания. Авторы показывают, что хорошо переносимый противоэпилептический препарат вальпроевая кислота является мощным ингибитором HDAC. Вальпроевая кислота снимает HDAC-зависимую репрессию транскрипции и вызывает гиперацетилирование гистонов в культивируемых клетках и in vivo. Вальпроевая кислота ингибирует активность HDAC in vitro, скорее всего, путем связывания с каталитическим центром HDAC. Что наиболее важно, вальпроевая кислота индуцирует дифференцировку клеток карциномы, трансформированных гемопоэтических клеток-предшественников и лейкемических бластов у пациентов с острым миелоидным лейкозом. Более того, в экспериментах на животных значительно снижается рост опухоли и образование метастазов. Таким образом, вальпроевая кислота может служить эффективным лекарством для лечения рака. Эти результаты представляют собой «доказательство концепции» использования вальпроевой кислоты для терапии острого лейкоза и миелодиспластического синдрома.

АТРА

Было показано, что ретиноиды играют важную роль в лечении APL. Имеются также данные in vitro о том, что первичные бластные клетки из групп FAB, отличных от M3, могут демонстрировать фенотипические признаки созревания при воздействии ретиноидов с другими агентами или без них. Дополнительная актуальная информация о ПОД/МДС поступает из ряда источников:

(I) Добавление ретиноидов увеличивает чувствительность бластов ОМЛ к Ara C in vitro.

(II) Белок BCL 2 сверхэкспрессирован в части случаев ОМЛ. Есть некоторые свидетельства того, что это коррелирует с ответом на лечение и выживаемостью, и, поскольку химиотерапия приводит к апоптотической гибели клеток, это может представлять собой механизм химиорезистентности. Ретиноиды снижают экспрессию BCL 2 в бластах ОМЛ in vitro. Упомянутая выше повышенная чувствительность бластов ОМЛ к химиотерапии, опосредованная ретиноидами, обусловлена ​​укорочением периода полужизни BCL-2.

(III) В пилотном исследовании Tallman et al. 39 пациентов из группы высокого риска со средним возрастом 65 лет, большинство из которых (n=25) не ответили на химиотерапию, получали ATRA (150 мг/м2) и LD Ara C. Сорок два процента пациентов достигли CR (25%) или PR (17%), а еще у 17% заболевание стабилизировалось.

(IV) В недавнем исследовании, проведенном в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона, Хьюстон, 170 пациентов со средним возрастом 66 лет с ОМЛ или МДС с высоким риском были рандомизированы для получения ИАИ (флударабин, Ара С и идарубицин) отдельно или ИАИ в сочетании с G CSF или ATRA, или и то, и другое. Общая 6-месячная выживаемость составила 49%. При сравнении пациентов, получавших ATRA, и пациентов, не получавших ATRA, был более благоприятный исход у реципиентов ретиноидов с частотой полного ответа 56% против 42% соответственно (p = 0,06) и лучшей 6-месячной выживаемостью и выживаемостью без событий. (оба p = 0,02), но долгосрочная польза не была продемонстрирована. В этом исследовании воздействие ретиноидов было относительно коротким, а именно от -2 дня до +8 дня химиотерапии (Rif. 30).

(V) В недавнем исследовании, проведенном в Дюссельдорфе, 18 пациентов с МДС и ОМЛ, вторичным по отношению к МДС, получали только вальпроевую кислоту (VPA), а 5 пациентов получали комбинацию VPA и ATRA. Благоприятный ответ наблюдался у 44% пациентов, получавших только VPA, со средней продолжительностью ответа 4 (3-9) месяцев. Четверо из пяти пациентов, у которых впоследствии развился рецидив, лечились VPA + ATRA, двое из них снова ответили. Авторы предполагают, что предварительная обработка VPA может быть необходима для синергетического эффекта обоих препаратов.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что ретиноиды могут быть полезными модификаторами биологического ответа (в сочетании с химиотерапией и/или VPA) с незначительной дополнительной токсичностью или без нее. Поэтому их роль будет изучена в этом испытании в сочетании с 5-азацитидином и вальпроевой кислотой.