共聚焦激光内镜和内镜粘膜切除术

介绍

巴雷特食管是胃食管反流病 (GERD) 患者的常见并发症。 通过慢性酸暴露，食管的鳞状上皮细胞变成具有杯状细胞的特化柱状上皮细胞 (SCE)。 这种组织学变化普遍存在于 1% 的正常人群中，并且存在于多达 4, 9% 的有反流症状的患者中 [1]。 尽管 Barrett 上皮本身不一定会引起其他症状，但必须准确诊断其存在，因为受影响的患者每年患 Barrett 相关癌症的风险增加 0.5%。 一个重要的预后因素是由 Barrett 粘膜内的发育异常程度构成的。 虽然大多数没有异型增生或低度异型增生的患者在临床上仍然不明显，但在那些有重度异型增生的患者中，每年患癌症的风险高达 10%。 如果在内窥镜检查中发现 Barrett 相关的肿瘤病变，则 Barrett 相关的癌症也存在于 Barrett 食管的另一个部位，高达 30% [2]。

因此，他们接受定期筛查，包括食管内窥镜检查和每 2 至 3 厘米 4 象限活检，或者如果是 HGIN，则进行局部消融治疗。 对照之间的时间段取决于在上消化道内窥镜检查中诊断出的异型增生的等级。 如果不存在异型增生，建议的随访期不超过 5 年。 如果出现低级别异型增生，应每年进行一次内窥镜检查。 高度异型增生患者应每 3 个月检查一次或为治疗干预做好准备 [3]。

在组织学上可归类为腺癌的 Barrett 相关肿瘤的早期检测具有重要的治疗意义。 粘膜下结构的癌性浸润与淋巴结转移的显着风险相关，因此应通过手术治疗。 然而，除了大量的短期和长期发病率外，食管切除术的死亡率在 3% 到 12% 之间。 因此，必须检测早期肿瘤病变，以提供更广泛的治疗选择。 患有高级别上皮内瘤变 (HGIN) 或粘膜癌的患者是治疗性内窥镜干预的完美候选者，例如内窥镜消融（例如射频）、内窥镜粘膜下剥离术 (ESD) 或内窥镜粘膜切除术 (EMR)。 后一种技术是首选，因为可以对切除的标本进行组织学评估，从而提供有关侵入深度以及切除边界是否没有肿瘤组织的明确信息。 由于新发生的肿瘤发生率很高，在组织学证实 Barrett 食管相关肿瘤后，应消融或切除 Barrett 粘膜的剩余区域 [3, 4]。

为了提高 Barrett 食管相关肿瘤高危患者监测的诊断率，许多新的内窥镜发明已被引入 Barrett 食管的管理中，以优化早期病变的检出率。 其中包括提高高分辨率和高清内窥镜等传统白光内窥镜图像质量的开发成果。 另一种方法称为色素内窥镜检查，使用亚甲蓝、靛蓝胭脂红或乙酸进行体内染色。 这些染料有助于增加组织对比度，从而提高与高分辨率内窥镜检查相当的检测率。 通过使用窄带成像 (NBI) 可以实现无染色剂的高对比度水平。 该技术通过使用波长限制在蓝色和绿色光谱中的小波段的光，还提高了毛细血管、静脉和其他细微组织结构的可见性。 在一项前瞻性随机交叉研究中，它显示出与高分辨率内窥镜检查加靛蓝胭脂红相同的结果 [4, 5]。

胃肠道内窥镜管理中引入的最新发展是所谓的共聚焦激光内窥镜 (CLE)。 共聚焦显微镜由 Marvin Minsky 在 20 世纪 50 年代后期开发。 其原理是对物体表面下方的焦点进行显微扫描。 与传统的光学显微镜相比，它使用特殊的过滤系统来避免图像与周围组织重叠。 详细地说，光源（通常是激光）通过显微镜物镜聚焦到物体上或物体内部的衍射极限点。 在样品的焦点处散射或激发荧光（例如通过荧光素染色实现）和发射的光将沿着它到达的路径通过光学器件部分返回。 放置在路径中的分束器将返回光反射到检测器。 光学器件会将来自样本焦点的光聚焦到检测器附近的共轭焦点（因此该技术被称为“共焦”）。 这里使用空间过滤器（“针孔”）来熄灭来自焦点以外区域的所有光。 来自焦点本身的光反射将被转发到连接到计算机系统的检测器，该计算机系统将光学信号数字化并创建体内组织学图像 [6]。

着眼于其临床影响，共聚焦显微镜是第一种允许对其表面下的组织结构进行体内评估的技术。 由于在微型化方面取得了许多突破（主要是在 1990 年代），这项技术可以应用于胃肠病学的腔内使用，并集成到其他标准的内窥镜中。 它允许对胃肠道内所有壁的上部 250 微米进行体内组织学可视化，此外还有白光内窥镜检查的正常功能（由工作站顶部的两个独立屏幕提供）[6]。

