PhII 5-Azacytidine Plus valproinsav és végül Atra közepes II és magas kockázatú MDS-ben

A myelodisplasztikus szindrómák (MDS) a betegségek heterogén csoportja, amelyet a hematopoiesis hatástalansága (a prekurzor sejtek fokozott apoptózisa következtében), progresszív perifériás citopenia jellemez, és hajlamos az akut leukémiára.

A "szindróma" kifejezés ennek a betegségcsoportnak a széles klinikai spektrumát jelenti, az enyhe és stabil cytopeniától, a leukémiás átalakulás alacsony kockázatával és több éves várható élettartammal, egészen a valódi pre-leukémiáig.

A Nemzetközi MDS-kockázatelemző műhely nemrégiben kidolgozott egy konszenzuson alapuló, kockázatalapú nemzetközi prognosztikus pontszámrendszert (IPSS) az elsődleges MDS-hez, amely jelentősen javította az MDS-betegek prognosztikai rétegződését. Az IPSS nyomán ma már lehetséges a betegek azonosítása (pl. Magas kockázatú és közepes 2 kockázatú betegek), akiknek a prognózisa rossz (azaz a várható élettartam < 1 év) a leukémiás evolúció magas kockázata miatt.

Jelenleg az allogén őssejt-transzplantáció jelenti az egyetlen gyógyító terápiát a magas kockázatú betegek ezen alcsoportjában. Ez a terápiás lehetőség azonban gyakran több okból is kizárt (időskor, komorbiditás, megfelelő donor hiánya).

Az eddig tesztelt kísérleti kezelések közül az 5-Azacitidin (5-Aza) ígéretes eredményeket mutatott a közelmúltban. Ezenkívül a biológiai kísérleti adatok azt sugallják, hogy az 5-Aza asszociációja hiszton-dezacetiláz inhibitorokkal, például valproinsavval és differenciáló szerekkel, például retinsavval szinergikus lehet.

Az azacitidint (Aza C), egy pirimidin-nukleozid analógot daganatellenes szerként fejlesztettek ki. A citotoxikus hatások mellett in vitro rosszindulatú sejtek differenciálódását idézi elő. Az Aza C gátolja a DNS-metiltranszferázt, az emlőssejtekben az újonnan szintetizált DNS metilezéséért felelős enzimet, ami hipometilált DNS szintézisét, valamint a géntranszkripció és -expresszió változásait eredményezi. A mechanizmus, amellyel az Aza C kifejti hatásait, valószínűleg többtényezős. Az Aza C jelentős mieloszuppressziót okozhat, különösen nagyobb dózisok esetén. Az Aza C biológiai válaszmódosítóként is működhet. A hematopoietikus progenitorok citokinekre adott válasza károsodott MDS-ben szenvedő betegeknél. Ez részben a citokin receptoroktól lefelé irányuló jelátviteli útvonal rendellenességeinek tulajdonítható. Az in vitro adatok arra utalnak, hogy az Aza-C modulálhatja a citokin jelátviteli útvonalat, érzékenysé téve a sejteket, amelyek nem reagálnak a citokinek hatásaira, részben visszaállítva a normál vérképzőszervi szabályozást. Az Aza-C beépülése a DNS-be gátolja a DNS-metiltranszferázt, és a DNS hipometilációját idézi elő. Az 5-Azacitidin és az 5-Aza-2_-dezoxicitidin (decitabin), a citozin-metiláció két erős inhibitora, erős antileukémiás aktivitást mutattak akut myeloid leukémiában (AML). Ezen túlmenően mindkettő háromvonalas válaszokat indukál mielodiszpláziás szindrómákban (MDS) olyan dózisszinteken, amelyek lehetővé teszik az ambuláns kezelést, mérsékelt mielotoxicitás mellett és jelentős nem hematológiai toxicitás nélkül.

Az azacitidin az egyetlen gyógyszer, amelyet az FDA jóváhagyott az MDS kezelésére. Az MDS-ben szenvedő és közepes/magas IPSS-pontszámmal rendelkező betegek átlagos túlélése a hagyományos kezelési rendekkel 11 hónap. A CALGB 9221 vizsgálatban azacitidinnel kezelt betegek átlagos túlélése 18 hónap volt. Az Aza C karon a betegek 60%-ánál jelentkeztek válaszok (7% teljes válasz, 16% részleges válasz, 37% javult), szemben a szupportív kezelésben részesülő betegek 5%-ával (javult) (P <,001). A leukémiás átalakulásig vagy halálozásig eltelt medián idő 21 hónap volt az Aza C esetében, szemben a szupportív kezelés 13 hónapjával (P = 0,007). Az Aza C karon az akut myelogen leukaemiává való átalakulás az első eseményként az Aza C karon lévő betegek 15%-ánál és a szupportív kezelésben részesülő betegek 38%-ánál következett be (P = 0,001). Ezenkívül az Aza-C javította az életminőséget a támogató kezeléshez képest.