在第一种临床方法中使用 CLE，Kiesslich 等人。发现巴雷特食管检测以及巴雷特相关肿瘤变化预测的高灵敏度和特异率 - 对于这两个结果，将 CLE 衍生图片与传统组织学进行了比较 [7]。 在第一个前瞻性、随机、双盲、对照、交叉试验中，Dunbar 等人。证明了这些发现，因为 CLE 靶向活检对 Barrett 食管相关瘤形成的诊断率高于标准内窥镜检查和 4 象限随机活检 [8]。

学习目标

在我们的临床研究中，我们希望使用共聚焦激光显微内窥镜检查 (CLE) 准确定位 Barrett 食管相关瘤形成，以便随后进行内窥镜粘膜切除术 (EMR)。 据我们所知，到目前为止，这种组合仅记录在一个病例报告中，描述了通过使用 CLE 靶向 EMR [9] 成功切除高度发育不良的 Barrett 节段。

我们想证明 CLE 适合检测高级别上皮内瘤变的确切边界。 根据我们的经验，任何其他已建立的技术（如色素内窥镜检查或窄带成像）都无法可靠地提供这种可行性，这些技术通常需要重新治疗甚至手术。

为了保证粘膜 CLE 映射的准确记录，肿瘤病变的尺寸将根据颜色进行标记，同时使用白光内窥镜进行拍照，最后通过标本的组织学评估进行评估。 分析与肿瘤浸润有关的切除标本的边界，我们将能够计算 CLE 靶向 EMR 的整块切除率。

为了评估与真阴性结果有关的 CLE，我们将在检查的第二阶段或（如果病变太大而不能一次性切除）在第二次检查中切除所有剩余的受 Barrett 影响的粘膜区域。 CLE 将再次应用于所有病灶以寻找恶性肿瘤。 如果 CLE 检测到更多的瘤形成区域，将执行如上所述的 CLE 映射。 所有切除的组织部分都将进行组织学评估，以检查 CLE 的结果。

如果 CLE 在我们的调查中提供可靠的数据，这将是在巴雷特食管患者的介入前内窥镜管理中建立这项新技术的一大步。 这有助于提高整块切除率，减少重复切除的数量，从而提高患者的舒适度。

学习规划

无随机化或盲法的前瞻性临床试验

研究人群

患者转诊至我们科室进行巴雷特黏膜内镜黏膜切除术 (EMR)，并伴有高级别上皮内瘤变 (HGIN)，这些病变是在我们科室或其他医院的常规上消化道内窥镜检查或巴雷特监测内窥镜检查中发现的。

排除标准：

• 对其中一种药物成分过敏的患者（包括用于清醒镇静的药物，如异丙酚或咪达唑仑以及荧光素，用于 CLE 的荧光染料）
• 存在 EMR 禁忌症的患者（血小板计数低、治疗性抗凝、凝血障碍）
• 拒绝参加研究

方法

我们的调查将在维也纳医科大学第三医学系胃肠病学和肝病学临床部门进行。 患者招募将于 2010 年 7 月 1 日开始。 这项研究将持续两年。 根据我们部门目前为 Barrett 上皮内瘤变进行的 EMR 数量，在此期间包括的患者数量将为 40 人。

符合所列纳入标准的所有患者将收到本研究的患者信息表以及他们即将接受的相应内窥镜检查的通常知情同意书。 患者信息将至少 24 小时完成。 在干预之前，就像我们单位的做法一样。 如果患者同意参加研究，他将准备使用我们的共聚焦激光内窥镜（配备 ISC-1000 共聚焦内窥镜处理器的 Pentax EC3870K - Pentax，日本东京和 Optiscan Pty Ltd，Notting Hill，Victoria，Australia）进行内窥镜检查在我们部门的内窥镜检查过程中，常规使用静脉注射异丙酚和/或咪达唑仑进行清醒镇静。 此外，将静脉注射 5-10 毫升 10% 的荧光素钠溶液，以增强内窥镜检查期间的组织荧光。

所有药物都将由医学专家（如项目主任）、助理医生（如项目助理）或注册护士管理，正如我们机构的常规做法。

伦理意义

共聚焦激光显微内窥镜检查是一种安全的新技术，已在临床试验中得到研究 [7, 8]。 它的安全性通过使用低强度激光得到保证，低强度激光最坏情况下会导致含有荧光素的细胞局部漂白，这是无害的、可逆的，甚至在实验条件下用作诊断标志 [6]。

内窥镜粘膜切除术是一种行之有效的微创、非手术治疗粘膜内瘤变的技术。 它已在许多临床试验中进行了研究，并且在我们的单位常规进行，用于治疗食道、胃、十二指肠和结肠直肠的病变。 尽管可能会出现长时间出血或穿孔等严重并发症，但与食管肿瘤疾病的手术治疗相比，该手术的风险/收益状况非常好 [10]。

本研究方案已提交给维也纳医科大学伦理委员会 (EK-Nr. 697/2009)，并于2009年9月8日会议审议通过。 已经以书面形式向我们机构投了赞成票。