A hiszton-acetil-transzferázok (HAT) és a hiszton-dezacetilázok (HDAC) ellentétes hatásai lehetővé teszik a génexpresszió kitűnő szabályozását a kromatin átalakításával. A HAT-okat, HDAC-okat vagy kötőpartnereiket kódoló gének megváltozott expressziója vagy mutációja miatti aberráns transzkripció kulcsfontosságú esemény a rák kialakulásában és progressziójában. A HDAC inhibitorok újraaktiválhatják a génexpressziót, és gátolhatják a tumorsejtek növekedését és túlélését. Ezeknek a vegyületeknek a figyelemreméltó tumorspecifitása, valamint in vitro és in vivo hatásossága alátámasztja a HDAC-inhibitorokban rejlő, izgalmas új szerek potenciálját a rák kezelésében. A hiszton-deacetiláz (HDAC) inhibitorokról kimutatták, hogy a transzformált sejtek növekedési leállásának, differenciálódásának és/vagy apoptotikus sejthalálának hatékony indukálói in vitro és in vivo. A HDAC-inhibitorok egyik osztálya, a hidroxámsav-alapú hibrid poláris vegyületek (HPC-k) mikromoláris vagy alacsonyabb koncentrációban differenciálódást indukálnak. A vizsgálatok (röntgen-krisztallográfiai) kimutatták, hogy a HDAC katalitikus helye csöves szerkezetű, bázisán cinkatommal, és hogy ezek a HDAC-gátlók, mint például a szuberoil-anilid-hidroxámsav (SAHA) és a trichosztatin A, illeszkednek ebbe a szerkezetbe a hidroxámsavval együtt. az inhibitor cinkhez kötődő része. A HDAC-inhibitorok az acetilált hisztonok felhalmozódását okozzák mind a tumorban, mind a normál szövetekben, és ez a felhalmozódás felhasználható a HDAC-inhibitorok biológiai aktivitásának markereként. A hidroxámsav alapú HPC-k szelektíven gátolják a tumorsejtek növekedését olyan szinten, amely csekély vagy egyáltalán nem toxikus a normál sejtek számára. Ezek a vegyületek szelektíven hatnak a génexpresszióra is, és a tenyésztett tumorsejtekben expresszált gének csak körülbelül 2%-ának az expresszióját változtatják meg. Általánosságban elmondható, hogy az aktívan átírt génekben dúsított kromatinfrakciók erősen acetilált maghisztonokban is feldúsulnak, míg a néma gének alacsony acetilációs szinttel rendelkező nukleoszómákhoz kapcsolódnak. A HDAC-k azonban a hisztonokon kívül más fehérjéket is acetilezhetnek a nukleoszómákban. Nem határozták meg, hogy ezek a más célpontok milyen szerepet játszanak a sejtnövekedés leállásában, a differenciálódásban és/vagy az apoptotikus sejthalálban. Munkahipotézisünk az, hogy a HDAC aktivitás gátlása egy meghatározott génkészlet expressziójának modulálásához vezet, amely szabályozást az EVI1 vagy hasonló onkogén ektopiás expressziója megzavart, ami viszont növekedési leállást, differenciálódást és/ vagy apoptotikus sejthalál. A hidroxámsav alapú HPC-k potenciálisan hatékony szerek a rákterápiában és esetleg a rák kemoprevenciójában.

Valproinsav A valproinsav (VPA, 2-propilpentánsav) az epilepszia hosszú távú kezelésében bevált gyógyszer. Az elmúlt években nyilvánvalóvá vált, hogy a VPA a rákellenes aktivitással is összefüggésbe hozható. A VPA nemcsak elnyomja a tumor növekedését és metasztázisát, hanem in vitro és in vivo is indukálja a tumor differenciálódását. A VPA biológiai aktivitása szempontjából számos hatásmechanizmus lehet releváns: (1) A VPA fokozza az aktiváló protein-1 (AP-1) transzkripciós faktor DNS-kötődését és az extracellulárisan szabályozott kináz (ERK) által szabályozott gének expresszióját. -AP-1 útvonal; (2) a VPA csökkenti a protein kináz C (PKC) aktivitását; (3) A VPA gátolja a glikogén-szintáz kináz-3béta-t (GSK-3béta), amely a Wnt jelátviteli útvonal negatív szabályozója; (4) A VPA aktiválja a peroxiszóma proliferátor által aktivált PPARgamma és tőr receptorokat (Rif. 25); (5) A VPA blokkolja a HDAC-t (hiszton-deacetiláz), hiperacetilációt okozva. Az eredmények rávilágítanak a VPA fontos szerepére a rákterápiában. A VPA hasznos lehet alacsony toxicitású szerként is, amelyet hosszú ideig adnak a kemoterápia megelőzésére és/vagy a maradék minimális betegség leküzdésére. A szerzők kimutatták, hogy a jól tolerálható antiepileptikum, a valproinsav erős HDAC-gátló. A valproinsav enyhíti a HDAC-függő transzkripciós repressziót, és a hisztonok hiperacetilációját okozza tenyésztett sejtekben és in vivo. A valproinsav in vitro gátolja a HDAC aktivitást, valószínűleg a HDAC katalitikus központjához kötődik. A legfontosabb, hogy a valproinsav karcinómasejtek, transzformált hematopoietikus progenitor sejtek és leukémiás blasztok differenciálódását idézi elő akut mieloid leukémiás betegekben. Ezen túlmenően, a tumornövekedés és a metasztázisképződés jelentősen csökken az állatkísérletekben. Ezért a valproinsav hatékony gyógyszerként szolgálhat a rákterápiában. Ezek az eredmények a valproinsav akut leukémia és mielodiszpláziás szindróma kezelésére való alkalmazásának „gondolatának bizonyítékát” jelentik.

ATRA

Kimutatták, hogy a retinoidok jelentős szerepet játszanak az APL kezelésében. Arra is van in vitro bizonyíték, hogy az M3-tól eltérő FAB-csoportokból származó primer blasztsejtek fenotípusos érési bizonyítékokat mutathatnak, ha retinoidnak vannak kitéve más szerekkel vagy anélkül. Az AML/MDS-re vonatkozó további releváns információk számos forrásból származnak:

(I) A retinoid hozzáadása növeli az AML-blasztok Ara C-vel szembeni érzékenységét in vitro.

(II) A BCL 2 fehérje túlzottan expresszálódik az AML esetek egy részében. Van némi bizonyíték arra, hogy ez összefüggésben áll a kezelési válasszal és a túléléssel, és mivel a kemoterápia apoptotikus sejthalált eredményez, ez a kemorezisztencia mechanizmusát képezheti. A retinoidok lefelé szabályozzák a BCL 2 expressziós AML blasztokat in vitro. Az AML blasztok fent említett megnövekedett érzékenysége a kemoterápiával szemben, amelyet retinoid közvetít, a BCL 2 felezési idejének lerövidülése miatt.

(III) Tallman és munkatársai kísérleti vizsgálatában 39, 65 éves medián életkorú, magas kockázatú beteget, akiknek többsége (n=25) nem reagált a kemoterápiára, ATRA-val (150 mg/m2) és LD Ara C. A betegek 42%-a ért el CR-t (25%) vagy PR-t (17%), további 17%-uk pedig stabil betegségben szenvedett.

(IV) A houstoni M.D. Anderson Cancer Center egyik közelmúltbeli tanulmányában 170, átlagos életkoruk 66 éves AML-ben vagy magas kockázatú MDS-ben szenvedő beteget randomizáltak FAI-ra (fludarabin, Ara C és idarubicin) önmagában vagy FAI-val kombinálva. G CSF vagy ATRA vagy mindkettő. A teljes 6 hónapos túlélés 49% volt. Az ATRA-val kezelt és az ATRA-val nem kezelt betegek összehasonlítása során a retinoidokat kapó betegeknél kedvezőbb volt az eredmény: CR-arány 56% vs 42% (p=0,06), valamint jobb 6 hónapos túlélés és eseménymentes túlélés. (mindkettő p=0,02), de hosszú távú előny nem volt kimutatható. Ebben a vizsgálatban a retinoid expozíció viszonylag rövid volt, nevezetesen a kemoterápia -2. napjától a +8. napig (Rif. 30).

(V) Egy nemrégiben végzett düsseldorfi vizsgálatban 18 MDS-ben és MDS-ből eredő AML-ben szenvedő beteget kezeltek csak valproinsavval (VPA), és 5 beteg kapott VPA és ATRA kombinációt. Kedvező választ a csak VPA-val kezelt betegek 44%-ánál figyeltek meg, a válaszadás medián időtartama 4 (3-9) hónap volt. A később kiújult öt beteg közül négyet VPA + ATRA-val kezeltek, közülük kettő ismét reagált. A szerzők feltételezik, hogy a VPA-val történő előkezelés szükséges lehet mindkét gyógyszer szinergikus hatásához.

A fenti bizonyítékok arra utalnak, hogy a retinoidok hasznos biológiai válaszmódosítók lehetnek (kemoterápiával és/vagy VPA-val kombinálva), csekély vagy semmilyen további toxicitás nélkül. Szerepüket ezért ebben a vizsgálatban megvizsgálják az 5-azacitidinnel és a valproinsavval együtt.